胡那蘇圖，劉國旺

內(nèi)蒙古師范大學(xué)民族學(xué)人類學(xué)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010022

1 問題的提出

2009年中國新醫(yī)改政策出臺，2016年中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》以及2018年國家衛(wèi)生健康委員會頒布《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020)考核指標(biāo)》，標(biāo)志著中國醫(yī)療體系一改以往身體醫(yī)治為本的生物醫(yī)學(xué)模式，向注重患者心理和就醫(yī)體驗等生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，醫(yī)務(wù)社會工作(下述醫(yī)務(wù)社工)重新成為醫(yī)療體系必不可缺的一部分。狹義的醫(yī)務(wù)社工是指在醫(yī)院、衛(wèi)生所等醫(yī)療場域中開展的專業(yè)社會工作服務(wù)。但是，現(xiàn)在學(xué)者們的研究中醫(yī)務(wù)社工的范圍在逐漸擴大，形塑了廣義的概念。如，當(dāng)前醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)背景下，醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)不僅包含醫(yī)院(醫(yī)療場域)開展的服務(wù)，也包含社區(qū)等醫(yī)院外部開展的有關(guān)疾病篩查、醫(yī)療知識宣傳、醫(yī)務(wù)志愿服務(wù)等內(nèi)容[1]。除此服務(wù)內(nèi)容，按場域可劃分為公立醫(yī)院、城鄉(xiāng)醫(yī)院以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺中的醫(yī)務(wù)社工[2]。本文主要研究狹義的醫(yī)務(wù)社工內(nèi)容。從國內(nèi)外現(xiàn)狀來看，醫(yī)務(wù)社工建設(shè)不僅有助于提升醫(yī)院服務(wù)能力、解決醫(yī)患矛盾，且對就診患者來說，以人為本的服務(wù)理念下，社會工作者基于“人在情境中”“優(yōu)勢視角”等專業(yè)視角分析患者遇到的問題，提供就診引導(dǎo)、政策解讀、情緒安撫、資源鏈接等多元化專業(yè)性服務(wù)。但是，不同的醫(yī)務(wù)社工模式的服務(wù)主體、策略、邏輯都將相異，其發(fā)揮的功能也不盡相同，需要區(qū)別分析。

當(dāng)前，國內(nèi)醫(yī)務(wù)社工按照建設(shè)路徑不同可劃分為：醫(yī)院內(nèi)部配置醫(yī)務(wù)社工部門、政府購買醫(yī)務(wù)社工崗位或項目、基金會扶持并開展醫(yī)務(wù)社工項目、醫(yī)院購買社會工作崗位或項目等幾種類型。有學(xué)者在系統(tǒng)梳理我國醫(yī)務(wù)社工發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，總結(jié)出“政府購買、社會運作”“政策推動、醫(yī)院運作”和“需求導(dǎo)向、多元整合”三種類型，并結(jié)合廣東省、上海、北京和江蘇等地的現(xiàn)狀指出了不同模式具有的優(yōu)勢和經(jīng)驗[3]。也有學(xué)者總結(jié)分析了北京市、江蘇省等醫(yī)務(wù)社工發(fā)展前沿地區(qū)的醫(yī)務(wù)社工發(fā)展現(xiàn)狀、特點與困境[4]，同時還零星出現(xiàn)了如何認識和發(fā)展民族地區(qū)醫(yī)務(wù)社工研究[5]。與此同時，王杰等人在研究中將我國醫(yī)務(wù)社工劃分為內(nèi)部嵌入和外部合作兩種類型，并進一步反思了兩種類型在實務(wù)工作、與醫(yī)院的關(guān)系、運作方式等層面的問題，有助于深入理解不同模式所存在的問題[6]。

由此可知，當(dāng)前對于不同醫(yī)務(wù)社工模式研究在逐漸增多，也有學(xué)者開始反思不同模式具有的特征、困境及發(fā)展路徑，促進了人們對中國醫(yī)務(wù)社工發(fā)展歷程以及幾種模式的初步認識。但是，現(xiàn)有多數(shù)研究還停留于概念界定、特征描述和經(jīng)驗總結(jié)等初步階段，而缺乏對某一類型展開深入剖析，更加缺乏醫(yī)務(wù)社工建設(shè)路徑的過程分析。基于此，本文選取“內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社會工作”這一醫(yī)院配置建設(shè)的醫(yī)務(wù)社工模式，通過揭示其合法性、自主性和專業(yè)性建設(shè)路徑，回答內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工為何出現(xiàn)、如何生存、怎樣運作等問題，并討論其合法性、自主性和專業(yè)性如何相互作用問題。

本文采取個案分析方法，以內(nèi)蒙古自治區(qū)D醫(yī)院為個案，結(jié)合深入訪談法和參與觀察法，一方面對社工站的領(lǐng)導(dǎo)和社工進行深入訪談，另一方面借助指導(dǎo)實習(xí)生和參與相關(guān)會議的契機，參與觀察社工站的工作內(nèi)容、社工站與醫(yī)院的互動情況，繼而深入分析其合法性、自主性和專業(yè)性問題。

2 分析框架

內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工是指醫(yī)院內(nèi)部配置建設(shè)醫(yī)務(wù)社工部的模式，具有如下特征：醫(yī)院推動成立醫(yī)務(wù)社工部，社工部屬于醫(yī)院獨立科室，醫(yī)院制定社工部人事、財務(wù)等制度并使其科層制運作；醫(yī)務(wù)社工部員工作為醫(yī)院的正式員工，具有事業(yè)編制或簽訂勞務(wù)合同，按照國家事業(yè)編制和醫(yī)院規(guī)定獲得工資報酬，享受應(yīng)有的福利待遇，員工較為穩(wěn)定，社工部領(lǐng)導(dǎo)具有行政級別；社工部維護醫(yī)院的利益，服務(wù)醫(yī)院，主要為醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生、護士以及就醫(yī)的患者提供專業(yè)服務(wù)。

從概念審視，雖然醫(yī)務(wù)社工是醫(yī)院獨立科室，但是醫(yī)院與醫(yī)務(wù)社工部的理念和追求目標(biāo)有所差異。醫(yī)院兼具公共服務(wù)和追求利益的雙重驅(qū)動和追求，而醫(yī)務(wù)社工是單純的服務(wù)型、非盈利性組織[7]。并且醫(yī)務(wù)社工部還具有社會組織的組織性、非營利性、自主性、志愿性等社會性特征。為此，因醫(yī)院與社工部追求目標(biāo)的差異所致，無論是在運營意愿還是在運營能力層面，醫(yī)院自主建設(shè)社工部都是具有挑戰(zhàn)和困難的事情。即便如此，內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工模式從上海、北京等地迅速普及到全國各地，成為重要的醫(yī)務(wù)社工模式，并具有普及發(fā)展之勢。

從現(xiàn)有文獻可見，學(xué)者不乏對這一模式進行分析或在比較不同模式研究中做出了概念界定和經(jīng)驗總結(jié)，也有學(xué)者敏銳地察覺出醫(yī)務(wù)社工在確定邊界和形成合作中的左右為難現(xiàn)狀[8]及其在合法性機制和效益機制中的異化問題[9]。但是，除此僅有的幾篇反思性文章，其他都主要以描述為主缺乏深入剖析，還未明確回答內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工的合法性、自主性等問題。

由此，本文沿著制度學(xué)派的研究脈絡(luò)，首先分析組織合法性。合法性是制度學(xué)派強調(diào)的重要概念之一，是指“那些誘使或迫使組織采納具有合法性的組織結(jié)構(gòu)和行為的觀念力量”，“合法性機制不僅約束組織的行為，而且可以幫助組織提高社會地位，得到社會承認，從而促進組織間的資源交往”[10]。因此，分析組織合法性才能理解其為何出現(xiàn)、如何生存等問題。不僅如此，合法性不僅僅是指法律制度的作用，也包括文化制度、觀念制度和社會期待等制度環(huán)境對組織行為的影響[10]。因此，需要從多元視角分析組織合法性。本文將結(jié)合宏觀的社會期待、中觀的組織間模仿和微觀的組織行為三個視角展開分析。

其次，分析組織自主性。自主性是社會組織特性之一，分析組織自主性能夠明確組織的獨立性、自我管理和自我決定能力等問題。由于自主性意涵較為豐富且容易混淆，結(jié)合我國社會環(huán)境出發(fā)，本文認同王詩宗等人的研究思路，區(qū)別分析獨立性和自主性概念。將自主性定義為“組織可以按照自己的目標(biāo)來行事(具有自我管理能力為基礎(chǔ))其目標(biāo)設(shè)定及自身運作過程中的決策方式都是自行確定的”[11]。這一概念也趨向于黃曉春等人所分類的第二種行動策略與技術(shù)層次的自主性問題，而區(qū)別于第一種政治結(jié)構(gòu)意義上的自主性問題[12]。通過分析醫(yī)務(wù)社工部服務(wù)提供能力和活動范圍及其多大程度具有自我決定和自我管理能力等問題，明確其自主性程度。

最后，分析組織專業(yè)性。社會工作是注重實務(wù)和倫理的專業(yè)，隨著中國社會工作專業(yè)、職業(yè)教育和實務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展，其專業(yè)性逐年在提升。但是，整體來看不同地域和不同專業(yè)領(lǐng)域社會工作專業(yè)性千差萬別，常常出現(xiàn)無法達到預(yù)期目標(biāo)和諸如合法性危機、自主性缺失等挑戰(zhàn)。醫(yī)務(wù)社工作為社會工作的分支領(lǐng)域，不僅注重專業(yè)能力，更應(yīng)該注重倫理問題，因此需要進一步討論專業(yè)性問題。由于專業(yè)性問題又與組織合法性、自主性有關(guān)，且相互具有反作用，所以在合法性、自主性和專業(yè)性三種分析框架中能夠深入全面理解醫(yī)務(wù)社會工作模式。

3 內(nèi)蒙古D醫(yī)院的個案展示

內(nèi)蒙古自治區(qū)D醫(yī)院成立于1947年，是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、急救為一體的全區(qū)最大的三級甲等綜合性醫(yī)院，也是自治區(qū)醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)院。醫(yī)院總建筑面積313 500.17平方米，包括門診樓、ABC三座住院樓、科教樓、心臟中心、腫瘤中心、制氧中心、供熱中心、附屬衛(wèi)校等。醫(yī)院職工4 255人，臨床醫(yī)技科室62個，開放床位3 000張。

D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部成立于2017年7月，現(xiàn)有工作人員15名，其中碩士研究生學(xué)歷7人，中級以上職稱4人，4名社會工作專業(yè)科班出身，3人考取了社會工作者證書。開展工作主要包括小組工作、社區(qū)工作、EAP項目、資源鏈接、義工服務(wù)等。一方面，D醫(yī)院社工部成立于2017年具有4年的發(fā)展歷史，能夠從發(fā)展歷程的動態(tài)過程中總結(jié)和反思其特點；另一方面，D醫(yī)院社工部是內(nèi)蒙古自治區(qū)成立最早、規(guī)模最大、內(nèi)容最多的典型案例，對區(qū)內(nèi)外醫(yī)務(wù)社會工作的推進具有較大影響，因此具有個案透視總體的研究意義。

3.1 合法性建構(gòu)：政策推動、模仿學(xué)習(xí)與內(nèi)外兼顧

宏觀層面，現(xiàn)今人們?nèi)メt(yī)院看病不僅注重醫(yī)生的資質(zhì)，同時也會重視就醫(yī)體驗和醫(yī)院的服務(wù)。尤其當(dāng)今醫(yī)院電子化和醫(yī)保政策多樣化，看病前后會產(chǎn)生諸多配套服務(wù)需求。與此同時，當(dāng)今的醫(yī)患矛盾問題的凸顯也表示，整個社會的期待和需求促進了醫(yī)務(wù)社工的合法性建構(gòu)。另一方面，與社會期待相對應(yīng)，自上而下政策層面，出臺新醫(yī)改政策，印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等都在表明政府層面推動醫(yī)務(wù)社工，具有政策合法性。尤其，在三甲醫(yī)院的評估中強調(diào)醫(yī)務(wù)社工建設(shè)，同時有一定的分數(shù)占比，這也成為國內(nèi)醫(yī)務(wù)社工建設(shè)的助推器，成為D醫(yī)院建設(shè)醫(yī)務(wù)社工部的重要原因。

中觀層面，上海、北京等地醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展促進了D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工的合法性建構(gòu)。合法性機制對組織產(chǎn)生兩種影響，即組織的趨同現(xiàn)象和組織之間的相互模仿學(xué)習(xí)。前者是為了獲得制度環(huán)境認同，各組織都采用類似的結(jié)構(gòu)和做法；后者是組織之間的相互模仿行為會減輕組織的動蕩，不容易受環(huán)境的沖擊[10]。因此，醫(yī)務(wù)社工發(fā)展較早地區(qū)的成功經(jīng)驗也成為D醫(yī)院建構(gòu)醫(yī)務(wù)社工合法性的手段和策略。2017年3月，D醫(yī)院組建成立醫(yī)務(wù)社工部，現(xiàn)在共有15名員工。醫(yī)務(wù)社會工作部在成立之初就以獨立部門存在于醫(yī)院，并不依附于任何一個科室。

微觀層面，D醫(yī)院給予了醫(yī)務(wù)社工部多樣化支持。在硬件層面給予辦公場所四處，會議室、活動室等公共場地和設(shè)備也可申請使用。軟件層面已經(jīng)招募3名帶編專業(yè)社工。雖然在此過程中醫(yī)院沒有明確劃分醫(yī)務(wù)社工的工作邊界，但是在醫(yī)院內(nèi)部為了取得醫(yī)護人員的認可，社工部在強調(diào)開展EAP項目，也將醫(yī)護人員的評價和滿意度看作醫(yī)務(wù)社工能否在醫(yī)院生存和能否獲得醫(yī)務(wù)人員支持的關(guān)鍵因素。在醫(yī)院外部，積極推動建設(shè)全區(qū)醫(yī)務(wù)社工專業(yè)委員會并與多個高校建立合作關(guān)系，以此宣傳并穩(wěn)固自身的合法性地位。

3.2 自主性策略：雙重名義、鏈接資源與以點帶面

由于醫(yī)務(wù)社工屬于醫(yī)院獨立科室，其組織架構(gòu)和組織制度都要與醫(yī)院保持同步，其人事、財務(wù)等也都統(tǒng)一歸屬醫(yī)院管理，因此不討論其獨立性意義上的自主性。有學(xué)者將社會組織自主性操作化為三個維度，即自主決定提供產(chǎn)品的范圍、自主決定組織活動的地域范圍和自主決定組織內(nèi)部運作過程，并結(jié)合不同政府部門歸納出自主性空間[12]。按照其邏輯分析，內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工理應(yīng)具有如下特點：首先，在不違背醫(yī)院的規(guī)章制度基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)社工可自主決定活動領(lǐng)域，其內(nèi)容可以有志愿服務(wù)、資源鏈接、個案介入、情緒調(diào)解等多種內(nèi)容；其次，雖然醫(yī)務(wù)社工服務(wù)范圍不僅限于醫(yī)院或醫(yī)療場域，但是醫(yī)院通常只認可和支持狹義的醫(yī)務(wù)社工范圍，由此醫(yī)務(wù)社工活動地域范圍也僅限于醫(yī)院內(nèi)部；最后，運作層面醫(yī)務(wù)社工不僅要考慮醫(yī)院的規(guī)章制度，同時要考慮各醫(yī)療科室、醫(yī)生和護士的意見和態(tài)度，只有被其接納才有可能進入具體實踐場域，與此同時策劃和開展活動也離不開醫(yī)護人員的參與。因此，在活動領(lǐng)域具有較高的自主性，地域范圍具有中等的自主性，而運作層面缺乏自主性。雖然現(xiàn)實自主性如此，但是D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工從3個思路出發(fā)，正在做出更進一步自主性建設(shè)的努力。

其一，以醫(yī)務(wù)社工和醫(yī)務(wù)社工專委會的名義宣傳和擴展自己的活動領(lǐng)域和地域范圍。2018年4月，內(nèi)蒙古醫(yī)院協(xié)會醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)委員會在D醫(yī)院(主要是在醫(yī)務(wù)社工部主任)的牽頭下正式成立，該專委會旨在為全區(qū)各級醫(yī)院搭建一個信息交流、工作研討、攜手進步的新平臺。專業(yè)委員會的成立給予了醫(yī)務(wù)社工部雙重名義，即在醫(yī)院是醫(yī)務(wù)社工部，在社會上又是專業(yè)委員會成員。醫(yī)院規(guī)定醫(yī)務(wù)社工要服務(wù)醫(yī)院，其服務(wù)范圍不應(yīng)超出醫(yī)院范圍，但是專委會的成立為其擴展活動范圍提供了合法性基礎(chǔ)。如，在疫情防控期間社工部員工以專委會的名義展開“心手相連共同制‘罩’”活動，產(chǎn)生了積極影響。與此同時，社工部員工也以專委會的名義開展兩次學(xué)術(shù)會議，并與全國各地醫(yī)療、醫(yī)務(wù)社工專業(yè)和高校師生建立聯(lián)系提升了自主性。

其二，積極鏈接外部社會資源，增加與醫(yī)院各科室的談判籌碼，提升運作層面的自主性。如與互聯(lián)網(wǎng)籌款平臺和基金會建立合作關(guān)系，帶著資源進入到兒童、腫瘤科等科室，提供醫(yī)務(wù)社工服務(wù)，又與內(nèi)蒙古師范大學(xué)等高校建立實習(xí)基地，每年兩次(一次畢業(yè)實習(xí)3個月，一次專業(yè)實習(xí)暑期期間)招募實習(xí)生，并分配到各科室加強了醫(yī)護人員對醫(yī)務(wù)社工的接納。

其三，強化與兒童血液科與老年醫(yī)學(xué)中心等試點科室間的合作，又通過EAP項目推廣和宣傳自己。醫(yī)務(wù)社工部在試點科室開展個案小組活動時，經(jīng)與科室醫(yī)護工作人員溝通共同協(xié)商出具體活動方案后最終對臨床患者開展介入活動?；顒臃桨赋浞诸櫦翱剖姨匦院团R床治療方案，盡量做到高度配合臨床治療，使科室工作人員和醫(yī)務(wù)社會工作者都能各盡其長。與此同時，社工部又注重EAP項目，平均每周2～3次給不同科室輪流開展減壓、心理健康等活動間接推動了全院范圍的自主性和合法性。

3.3 專業(yè)性顯現(xiàn)：引進人才、培訓(xùn)學(xué)習(xí)與科研反思

隨著中國社會工作的快速建設(shè)，現(xiàn)在正愈來愈注重專業(yè)化發(fā)展，而專業(yè)教育和專業(yè)實踐領(lǐng)域的拓展也為其提供了現(xiàn)實基礎(chǔ)。但是，在實際工作中社工會面臨外部服務(wù)行政化、內(nèi)部治理官僚化和專業(yè)建制化等困局[13]，難以提升專業(yè)能力。因為醫(yī)院環(huán)境相比社區(qū)等行政治理環(huán)境較為寬松，社工也具有較高的自主性，因此D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工也在從幾個方面加強專業(yè)性建設(shè)。

首先，引進人才，留住人才。D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部原有的12名員工多為醫(yī)務(wù)管理和公共管理等專業(yè)出身，只有2名員工是社會工作科班出身。對此，社工部于2020年12月事業(yè)編制崗位考試錄取了1名社會工作碩士畢業(yè)生，2021年同樣錄取了2名員工。從招募要求可知，注重考察社會工作專業(yè)學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)能力以及在醫(yī)院實習(xí)的相關(guān)經(jīng)歷。由此可知，在D醫(yī)院的支持下，醫(yī)務(wù)社工部積極招募社會工作專業(yè)人才，并盡量從中篩選出有在醫(yī)院實習(xí)經(jīng)歷的畢業(yè)生，為提升自身的專業(yè)性而努力。

其次，注重培訓(xùn)和交流學(xué)習(xí)。為了提升社工站員工的專業(yè)能力，一方面通過開展專業(yè)委員會學(xué)術(shù)會議，邀請國內(nèi)醫(yī)院和高校的專家學(xué)者演講交流，繼而學(xué)習(xí)理論知識；另一方面通過分派員工參加區(qū)內(nèi)外醫(yī)務(wù)社工相關(guān)學(xué)術(shù)會議和培訓(xùn)會提升專業(yè)能力。不僅如此，社工站也鼓勵員工深造學(xué)習(xí)，于2021年1名社工順利考上內(nèi)蒙古師范大學(xué)MSW，而社工站也為其提供了留崗深造的機會。與此同時，因為與當(dāng)?shù)馗鞲咝＝嵺`基地，促進高校教師與醫(yī)務(wù)社工之間的交流，為醫(yī)務(wù)社工部帶來專業(yè)指導(dǎo)和前瞻性建議。同時醫(yī)務(wù)社工也主動進入高校，走進社會工作課堂，旁聽醫(yī)務(wù)社工理論課程提升自身的專業(yè)能力。

再次，開始加強科研和反思。為了總結(jié)自身的醫(yī)務(wù)社工經(jīng)驗，比較分析國內(nèi)外醫(yī)務(wù)社工模式，近兩年醫(yī)務(wù)社工部也在加強科研，撰寫出內(nèi)蒙古地區(qū)醫(yī)務(wù)社工現(xiàn)狀以及建設(shè)思路等主題文章。寫作過程即是閱讀文獻、經(jīng)驗總結(jié)、發(fā)現(xiàn)問題、深化理解和提出建議的過程，由此，加強反思和科研也表示其專業(yè)化建設(shè)路徑。

以上從合法性、自主性和專業(yè)性三個部分的分析，已較為全面地展示出D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部從成立至今的發(fā)展路徑及其現(xiàn)狀。順應(yīng)國內(nèi)醫(yī)務(wù)社工建設(shè)的東風(fēng)，借鑒區(qū)外成功的經(jīng)驗，成立了醫(yī)務(wù)社工部。與此同時，醫(yī)務(wù)社工沒有接受自主性弱這一命運的安排，積極推進成立醫(yī)務(wù)社工專業(yè)委員會、鏈接醫(yī)院內(nèi)外多樣化資源、加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護人員之間的合作關(guān)系，提升自身的自主性。為自己的生存發(fā)展建構(gòu)了合法性基礎(chǔ)。與此同時，社工站也通過積極考錄專業(yè)人才、加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)和科研反思等舉措提升自身的專業(yè)性建設(shè)。

4 發(fā)展限度與建設(shè)路徑

個案中雖然醫(yī)院給予醫(yī)務(wù)社工較大的自由空間，而醫(yī)務(wù)社工也把握機會提升自身的自主性，但是，也應(yīng)該承認，受制于多種原因，醫(yī)務(wù)社工在合法性、自主性和專業(yè)性建設(shè)過程中還存在諸多困局。

4.1 發(fā)展限度與困境

4.1.1 醫(yī)院未參與型態(tài)度對醫(yī)務(wù)社工的冷落 家庭教育中未參與型表示父母大量缺失孩子的生活，對孩子漠不關(guān)心或一無所知。在D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工的建設(shè)過程中，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)社工表現(xiàn)出未參與型態(tài)度。醫(yī)務(wù)社工是當(dāng)前醫(yī)院參評三甲醫(yī)院的得分項，所以推動成立了醫(yī)務(wù)社工部門，可部門成立之后醫(yī)院卻不再關(guān)注，沒有提供更多的支持。一方面，醫(yī)務(wù)社工部雖然在名義上與其他科室平級并且部門獨立，但實際上在活動開展與活動經(jīng)費等方面沒有與其他臨床科室同等待遇，導(dǎo)致活動受阻或醫(yī)務(wù)社工不得不另尋資金支持開展活動。另一方面，醫(yī)院缺乏關(guān)注醫(yī)務(wù)社工，成立4年已久官網(wǎng)中卻沒有設(shè)置和提及醫(yī)務(wù)社工，更無全院范圍的宣傳和推廣，這也導(dǎo)致社工與醫(yī)護人員的疏離和陌生，致使發(fā)展緩慢。

4.1.2 社工有編制沒晉升途徑的尷尬境遇 醫(yī)務(wù)社工部現(xiàn)在共有15名員工，相較很多醫(yī)院，D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工部規(guī)模已經(jīng)較為龐大。但是，一方面相比醫(yī)院的規(guī)模和床位數(shù)量，這一數(shù)字遠遠無法滿足醫(yī)院的需求；另一方面，15人中只有4名是社會工作專業(yè)科班出身，且其余人也都主要從事行政類工作，沒有真正投入到一線社會工作服務(wù)。由此，缺乏專業(yè)實務(wù)人才是其重要的困局。即使近兩年引進實務(wù)型年輕的專業(yè)人才，但是為其過多安排行政工作，導(dǎo)致無法體現(xiàn)社會工作者的專業(yè)性。與此同時，引進的社工也存在有編制沒晉升途徑的尷尬境遇。醫(yī)務(wù)社工部屬于醫(yī)院的獨立科室，員工都有編制或保障性合同，正是帶有編制的社工崗位，也考錄了優(yōu)秀的學(xué)子。但是，一方面帶編社工除了基本工資之外，缺乏其他激勵政策和獎勵，泯滅社工的熱情；另一方面，帶編社工也缺乏晉升途徑，晉升制度并不完善，衛(wèi)健委并未將醫(yī)務(wù)社工劃入專業(yè)技術(shù)崗，無法評職稱和升職，容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。而這也是內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工能否持續(xù)發(fā)展，擴大建設(shè)，甚至能否維持自身的合法性的關(guān)鍵問題。

4.1.3 欠缺專業(yè)性社會工作實務(wù) 雖然醫(yī)務(wù)社工在招募專業(yè)人才，并通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)提升自身的專業(yè)性，但是可以發(fā)現(xiàn)專業(yè)性建設(shè)主要關(guān)注的是人，也可以說人的專業(yè)性還未得到完全的提升，更是未能體現(xiàn)活動的專業(yè)性。調(diào)研中了解到，醫(yī)務(wù)社工的活動主要有義工服務(wù)(導(dǎo)診志愿者)、幾個固定科室探訪、鏈接社會資源(更多是社會資源主動找醫(yī)院)、輔助醫(yī)生(主要做文字資料)以及輪流各科室開展EAP活動等。因此，可以看出醫(yī)務(wù)社工開展的活動內(nèi)容較為單一，且將主要精力放在志愿工作中，沒有真正體現(xiàn)專業(yè)醫(yī)務(wù)社工活動內(nèi)容。不僅如此，活動內(nèi)容中也沒有明確體現(xiàn)和強調(diào)倫理問題，雖然活動規(guī)則中體現(xiàn)如保密、尊重等基本倫理問題，但是除此之外并未深入關(guān)注倫理問題，這也會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)社工走向技術(shù)本位而忽略倫理本位。

4.2 建設(shè)路徑探析

4.2.1 合理定位專業(yè)領(lǐng)域，鏈接醫(yī)院社會多種資源 認識自己、了解環(huán)境繼而確定邊界、定位領(lǐng)域是醫(yī)務(wù)社工生存和發(fā)展的首要步驟。雖然社會大環(huán)境正在推動建設(shè)醫(yī)務(wù)社工，醫(yī)院已成立醫(yī)務(wù)社工部，但是要想獲得發(fā)展應(yīng)該先認清自己，明確自己有何能力、具體要做什么、應(yīng)該怎么做、與醫(yī)院建構(gòu)什么樣的關(guān)系等問題。不應(yīng)停留于成立組織、歡喜于給予編制等現(xiàn)狀。雖然醫(yī)院沒有給醫(yī)務(wù)社工提供像臨床科室一樣的待遇和條件，但是醫(yī)院也已提供硬件和軟件層面的多樣化支持，也默許醫(yī)務(wù)社工部與醫(yī)院外部高校、醫(yī)療單位、社會組織之間的互動和合作。因此，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)把握自己的優(yōu)勢，積極與其他組織建構(gòu)合作關(guān)系，主動出擊尋找社會資源，鏈接服務(wù)專項資金和自身的運營資源，以此推進和提升專業(yè)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)。手握資源即可以提升自身的自主性，也能夠增加與其他科室之間的合作機會，有機會得到醫(yī)院更多的支持，以此推動合法性建設(shè)。

4.2.2 努力建構(gòu)激勵機制，引進與發(fā)展人才相結(jié)合 引進人才、留住人才、發(fā)展人才是組織建設(shè)的軟件基礎(chǔ)。當(dāng)前醫(yī)院為醫(yī)務(wù)社工部的引進人才提供著支持，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)該努力發(fā)揮專業(yè)社會工作者的優(yōu)勢和能力，而并非將其安排到行政崗位或使其負責(zé)文字工作和移動平臺運營任務(wù)，弱化專業(yè)能力。如果每年引進人才都能發(fā)揮其應(yīng)有的專業(yè)能力，醫(yī)院才有可能提供長期性人才政策支持。由于帶編的社工崗位，引進的社工對這一份穩(wěn)定的工作滿意度較高，所以員工具有穩(wěn)定性?；诖?，社工部應(yīng)該開展和探索一些長期性的項目，而不僅僅停留于志愿服務(wù)、陪同探訪病房等簡單且單一的工作，這樣社工才能發(fā)揮所長，進一步認同崗位，融入組織。與此同時，社工部應(yīng)積極督促醫(yī)院，建構(gòu)醫(yī)務(wù)社工的激勵機制，不應(yīng)該維持現(xiàn)狀消磨掉社工的動力，為其提供職業(yè)或收入層面的激勵機制，努力尋求和打通社工的晉升機制，以此促進其推動專業(yè)化醫(yī)務(wù)社工服務(wù)。

4.2.3 完善提升專業(yè)能力，加強與高校的合作學(xué)習(xí) 專業(yè)化能力的提升是長期的工作，無法在一兩次的學(xué)習(xí)中得到提升。因此，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)該強化當(dāng)前與各高校之間的合作關(guān)系，積極招募實習(xí)生，并與高校教師一同交流、互動，共同研制和參與專業(yè)社工實務(wù)項目，以此推動專業(yè)化發(fā)展。與此同時，醫(yī)務(wù)社工一方面要避免醫(yī)療化[8]傾向，始終秉持自身的專業(yè)價值觀，推動社工專業(yè)發(fā)展；另一方面，又要注重醫(yī)務(wù)社工倫理，避免出現(xiàn)倫理困境，繼而使自身進入輿論漩渦之中。

綜上，本文以內(nèi)蒙古自治區(qū)D醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工為典型個案，分別就其合法性、自主性和專業(yè)性現(xiàn)狀和建構(gòu)路徑做出分析，了解到醫(yī)院對醫(yī)務(wù)社工的態(tài)度、醫(yī)務(wù)社工自身的建設(shè)和努力以及在人才建設(shè)、專業(yè)服務(wù)能力等層面存在的問題。不足的是，文章只圍繞醫(yī)務(wù)社工部這一組織展開了組織社會學(xué)分析，尚未對其開展的活動進行分析，也未能深入調(diào)研醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)務(wù)社工的具體想法和態(tài)度，因此沒有深入討論醫(yī)院與醫(yī)務(wù)社工間的關(guān)系問題。

在當(dāng)前的社會環(huán)境中，內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工作為重要的一種模式，對醫(yī)院來說是具有可復(fù)制性、可推廣性和可操作性的策略，對醫(yī)務(wù)社工來說也具有保障性、穩(wěn)定性和可接納性的合法性優(yōu)勢。但是這一模式也最容易成為擺設(shè)，成為醫(yī)院參評的工具。由此，能否將內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工的功能發(fā)揮出來，取決于醫(yī)院的建設(shè)思路和支持，也取決于醫(yī)務(wù)社工內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)的建設(shè)思路和能力，所以自上而下政策和領(lǐng)導(dǎo)的因素將成為內(nèi)生型醫(yī)務(wù)社工建設(shè)最重要的影響因素。

利益沖突無