王娜 賈興芳 儲(chǔ)琳琳 郝佳慧 劉成霞

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，濱州 256600

結(jié)直腸癌（colorectal carcinoma，CRC）為高發(fā)病率的惡性腫瘤，其發(fā)病率在全球居于惡性腫瘤第3 位，病死率高居第2 位，是全球發(fā)病和死亡首位的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。我國(guó)CRC 發(fā)病率逐年上升，而在上海等沿海地區(qū)已名列消化道腫瘤第1 位，年發(fā)病率達(dá)56/10 萬(wàn)，并有逐年上升及年輕化的趨勢(shì)。盡管目前有手術(shù)、化療靶向及免疫治療等多種方法，但仍具有極高的病死率，究其原因，歸結(jié)于CRC 在分子水平上的高度異質(zhì)性。CRC 的組織學(xué)起源一般認(rèn)為有2 種——“腺瘤-癌變”途徑［1］和“denove 癌”途徑。最近，越來(lái)越多的證據(jù)表明，大腸癌的發(fā)生還有第3 種途徑，即所謂的“鋸齒狀通路”途徑［2-3］。該途徑是一種新型的CRC 的發(fā)生途徑，通過(guò)該途徑發(fā)生的CRC 被稱(chēng)為結(jié)直腸鋸齒狀腺癌（SAC）。SAC 作為CRC 的一種特殊臨床類(lèi)型，因其癌變途徑的特殊性，檢測(cè)以及較差的治療反應(yīng)和預(yù)后逐漸引起眾多研究者的興趣［4-5］。過(guò)去認(rèn)為鋸齒狀病變是良性病變，然而，越來(lái)越多的研究證據(jù)表明某些鋸齒狀病變具有很高的癌變潛能［6-7］。鋸齒狀通路途徑以BRAF突變、（microsatellite instability，MSI））和CpG 島的甲基化（CpG island methylator phenotype，CIMP）為特征［8］。但由于特殊的形態(tài)和內(nèi)鏡特征及特殊的發(fā)生部位，在結(jié)腸鏡檢查時(shí)很容易漏診，甚至病理評(píng)估時(shí)也極易被忽視，臨床確診時(shí)往往已處于進(jìn)展期，患者預(yù)后差，生存率低。本文針對(duì)結(jié)直腸SAC流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、臨床特征、病理學(xué)特征、分子特征等方面作一綜述。

流行病學(xué)特征

據(jù)外文報(bào)道，2004年SAC發(fā)病率約為7.5%［9］，然而在近期的報(bào)道中發(fā)現(xiàn)15%～30%的CRC 通過(guò)鋸齒狀通路途徑發(fā)生［7，10-11］。我國(guó)廣東佛山地區(qū)，SAC 的發(fā)病率約為8.56%，且確診患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)［12］。在性別方面，西方及日本相關(guān)研究報(bào)道，SAC 男女比例約為1∶2，無(wú)明顯差異［13-14］。在我國(guó)廣東地區(qū)的研究顯示男女比例為1.10∶1.00，男性多于女性，而浙江地區(qū)發(fā)病率在性別上無(wú)明顯差異［12，15］。這提示不同地域的SAC 患者男女比例有所差異。SAC 好發(fā)于盲腸和直腸；文獻(xiàn)報(bào)道SAC 中54.1%的病變位于右半結(jié)腸，30.6%的病變發(fā)生于左半結(jié)腸，15.3%位于直腸［16］。在發(fā)病年齡上，SAC與傳統(tǒng)腺癌并無(wú)明顯區(qū)別。

危險(xiǎn)因素

有研究顯示，結(jié)直腸鋸齒狀病變與SAC 有密切關(guān)系。越來(lái)越多的研究證據(jù)表明，增生性息肉（hyperplastic polyp，HP）為良性病變，無(wú)蒂鋸齒狀病變（sessile serrated lesions，SSLs）和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）具有惡變潛能［7，17］。

1、可控因素

主要包括各種生活方式。有人對(duì)關(guān)于結(jié)直腸鋸齒狀病變的7 種生活習(xí)慣及方式的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)研究及meta 分析，研究表明，吸煙、飲酒、高體質(zhì)量指數(shù)、肉類(lèi)及高脂肪的攝入是結(jié)直腸鋸齒狀病變癌變的危險(xiǎn)因素。近期大量文獻(xiàn)研究表明西方SAC 的發(fā)病率遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)，考慮是西方的飲食習(xí)慣導(dǎo)致此疾病的高發(fā)生率。相比之下，非甾體類(lèi)抗炎藥或阿司匹林的使用，以及大量攝入鈣、葉酸、纖維素可以顯著降低結(jié)直腸鋸齒狀病變的風(fēng)險(xiǎn)［18］。

2、不可控因素

結(jié)直腸SAC與其他CRC一樣，年齡、家族史是直接危險(xiǎn)要素［19-20］。除年齡之外，Lieberman 等［21］及Lash 等［22］研究報(bào)道認(rèn)為，女性是鋸齒狀病變惡變的危險(xiǎn)因素，我國(guó)佛山地區(qū)也有研究證實(shí)了這一點(diǎn)，但男女性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與樣本量較小有關(guān)，下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量加以研究。關(guān)于女性激素是否參與SAC 的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及其作用機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

分子分型

隨著研究的不斷深入，人們對(duì)CRC 癌前病變的認(rèn)識(shí)越來(lái)越豐富，尤其是隨著包括MSI、RAS（KRAS、NRAS）以及BRAF突變?cè)趦?nèi)的分子檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)，使大腸癌的精準(zhǔn)治療成為可能［23］。SAC 最早由Jass和Smith［24］在1992年提出，2001 年M?kinen 等［25］首次對(duì)SAC 做出系統(tǒng)性闡述，2010 年世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)正式把SAC列為CRC中的一個(gè)單獨(dú)亞型［26］。2015 年提出了共識(shí)分子亞型（CMS），以便統(tǒng)一多種CRC 分型［27-30］。CMS 分型包括具有免疫原性、MSI 和高度突變的CMS1 腫瘤（MSI 免疫型），顯示W(wǎng)nt 和Myc 信號(hào)激活的CMS2 腫瘤（經(jīng)典型），具有代謝失調(diào)的CMS3 腫瘤（代謝型）和具有間質(zhì)浸潤(rùn)、TGF-β 激活、血管生成的CMS4 腫瘤（間質(zhì)型）。按照CMS 分類(lèi)，2019 年Nakanishi 等［31］根據(jù)分子標(biāo)志物和基因表達(dá)譜將SAC 分為“經(jīng)典”鋸齒狀腺癌（CMS1）和“間質(zhì)”鋸齒狀腺癌（CMS4），CMS1 表現(xiàn)為高頻的BRAF 突變、高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）、CIMP 和強(qiáng)免疫原性。CMS4 主要表現(xiàn)為上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化、低微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-L）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、免疫逃逸等。CMS4表現(xiàn)出更差的治療反應(yīng)和預(yù)后。

病理學(xué)及組織學(xué)特點(diǎn)

M?kinen 等［25］首先提出結(jié)直腸SAC 的組織病理學(xué)特點(diǎn)包括隱窩上皮呈鋸齒狀、細(xì)胞質(zhì)呈嗜中性或嗜酸性、胞質(zhì)豐富、細(xì)胞核空泡狀、核仁明顯、細(xì)胞質(zhì)呈嗜中性或嗜酸性、產(chǎn)生黏蛋白、黏蛋白區(qū)細(xì)胞呈球形或乳突桿狀。隨著越來(lái)越多的學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)一些癌組織的病變具有SAC 的特點(diǎn)，但又不完全符合SAC，當(dāng)癌至少符合上面列出的前7個(gè)特征中的6 個(gè)，或者當(dāng)癌毗鄰鋸齒狀腺瘤時(shí)，應(yīng)考慮符合SAC 的診斷。然而在不斷地認(rèn)識(shí)和探索中，診斷的標(biāo)準(zhǔn)被不斷修改。2010年消化系統(tǒng)腫瘤世界衛(wèi)生組織分類(lèi)提出SAC的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與無(wú)蒂鋸齒狀息肉類(lèi)似，腺腔具有鋸齒狀結(jié)構(gòu)，可伴有黏液、篩狀、花邊狀、梁狀區(qū)域，細(xì)胞核漿比例低。據(jù)統(tǒng)計(jì)只有大約1/3 的SAC 保留了鋸齒狀的形態(tài)，而其余2/3 的SAC 一旦進(jìn)展到晚期，就失去了典型鋸齒狀的組織學(xué)特征［7，13，16，25］。這些問(wèn)題使得在形態(tài)學(xué)上（即內(nèi)鏡下和組織學(xué)上）很難區(qū)分特定的CRC 是通過(guò)傳統(tǒng)途徑還是鋸齒狀途徑發(fā)展的。因此，SAC作為CRC的新亞型，其診斷標(biāo)準(zhǔn)還應(yīng)在今后研究工作中進(jìn)一步完善。

分子特征

鋸齒狀通路途徑作為CRC 的重要癌變途徑之一，其分子途徑主要包括：有絲分裂原激活蛋白激酶（MAPK）途徑、CIMP、Wnt 信號(hào)通路改變、MSI 等。各個(gè)通路之間存在著復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，但也顯現(xiàn)出各自的不同。

1、MAPK途徑

MAPK-ERK 通路是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和凋亡的多種細(xì)胞外信號(hào)的重要通路［32］。BRAF 和KRAS 是MAPK-ERK通路的參與者，鋸齒狀病變中最早的基因改變是BRAF 和KRAS 突變，常發(fā)生在異常的隱窩病灶中［33］。BRAF 基因的突變是鋸齒狀腺瘤通路初始階段最顯著的特征，它可激活MAPK 級(jí)聯(lián)，該突變可引起細(xì)胞異常增殖。BRAK 基因調(diào)控正常細(xì)胞增殖及衰老，如果抑癌基因被沉默，BRAF 誘導(dǎo)細(xì)胞衰老的機(jī)制會(huì)失控。BRAF 基因在大多數(shù)SSLs 中發(fā)生突變，但在常規(guī)腺瘤中很少發(fā)生，這支持了鋸齒狀通路途徑是CRC 的一種起源途徑的觀點(diǎn)［34］。據(jù)報(bào)道，KRAS 突變?cè)?%～37%的HP、約80%的TSA 和10%的SSLs 中均有出現(xiàn)［35-36］。有研究表示SAC 及其鋸齒狀病變中觀察到的BRAF 和KRAS 突變的累積頻率為79%～82%［37］，這強(qiáng)調(diào)了MAPK 通路激活在SAC 通路中的重要性，并表明這些突變是SAC通路的驅(qū)動(dòng)突變。

2、CIMP

CIMP 的概念是由Toyota 和Issa［38］首次提出的，CIMP 被許多學(xué)者認(rèn)為是鋸齒狀CRC 的表觀遺傳學(xué)特征，是鋸齒狀通路中的特征性改變［13，39］。Yang 等［40］檢測(cè)到CIMP，按頻率的增加順序，分別為47%的微小泡型HP（microvescicular type HP，MVHP）、75%的SSLs 和80%的TSA。在另一項(xiàng)研究中，Weisenberger等［41］檢測(cè)到CIMP在7%的MVHP和48%的進(jìn)展性結(jié)直腸鋸齒狀息肉（advanced colorectal serrated adenoma，ACSA）中出現(xiàn)。我們可以看到在MVHP、SSLs 和無(wú)蒂鋸齒狀病變伴異型增生（SSL with dysplasia，SSLD）中，CIMP 高表達(dá)的出現(xiàn)是遞增關(guān)系，因此我們推測(cè)在鋸齒狀病變的進(jìn)展中以及在鋸齒狀通路中CIMP都起著重要作用。

3、Wnt信號(hào)通路

Wnt 通路的異常參與了多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。研究證明，約85%的散發(fā)性CRC中可以發(fā)現(xiàn)Wnt通路異常，且病變常位于遠(yuǎn)端結(jié)腸［42］。有資料顯示W(wǎng)nt通路的異常激活主要是因APC 基因突變所致，約占70%，少數(shù)是由β-catenin基因突變引起的，另有極少部分是由于APC 啟動(dòng)子甲基化所致［43］。但是，APC 基因突變極少出現(xiàn)在鋸齒狀病變中，有文獻(xiàn)報(bào)道僅有約15%的SSLs 中出現(xiàn)APC 基因突變［44］。我們推測(cè)APC 基因突變并不是鋸齒狀途徑中Wnt通路異常激活的主要原因。反而，大量研究證明鋸齒狀病變（除HP）中出現(xiàn)β-catenin 異常積累，β-catenin 在SSLs（0～60%）和SSLD（43%～100%）中出現(xiàn)異常積累［45-47］。這些研究表明Wnt 通路可能參與進(jìn)展期鋸齒狀病變，但是Wnt 信號(hào)通路參與鋸齒狀通路途徑的作用機(jī)制尚不完全明確，有待于進(jìn)一步研究以完善鋸齒狀病變的Wnt通路異常激活機(jī)制。

4、MSI

微衛(wèi)星（microsatellite）是指基因組中一類(lèi)短的重復(fù)單元（一般為1～6個(gè)核苷酸）組成的DNA串聯(lián)重復(fù)序列。MSI是指與正常的組織相比，腫瘤中某個(gè)微衛(wèi)星由于重復(fù)序列的插入或缺失而造成的長(zhǎng)度改變，常由腫瘤組織中DNA 錯(cuò)配修復(fù)基因活性喪失導(dǎo)致出現(xiàn)新的微衛(wèi)星等位基因而引起的現(xiàn)象。MSI不僅是Lynch 綜合征的特征性表現(xiàn)［48］，還可在3%～15%的散發(fā)性CRC 中見(jiàn)到［49］。我們現(xiàn)在通常采用免疫組化方法檢測(cè)4 個(gè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的表達(dá)，任何一個(gè)蛋白表達(dá)缺失為錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷，所有4 個(gè)蛋白表達(dá)均陽(yáng)性為錯(cuò)配修復(fù)功能完整。根據(jù)微衛(wèi)星的數(shù)量，可以將腫瘤分為MSI-H、MSI-L、MSS［50］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)許多散發(fā)性MSI-H CRC 中CIMP 含量很高［51］，而近端SSLs 中經(jīng)常檢出CIMP 陽(yáng)性，同時(shí)MSI-H CRC 的邊緣處可以觀察到SSLs的組織學(xué)特點(diǎn)［52］，這支持SSLs是散發(fā)性MSI-H CRC 的癌前病變這一理論。雖然相當(dāng)大比例的SAC表現(xiàn)為MSS，但MSI仍被認(rèn)為是鋸齒狀通路中的重要特征之一。MSI通常是獨(dú)立于BRAF、KRAS 和CIMP 狀態(tài)的良好預(yù)后的分子標(biāo)志物［53］。CMS1 型SAC 的特點(diǎn)為MSI-H，CMS4 型以MSI-L 或MSS 為特征，CMS1 型較CMS4 型預(yù)后好，生存期長(zhǎng)，考慮與高免疫原性有關(guān)，免疫治療有效［31］。

SAC與腸道微生物的聯(lián)系

近年來(lái)，在CRC中，腸道微生物作為一種非遺傳因素受到越來(lái)越多的關(guān)注。最近的文獻(xiàn)提供了證據(jù)，微生物可以促進(jìn)CRC 的發(fā)生［54］。國(guó)內(nèi)有研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)16S rRNA 熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，近端HP 和SSLs 中侵襲性具核梭桿菌豐度高于同位置的傳統(tǒng)腺瘤，考慮因?yàn)镾SLs 隱窩結(jié)構(gòu)中富含黏液細(xì)胞，可產(chǎn)生一定的黏液，從而有利于細(xì)菌的生存，研究推測(cè)侵襲性具核梭桿菌或許通過(guò)鋸齒狀途徑參與CRC 的癌變過(guò)程［55］。此外，國(guó)外有研究將CRC 微生物群與CMS 類(lèi)型聯(lián)系起來(lái)，并鑒定出一些以MSI 和免疫激活為特征的CMS1 特異性細(xì)菌［56］?？紤]到CMS1 和鋸齒狀瘤變之間的聯(lián)系，推測(cè)這些微生物可能參與了CRC 的鋸齒狀途徑。研究結(jié)果顯示，CMS1中梭桿菌門(mén)和擬桿菌門(mén)的相對(duì)豐度增加，厚壁菌門(mén)和變形菌門(mén)的相對(duì)豐度降低［57］?？傊?，除了組織學(xué)和分子特征外，腸道微生物群也是需要重點(diǎn)研究的環(huán)境因素，需要進(jìn)一步確定具體腸道菌群種類(lèi)及在鋸齒狀途徑中的確切作用機(jī)制，來(lái)提高SAC的預(yù)防、生物學(xué)診斷和治療效果。

SAC 具有獨(dú)特的生物學(xué)特征，顯然需要進(jìn)一步研究SAC 的分子特征及鋸齒狀途徑的分子機(jī)制，以便降低疾病的漏診、誤診率，改善目前的治療方式，指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化的精準(zhǔn)治療方案，提高患者的生存率。