《中醫(yī)理法針?biāo)幦珪?shū)摘要》頭痛證治規(guī)律的分析研究*

張建英，李麗萍，聶 堅(jiān)，梁 玲

（云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

頭痛是臨床常見(jiàn)病癥，給患者帶來(lái)極大痛苦，歷代醫(yī)家多有論述?！吨嗅t(yī)理法針?biāo)幦珪?shū)摘要》[1]為清末民國(guó)時(shí)期云南大理永勝名醫(yī)沈士真所著，其“頭痛篇”的論述系統(tǒng)而詳實(shí)，對(duì)于挖掘沈氏的學(xué)術(shù)思想具有代表意義，同時(shí)對(duì)臨床治療頭痛具有一定的參考價(jià)值。現(xiàn)將本篇內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)分析，或可對(duì)《中醫(yī)理法針?biāo)幦珪?shū)摘要》的價(jià)值管窺一斑。

1 證治規(guī)律統(tǒng)計(jì)分析

1.1 證型統(tǒng)計(jì)分析《中醫(yī)理法針?biāo)幦珪?shū)摘要》將頭痛進(jìn)行專(zhuān)篇論述，原書(shū)目錄共有48條，大體分類(lèi)含頭痛病理1條，經(jīng)絡(luò)頭痛論述共26條（其中論太陽(yáng)頭痛6條、少陰頭痛2條、少陽(yáng)頭痛6條、厥陰頭痛3條、陽(yáng)明頭痛6條、太陰頭痛3條），外感頭痛論述4條（其中論風(fēng)邪侵襲2條、寒邪頭痛1條、時(shí)行溫?zé)嶂箢^腫痛1條），厥頭痛論述共8條，其他主癥伴發(fā)頭痛的論述9條（頭半寒痛、真頭痛、頭痛大痹、外傷頭痛、心煩頭痛、陽(yáng)逆頭痛、頭項(xiàng)背痛、脊強(qiáng)頭重高搖、目眩頭傾各1條）。上述頭痛論述大部分源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但作者均在其后補(bǔ)充了針刺穴位和適用方藥。

1.2 治法統(tǒng)計(jì)分析 在頭痛的治療方面，有38條涉及治療的針、灸、藥具體方案。其中針、藥并用或者針、灸、藥三者并用的有34條，可見(jiàn)在頭痛的治療上，重視經(jīng)絡(luò)穴位外治法，是沈士真治療頭痛的特色，正像其第一條中描述的“其在經(jīng)絡(luò)者，只須針灸便可立愈”。但是在太陽(yáng)少陰兩感頭痛和少陰頭痛即腎（陽(yáng)）虛頭痛、（腎陰虛）虛火頭痛、頭痛大痹（頭痛不可刺者，大痹為惡）里沒(méi)有針灸方法，只有藥物。

2 分經(jīng)論治頭痛

《傷寒論》創(chuàng)立的六經(jīng)辨證體系一直指導(dǎo)著臨床疾病的辨證論治，把頭痛按六經(jīng)命名，明確提出頭痛有太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、厥陰病，而太陰、少陰則無(wú)[2]。沈氏認(rèn)為頭痛病理第一條：“三陽(yáng)經(jīng)脈，皆上絡(luò)于頭，故頭痛多屬三陽(yáng)經(jīng)感受雜邪，致經(jīng)氣厥逆，而痛在外之經(jīng)絡(luò)者居多?！盵1]六經(jīng)辨治頭痛，沈氏基于《傷寒論》相關(guān)論述并有所拓展：“肝脈與督脈會(huì)于顛，亦能令腦內(nèi)暈痛。脾脈絡(luò)胃，脾胃食積化熱，蒸騰上熏，亦能令腦內(nèi)眩暈重痛。腎脈絡(luò)膀胱，腎虛亦能令后腦內(nèi)酸痛?！盵1]又集《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述風(fēng)氣、寒氣、時(shí)行溫?zé)嵴T發(fā)之頭痛，首風(fēng)疼痛、厥頭痛等病名，分列治法。明確指出“惟查人身髓液與臟腑之精氣皆上聚于腦髓，故惟腦髓神經(jīng)痛，手足青至節(jié)多死。其在經(jīng)絡(luò)者，只須針灸便可立愈”[1]。

2.1 太陽(yáng)頭痛“眉頭痛，上連顛頂、項(xiàng)背、腰脊，屬太陽(yáng)”；“尺寸俱浮緊，無(wú)汗，為太陽(yáng)經(jīng)傷寒。尺寸俱浮緩，有汗，為太陽(yáng)經(jīng)傷風(fēng)”；“人迎二盛，病在足太陽(yáng)；二盛而動(dòng)躁，病在手太陽(yáng)”；太陽(yáng)經(jīng)病表現(xiàn)為“頭痛，惡寒發(fā)熱，項(xiàng)背痛，腰、尻、腘、腨皆痛”[1]。

沈氏認(rèn)為太陽(yáng)頭痛伴隨癥狀與手足太陽(yáng)經(jīng)脈的循行有關(guān)系，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)論述，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔，其支者……是動(dòng)則病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，腨如裂，是為踝厥。是主筋所生病者，痔、瘧、狂、癲疾，頭囟項(xiàng)痛，目黃、淚出，鼽衄，項(xiàng)、背、腰、尻、腘、腨、腳皆痛，小趾不用”[3]。另有“小腸手太陽(yáng)之脈，起于小指之端，循手外側(cè)上腕，出踝中，直上循臂骨下廉，出肘內(nèi)側(cè)兩筋之間，上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上，入缺盆，絡(luò)心，循咽下膈，抵胃屬小腸；其支者……是動(dòng)則病嗌痛頷腫，不可以顧，肩似拔，臑似折。是主液所生病者，耳聾、目黃、頰腫，頸、頷、肩、臑、肘、臂外后廉痛”[3]。

沈氏認(rèn)為太陽(yáng)頭痛脈應(yīng)尺寸俱浮緊無(wú)汗或尺寸俱浮緩有汗，引自張仲景《傷寒論》：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛，脈陰陽(yáng)俱緊者名為傷寒”；“太陽(yáng)病，發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者，名為中風(fēng)”[4]。治療上針、灸、藥并用。

2.1.1 太陽(yáng)頭痛外治法 以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴為主，循經(jīng)配穴：“頭頂痛連額，刺上星、囟會(huì)、百會(huì)；痛連眉，刺攢竹、眉心中央；頭頂痛連項(xiàng)背，刺風(fēng)府、風(fēng)池、大椎、天柱；痛連腰脊，刺委中、至陰；風(fēng)從外入，振寒身重，汗出頭痛，取風(fēng)府。大風(fēng)頭項(xiàng)痛，取風(fēng)府。汗出，灸噫嘻。從風(fēng)惡風(fēng)，刺眉頭。頭痛甚者為五十九刺?！盵1]（所謂五十九刺者，兩手內(nèi)側(cè)各二，凡十二痏：手內(nèi)側(cè)肺井少商、心井少?zèng)_、心包井中沖、手外側(cè)大腸井商陽(yáng)、小腸井少澤、三焦井關(guān)沖。五指縫間各一，足亦如是，凡八痏。頭入發(fā)一寸，旁分三行，各三，凡六痏：五處、承光、通天。更入發(fā)三寸旁邊五，凡十痏：臨泣、目窗、正營(yíng)、承靈、腦空。耳前后口下各一，項(xiàng)中一，凡六痏：耳前聽(tīng)會(huì)、耳后完骨、口下承漿。項(xiàng)中大椎。巔上一：百會(huì)。囟會(huì)一：囟門(mén)。發(fā)際一：風(fēng)府。廉泉一：舌下。風(fēng)池二。天柱二。）

上星、囟會(huì)、百會(huì)為督脈腧穴，攢竹為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，大椎為諸陽(yáng)之會(huì)，能溫通經(jīng)脈，風(fēng)池、風(fēng)府可治療風(fēng)寒侵襲引起的頭痛、惡寒等病癥。委中穴乃膀胱經(jīng)之下合穴，刺絡(luò)放血可治療頭痛伴腰痛。這些穴位現(xiàn)在仍是臨床治療頭痛的主要取穴[5-6]。

2.1.2 太陽(yáng)頭痛內(nèi)治方藥 沈氏認(rèn)為，太陽(yáng)傷寒，脈浮緊，無(wú)汗，用麻黃湯。頭痛，惡寒發(fā)熱，喘咳無(wú)汗，治以麻黃湯加牛蒡子。太陽(yáng)傷風(fēng)，脈浮緩，有汗，用桂枝湯。方均出自《傷寒論》[4]。沈氏注釋?zhuān)骸胺卜楣饻?，得微汗，勿再服。汗出多，病益甚?！盵1]太陽(yáng)經(jīng)感風(fēng)寒，輕微頭痛，治以薄荷、蘇葉、炙甘草、生姜、大棗。內(nèi)傷飲食，外感風(fēng)寒而頭痛喘咳者，該篇經(jīng)驗(yàn)用酒粬湯送服萬(wàn)應(yīng)丹（參見(jiàn)本書(shū)上卷載萬(wàn)應(yīng)丹配合法，驅(qū)除臟腑感受食飲雜邪發(fā)為沉疴痼疾），以祛風(fēng)散寒，健脾燥濕；再接著用麻黃湯或者桂枝湯等方加蒼術(shù)、茯苓、半夏、細(xì)辛。有汗減麻黃，加芍藥。

2.1.3 太陽(yáng)腑病頭痛針刺與用藥“太陽(yáng)府膀胱病，頭痛，發(fā)熱口渴，小便不利，刺委中。治用桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉、滑石。”[1]方引《傷寒論》五苓散去白術(shù)加滑石。

2.2 太陽(yáng)少陰傷風(fēng)寒頭痛、腎虛頭痛、虛火頭痛治療方藥 太陽(yáng)氣機(jī)被寒邪郁閉，未能及時(shí)發(fā)散，而太陽(yáng)經(jīng)與少陰經(jīng)相表里，則寒邪入里，如該篇言：“太陽(yáng)少陰傷風(fēng)寒，頭痛無(wú)汗，脈浮緊而按之沉細(xì)?！盵1]治用麻黃、桂枝、細(xì)辛、鹽附子。該方引《傷寒論》麻黃細(xì)辛附子湯加桂枝，以溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)解表，調(diào)和陰陽(yáng)。

“腎虛頭痛，后腦酸痛連脊髓”[1]，治用熟附子、炙甘草、當(dāng)歸、熟地黃、川芎。從方藥組成看，溫腎助陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血。

“虛火頭痛，虛火沖頭，面赤而頭暈痛，治用熟地黃、山萸肉、麥冬、茯苓、澤瀉、丹皮、赤鐵礦、煅鐵淬水?！盵1]方引六味地黃丸[7-9]去山藥，加麥冬、赤鐵礦、鍛鐵淬水。證候側(cè)重腎陰虛，虛火上炎；赤鐵礦又名代赭石，功用滋陰降火，平肝潛陽(yáng)[10]，煅鐵淬水在中藥中運(yùn)用較少報(bào)道，沈氏常用于潛降虛火。

2.3 少陽(yáng)頭痛 據(jù)該篇“耳前后痛連額角，屬少陽(yáng)”[1]，可知少陽(yáng)頭痛與手足少陽(yáng)經(jīng)循行有關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“三焦手少陽(yáng)之脈，……其支者，從耳后，入耳中，出走耳前，……至目銳眥”；“膽足少陽(yáng)之脈，……上抵頭角，下耳后，循頸，……其支者從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”[1]。少陽(yáng)經(jīng)循行于身體兩側(cè)，當(dāng)經(jīng)脈流注不暢，或外感邪氣阻滯、經(jīng)脈失養(yǎng)易出現(xiàn)兩側(cè)頭痛。如該篇引《傷寒論》“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目?！臒┫矅I，脈弦”[4]來(lái)表述出“少陽(yáng)經(jīng)病，頭額角痛，嘔聾脅痛，口苦，寒熱往來(lái)”[1]，治療上針、藥并用。

2.3.1 少陽(yáng)頭痛外治法“少陽(yáng)經(jīng)脈行身側(cè)，上至頭角，交目銳眥?！盵1]主治少陽(yáng)經(jīng)脈運(yùn)行不暢引起的兩側(cè)頭痛及耳鳴耳聾，取穴以足少陽(yáng)膽經(jīng)為主，循經(jīng)配穴及局部取穴。“耳上痛，前連額，刺頭維、懸厘；耳前痛，刺上關(guān)、下關(guān)。耳上痛，刺曲鬢。耳后痛，刺完骨、翳風(fēng)。頭偏痛連目，或耳鳴痛，刺上關(guān)、下關(guān)、翳風(fēng)。偏痛連目，刺絲竹空、瞳子髎。頭偏痛，刺臨泣、目窗、正營(yíng)、承靈、腦空。”[1]

2.3.2 少陽(yáng)頭痛內(nèi)治方藥“少陽(yáng)經(jīng)感風(fēng)寒頭痛，治用柴胡、薄荷、川芎、半夏、沙參、甘草、姜、棗。府熱，加枳實(shí)、梔子。”[1]外感寒邪，兩側(cè)頭痛，宜和解少陽(yáng)，行氣止痛。方引《傷寒論》小柴胡湯去人參、黃芩加沙參、薄荷、川芎。

“少陽(yáng)經(jīng)氣厥逆頭痛，治用薄荷、梔子、青皮、芍藥、枳實(shí)、石膏、甘草、姜、棗、煅鐵淬水?！盵1]少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣升降逆亂，影響氣血的正常運(yùn)行，出現(xiàn)頭部?jī)蓚?cè)疼痛，治以解郁除煩，理氣導(dǎo)滯。方引《傷寒論》四逆散去升散之柴胡，加疏肝清熱之薄荷、梔子、青皮、生石膏、煅鐵淬水。

“膽熱沖胃，頭痛，口渴，身熱，便閉，治用柴胡、梔子、枳實(shí)、大黃、甘草。又方用薄荷湯吞豬羊膽汁?！盵1]外感或情志內(nèi)傷后導(dǎo)致熱邪壅滯于膽腑，久郁而化熱，膽失疏瀉，氣機(jī)運(yùn)行不暢，胃氣不降反升。方引《傷寒論》四逆散去芍藥加梔子、大黃。

2.4 厥陰頭痛“厥陰頭痛，胸滿(mǎn)嘔逆，四肢厥逆”，“脈端直而微弦”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“足厥陰之脈，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。”[1]因此，厥陰頭痛多痛及巔頂，常伴發(fā)胸滿(mǎn)嘔逆，四肢厥逆。治療針、灸、敷、藥?kù)`活應(yīng)用。

2.4.1 厥陰頭痛外治法 厥陰經(jīng)感受寒邪引起頭痛，取灸法，灸上星、百會(huì)、風(fēng)府，四肢冰冷則灸大敦；治冷頭痛、寒痞、冷骨風(fēng)等，用芥子、辣椒、胡椒末，加紅糖、酒調(diào)勻，溫敷立效。四肢郁熱則針刺肝井大敦。明確灸法、刺法的不同適應(yīng)證。

2.4.2 厥陰頭痛內(nèi)治方藥“厥陰頭痛，胸滿(mǎn)嘔逆，四肢厥逆。治用川芎、秦歸、青皮、薄荷、茶葉、甘草。痰厥，加半夏；寒厥，加吳萸；熱厥，加枳實(shí)、梔子。”[1]本方與《太平惠民和劑局方》治療頭痛方“川芎茶調(diào)散”[11-12]一致，同取川芎作為治療頭痛主藥，茶葉上清頭目，當(dāng)歸補(bǔ)血，青皮、薄荷理氣。痰盛則加半夏燥濕化痰；寒盛則加吳茱萸散寒止痛；熱盛則加枳實(shí)、梔子清熱除煩。

《醫(yī)方集解》云“川芎茶調(diào)散”：“羌活治太陽(yáng)頭痛，白芷治陽(yáng)明頭痛，川芎治少陽(yáng)頭痛，細(xì)辛治少陰頭痛，防風(fēng)為風(fēng)藥，皆能解表散寒，以風(fēng)熱在上，宜于升散也。頭痛必用風(fēng)藥者，以巔頂之上惟風(fēng)藥可到也。薄荷、荊芥并能消散風(fēng)熱，清利頭目，故以為君，同諸藥上行，以升清陽(yáng)而散郁火。加甘草者，以緩中也。用茶調(diào)者，茶能上清頭目也。”[13]

2.5 陽(yáng)明頭痛“陽(yáng)明經(jīng)病頭痛，身熱而痛，面赤目痛，鼻干，不眠，熱渴自汗?！盵1]據(jù)該篇“額顱痛連面鼻，屬陽(yáng)明”[1]可知陽(yáng)明頭痛與手足陽(yáng)明經(jīng)脈的循行有關(guān)系。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交頞中，旁約太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中……出大迎，至額顱”；“大腸手陽(yáng)明之脈……上頸，貫頰，入下齒中…交人中，左之右、右之左，上夾鼻孔”[3]。陽(yáng)明頭痛多責(zé)之于熱，熱邪循陽(yáng)明經(jīng)上攻而蒸于面，出現(xiàn)面赤目痛，鼻干，不眠，熱渴自汗。治療針、藥并用。

2.5.1 陽(yáng)明頭痛外治法“額顱痛，刺頭維、顱息。痛連目，刺臨泣、承泣、懸顱。痛連鼻，刺迎香。痛連上齒，刺顴髎、懸厘、內(nèi)庭。痛連下齒，刺大迎、頰車(chē)、合谷?！盵1]楊繼洲《針灸大成》四總穴歌：“面口合谷收”[14]。合谷乃大腸經(jīng)原穴，為止頭面部疼痛要穴。其他穴位以足陽(yáng)明胃經(jīng)為主，循經(jīng)配穴以局部取穴。

2.5.2 陽(yáng)明頭痛內(nèi)治方藥“陽(yáng)明經(jīng)感風(fēng)寒，頭痛，肌膚痛，齒痛無(wú)汗。治用白芷、防風(fēng)、葛根、石膏、甘草、姜、棗?！盵1]陽(yáng)明經(jīng)感受風(fēng)寒之頭痛，伴發(fā)身熱而肌膚痛，面赤目痛齒痛、鼻干不眠等陽(yáng)明熱證，治以白芷、防風(fēng)、葛根、生姜、甘草解表散寒，生石膏兼清里熱。

“陽(yáng)明經(jīng)氣厥逆，頭痛，額顱痛甚，身熱面赤，鼻干，口渴，自汗。治用石膏、知母、甘草、粳米、竹葉，煅鐵淬水煎。虛，加沙參、麥冬。”[1]外感傷寒，陽(yáng)明經(jīng)證頭痛，沈氏方引《傷寒論》白虎湯加淡竹葉、煅鐵淬水以加強(qiáng)清熱生津[15]之功。

“陽(yáng)明府氣厥逆，頭痛，身熱煩躁，口渴，自汗，譫語(yǔ)，府熱便閉。治用秦艽、石膏、知母、花粉、枳實(shí)、甘草。便仍閉，服芒硝、大黃、甘草。”[1]外感傷寒邪傳陽(yáng)明之腑，里實(shí)熱結(jié)，治以清熱除煩，潤(rùn)腸通便。方引《傷寒論》白虎湯去粳米加秦艽、枳實(shí)、天花粉以加強(qiáng)其清熱生津理氣通便[16-18]的作用。若大便仍不通，則加調(diào)味承氣湯以增強(qiáng)其咸寒潤(rùn)通之功。

2.6 太陰頭痛“太陰脾病，身重痛，不嗜食，或嘔逆瀉利便閉，頭渾渾重痛，目眩?！盵1]足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)在功能上相互協(xié)調(diào)（納運(yùn)相助，升降相因，燥濕相濟(jì)），病理上相互影響。脾宜升則健，胃宜降則和，脾升胃降協(xié)調(diào)，共同促進(jìn)飲食物的消化吸收。若脾胃功能下降則納運(yùn)失調(diào)，食積則化熱，熱邪上行熏蒸頭面，引起頭痛。治療針、敷、藥并用。

2.6.1 太陰頭痛外治法 太陰脾病，痰厥頭痛，取前陽(yáng)明經(jīng)穴（即“額顱痛，刺頭維、顱息。痛連目，刺臨泣、承泣、懸顱。痛連鼻，刺迎香。痛連上齒，刺顴髎、懸厘、內(nèi)庭。痛連下齒，刺大迎、頰車(chē)、合谷”[1]。）痛連巔頂，刺上星、囟會(huì)、百會(huì)、風(fēng)府，或用芥末等外敷。

2.6.2 太陰頭痛內(nèi)治方藥 太陰頭痛，疼痛不固定，或全頭痛，或局部頭痛，治以健脾和胃，祛痰止嘔，用酒粬湯吞萬(wàn)應(yīng)丹，繼之以蒼術(shù)、砂仁、茯苓、陳皮、枳實(shí)、山楂、桂枝口服。

3 外感頭痛

3.1 風(fēng)邪侵襲“腦風(fēng)頭痛，迎風(fēng)目淚，取睛明、攢竹、風(fēng)池、風(fēng)府、臨泣、天柱、瞳子髎、絲竹空。治用川芎、秦歸、桔梗、菊花、荊芥、茯苓、澤瀉、山茱萸、熟地黃。陽(yáng)虛冷汗出，加桂枝、附子。頭痛多汗惡風(fēng)，不可以出內(nèi)，治用桂枝、龍骨、牡蠣、熟地黃、附子、山萸肉、芍藥、甘草、姜、棗?！盵1]

該篇補(bǔ)《素問(wèn)·風(fēng)論篇》，其云：“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”；“頭面多汗惡風(fēng)不可以出內(nèi)之首風(fēng)頭痛”[1]。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)性上行，感受風(fēng)邪則上犯于頭，致清陽(yáng)之氣受阻，氣行不暢而發(fā)頭痛。治療時(shí)針、藥并用。風(fēng)池乃足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈之會(huì)，可治療由風(fēng)邪侵襲引起的各類(lèi)頭痛?！端貑?wèn)·骨空論篇》云：“大風(fēng)頸項(xiàng)痛，刺風(fēng)府”[19]。風(fēng)府乃督脈、陽(yáng)維脈之會(huì)，善治一切風(fēng)證。

對(duì)“腦風(fēng)頭痛，迎風(fēng)目淚”[1]，沈氏用川芎、秦歸補(bǔ)血活血，桔梗宣散肺氣，菊花疏風(fēng)明目，荊芥解表散風(fēng)，茯苓、澤瀉健脾利水，山萸肉、熟地黃補(bǔ)腎填精。頭痛多汗惡風(fēng)，需要調(diào)和陰陽(yáng)，斂汗固脫，溫陽(yáng)散寒，方引《金匱要略》桂枝加龍骨牡蠣湯加熟地黃、附子、山萸肉。

3.2 寒邪頭痛“頭痛遇寒便發(fā)，灸百會(huì)、風(fēng)府、腦空，敷以芥子末等。治用細(xì)辛、附子、桂枝、川芎、秦歸、炙甘草、生姜、大棗?！盵1]

寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，寒邪犯表，衛(wèi)陽(yáng)受損，則出現(xiàn)頭痛、惡寒、發(fā)熱等癥狀。沈氏治療以灸、敷、藥為主。灸百會(huì)、風(fēng)府、腦空，芥子末外敷，以溫陽(yáng)散寒止頭痛。方引《傷寒論》桂枝去芍藥湯加川芎、秦歸補(bǔ)血活血，加細(xì)辛、附子溫經(jīng)散寒。

3.3 頭面暴腫大而痛“頭面暴腫大而痛，取前三陽(yáng)頭痛諸穴。治用薄荷、僵蠶、馬勃、梔子、石膏、射干、枳實(shí)、大黃?！盵1]

此為熱毒之邪壅于頭面而引發(fā)頭痛。該篇“病理”論述云：“三陽(yáng)經(jīng)感受時(shí)行溫?zé)嶂箢^腫痛?！盵1]沈氏經(jīng)驗(yàn)取前三陽(yáng)頭痛諸穴（即前文“2.1.1太陽(yáng)頭痛外治法”“2.3.1少陽(yáng)頭痛外治法”“2.5.1陽(yáng)明頭痛外治法”所列的外治法取穴）。中藥以清熱解毒為主，藥用薄荷、僵蠶辛涼疏散頭面風(fēng)熱，馬勃、射干解毒消腫利咽，梔子、生石膏、枳實(shí)、大黃清瀉實(shí)熱。

4 厥頭痛

此部分沈氏結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)《靈樞》關(guān)于厥頭痛的重要條文進(jìn)行針灸穴位、方藥的補(bǔ)充?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為厥證是由內(nèi)外多種因素所引起，其病機(jī)的表達(dá)側(cè)重于氣血陰陽(yáng)逆亂，或陰氣竭絕，陽(yáng)氣未入，清濁相干諸方面，癥狀則以四肢厥熱或者厥冷，甚或突然昏倒不省人事為主要臨床表現(xiàn)，其病性有虛實(shí)之區(qū)別[20]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將許多具有氣機(jī)厥逆病機(jī)的疾病冠以厥的病名，主要癥狀有昏厥、手足冷或手足熱[21]?！鹅`樞·厥病》中所論厥頭痛、厥心痛也是各經(jīng)脈或臟腑邪氣上逆所導(dǎo)致的，因主癥相同，病機(jī)相同，所以冠以厥字而概之[22]。

4.1 厥，挾脊而痛至頂“厥，挾脊而痛至頂，頭沉沉然，目目巟目巟然，取足太陽(yáng)膀胱入委中，視其血絡(luò)盡刺之，膀胱井至陰、申脈、金門(mén)、昆侖。治用羌活、防風(fēng)、秦歸、川芎、姜、棗。寒厥，加桂枝。熱厥，加黃柏、滑石?！盵1]

該篇引《靈樞·雜病》之“厥，挾脊而痛至頂，頭沉沉然，目目巟目巟然，取足太陽(yáng)”[3]，經(jīng)氣逆行，上逆之氣導(dǎo)致脊柱兩側(cè)疼痛至巔頂，取穴（至陰、申脈、金門(mén)、昆侖）以舒筋通絡(luò)，緩急止痛。金門(mén)乃足太陽(yáng)之郄穴，善治急性疼痛。沈氏方用羌活、防風(fēng)祛太陽(yáng)經(jīng)風(fēng)寒，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，生姜、大棗健脾驅(qū)寒。寒邪重則加桂枝溫通，熱邪重則加黃柏、滑石以清熱利濕。

4.2 頭痛不可俯仰，不可以顧“頭痛不可俯仰，刺足太陽(yáng)。不可以顧，刺手太陽(yáng)小腸。膀胱俞束骨、入天柱、大杼，小腸井少澤、滎前谷、入天窗。治同三二（羌活、防風(fēng)、秦歸、川芎、生姜、大棗）。熱厥，加枳實(shí)、秦艽。”[1]

該篇引《靈樞·雜病》：“頭痛不可俯仰，刺足太陽(yáng)。不可以顧，刺手太陽(yáng)?！盵3]外邪侵襲循經(jīng)脈上行，出現(xiàn)頸項(xiàng)部不適，俯仰、顧盼困難，取穴（束骨、天柱、大杼、少澤、前谷、天窗）以舒經(jīng)活絡(luò)，散風(fēng)清熱，清利頭目。沈氏用方同“厥頭痛，挾脊而痛至頂”[1]。熱邪重加枳實(shí)、秦艽以祛濕清熱。秦艽治療頭痛現(xiàn)代亦有報(bào)道[23-24]。

4.3 厥，頭痛，面若腫而煩“厥，頭痛，面若腫起而煩心，取足陽(yáng)明胃、太陰脾。胃滎內(nèi)庭、經(jīng)解溪，脾滎大都、絡(luò)公孫、合三里。治用白芷、生石膏、蒼術(shù)、黃連、半夏、防風(fēng)、枳實(shí)。”[1]

該篇引《靈樞·厥病》：“厥頭痛，面若腫起而煩心，取之足陽(yáng)明、太陰?！盵3]胃火熾盛，導(dǎo)致經(jīng)氣上逆而出現(xiàn)“厥，頭痛，面若腫起而煩心”等癥，取穴（內(nèi)庭、解溪、大都、公孫、足三里）以健脾和胃，消腫止痛。沈氏用方（白芷、生石膏、蒼術(shù)、黃連、半夏、防風(fēng)、枳實(shí)）以健脾和胃，清熱除煩。

4.4 厥，頭痛，心悲善泣“厥，頭痛，心悲善泣。視頭動(dòng)脈，刺盡去血，后調(diào)足厥陰。肝井大敦、滎行間，結(jié)玉英、肝結(jié)膻中。治用川芎、吳萸、青皮、秦歸、香附、荊芥。寒厥，加桂枝，熱，加枳實(shí)?！盵1]

該篇引《靈樞·厥病》：“厥頭痛，頭脈痛，心悲善泣，視頭動(dòng)，脈反盛者，刺盡去血，后調(diào)足厥陰。”[3]肝經(jīng)感受寒邪或熱邪，導(dǎo)致經(jīng)氣運(yùn)行不暢，上擾清竅而出現(xiàn)上述頭痛伴隨癥，取穴（大敦、行間、膻中、玉堂）治以疏肝解郁，寬胸理氣。沈氏方藥（川芎、吳茱萸、青皮、秦歸、香附、荊芥）主以疏肝理氣。如寒重則加桂枝溫陽(yáng)散寒，熱重則加枳實(shí)瀉熱。

4.5 厥，頭重痛“厥，頭痛，貞貞然頭重而痛。瀉頭上五行，先取手少陰，后取足太陰。（頭五行詳前四目）。心井少?zèng)_、絡(luò)通里，脾井隱白、絡(luò)公孫。治用萬(wàn)應(yīng)丹以蕩積熱，隨服酒粬、山楂、枳實(shí)、茯苓、蒼術(shù)，升清降濁?！盵1]

該篇引《靈樞·厥病》：“厥頭痛，貞貞頭重而痛，瀉頭上五行，行五，先取手少陰，后取足少陰?！盵3]經(jīng)氣上逆而出現(xiàn)頭沉重而痛，沈氏經(jīng)驗(yàn)用穴（少?zèng)_、通里、隱白、公孫）以瀉其邪。中藥用自制萬(wàn)應(yīng)丹以蕩積熱，酒粬、山楂、枳實(shí)、茯苓、蒼術(shù)以升清降濁。

4.6 厥，頭痛善忘“厥，頭痛，意善忘，不知痛所。取頭面左右動(dòng)脈，后取足太陰。取頭面膽胃二經(jīng)動(dòng)脈，脾井隱白、絡(luò)公孫。治用蒼術(shù)、茯苓、半夏、枳實(shí)、射干、酒粬。寒，加桂、姜。熱，加秦艽?！盵1]

該篇引《靈樞·厥病》：“厥頭痛，意善忘，按之不得，取頭面左右動(dòng)脈，后取足太陰?！盵3]經(jīng)氣上逆而出現(xiàn)頭痛、記憶力減退等癥狀，取穴（隱白、公孫）以瀉其邪，調(diào)理脾氣。中藥（蒼術(shù)、茯苓、半夏、枳實(shí)、射干、酒粬）以健脾化飲。如寒邪重則加桂枝、生姜散寒溫陽(yáng)，熱邪重則加秦艽。

4.7 厥，頭痛項(xiàng)先痛，腰脊為應(yīng)“厥，頭痛，項(xiàng)先痛，腰脊為應(yīng)。先取天柱，后取足太陽(yáng)。膀胱滎通谷、原京骨、合委中、入天柱、大杼、絡(luò)飛揚(yáng)。內(nèi)治同三二?！盵1]

該篇引《靈樞·厥病》“厥頭痛，項(xiàng)先痛，腰脊為應(yīng)，先取天柱，后取足太陽(yáng)?！盵3]經(jīng)氣上逆而出現(xiàn)頭項(xiàng)痛，牽及腰脊，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)取穴（通谷、京骨、委中、天柱、大杼、飛揚(yáng)）。天柱，為項(xiàng)部、脊背的上方，是臟腑氣血輸注的場(chǎng)所，治療范圍廣泛，項(xiàng)部活動(dòng)不利可針刺該穴，舒筋活絡(luò)，清熱安神。中藥同“厥，夾脊而痛至頂”用方（羌活、防風(fēng)、秦歸、川芎、生姜、大棗）。

4.8 厥，頭痛，耳前后脈涌有熱“厥，頭痛，耳前后脈涌有熱。瀉出其脈血，后取足少陽(yáng)。取膽滎俠溪、俞臨泣、入天容、曲鬂，刺耳前后絡(luò)脈出血。治同十四?！盵1]

該篇引《靈樞·厥病》：“厥頭痛，頭痛甚，耳前后脈涌有熱，瀉出其血，后取足少陽(yáng)。”[3]經(jīng)氣上逆而頭痛伴隨耳前后脈絡(luò)發(fā)熱，先刺絡(luò)放血，再取穴（俠溪、臨泣、天容、曲鬢、刺絡(luò)放血其耳前后絡(luò)脈）以祛風(fēng)活絡(luò)止痛。中藥同“少陽(yáng)經(jīng)氣厥逆頭痛”用方（薄荷、梔子、青皮、芍藥、枳實(shí)、生石膏、甘草、生姜、大棗、煅鐵淬水）。

5 其他主癥伴發(fā)頭痛

論述9條：有頭半寒痛、真頭痛、頭痛大痹、外傷頭痛、心煩頭痛、陽(yáng)逆頭痛、頭項(xiàng)背痛、脊強(qiáng)頭重高搖、目眩頭傾各1條。

5.1 頭半寒痛“頭半寒痛，先取手少陽(yáng)、陽(yáng)明，后取足少陽(yáng)、陽(yáng)明。取三焦滎液門(mén)、入天牗、懸厘，大腸原合谷、經(jīng)陽(yáng)溪，膽滎俠溪、俞臨泣、入天容、曲鬂，胃滎內(nèi)庭、入人迎、絡(luò)豐隆。寒厥，照太陽(yáng)、陽(yáng)明感風(fēng)寒治之。熱厥，用薄荷湯吞豬膽汁一個(gè)，立瘥?！盵1]

該篇引《靈樞·厥病》：“頭半寒痛，先取手少陽(yáng)、陽(yáng)明，后取足少陽(yáng)、陽(yáng)明?！盵3]頭部氣血運(yùn)行不暢，遇寒后出現(xiàn)頭半邊疼痛伴發(fā)涼，取穴（液門(mén)、天牗、懸厘、合谷、陽(yáng)溪、俠溪、臨泣、天容、曲鬢、內(nèi)庭、人迎、豐?。┮酝ńj(luò)驅(qū)寒。足臨泣乃膽經(jīng)之俞，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》：“凡十一臟取決于膽”[19]。故其可調(diào)節(jié)臟腑，平衡陰陽(yáng)。沈氏經(jīng)驗(yàn)治寒厥同太陽(yáng)陽(yáng)明感風(fēng)寒（太陽(yáng)傷寒，脈浮緊，無(wú)汗，用麻黃湯；陽(yáng)明經(jīng)感風(fēng)寒，頭痛，肌膚痛，齒痛無(wú)汗，治用白芷、防風(fēng)、葛根、生石膏、甘草、生姜、大棗），熱厥用薄荷湯吞豬膽汁1個(gè)以清熱明目、清肺化痰、清熱解毒[25]。

5.2 真頭痛“真頭痛，痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死，不治。針灸手足井、滎、俞穴及頭上三行，腦戶(hù)、風(fēng)府，活者甚多。治用生附子、細(xì)辛、桂枝、川芎、秦歸、姜、棗，臨癥加減。”[1]

該篇引《靈樞·厥病》：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至死，死，不治?！盵3]全頭頭痛劇烈伴手足冰冷，取穴（手足井滎俞穴、腦戶(hù)、風(fēng)府）針灸并用，滎主身熱，俞主體重節(jié)痛，腦戶(hù)、風(fēng)府疏泄風(fēng)火邪氣。中藥引《金匱要略》[246桂枝湯去芍藥加附子、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸，以溫中回陽(yáng)救逆，活血通絡(luò)。

5.3 頭痛大痹“頭痛不可刺者，大痹為惡，日作?？缮儆?，不可已。治用芥子、辣椒、胡椒共搗細(xì)，加紅糖，用甜酒糟調(diào)勻，微烘敷之?！盵1]

該篇引《靈樞·厥病》：“頭痛不可刺者，大痹為惡，日作者，可令少愈，不可已?！盵3]嚴(yán)重的痹證引起頭痛劇烈，沈氏經(jīng)驗(yàn)用芥子、辣椒、胡椒共搗細(xì)，加紅糖，甜酒糟調(diào)勻烘熱外敷。

5.4 外傷頭痛“頭受傷而痛，可側(cè)刺其傷處，不可遠(yuǎn)取于經(jīng)俞。傷用白芷、羌活、生半夏、防風(fēng)等末，用甜酒糟調(diào)勻敷之，可加姜、蔥?！盵1]

該篇引《靈樞·厥病》：“頭痛不可取于腧者，有所擊墮，惡血在于內(nèi)者，若肉傷，痛未已，可則刺，不可遠(yuǎn)取也?！盵3]頭部受外傷而引起疼痛，沈氏經(jīng)驗(yàn)用白芷、羌活、生半夏、防風(fēng)等末，用甜酒糟調(diào)勻外敷，可加生姜、蔥白。

5.5 心煩頭痛“心煩頭痛，治在手太陽(yáng)、少陰。取小腸滎前谷、俞后溪、入天窗，心俞大陵、絡(luò)通里。治用麥冬、郁金、竹葉、赤鐵礦、枳實(shí)、秦艽，煅鐵淬水煎?！盵1]

該篇引《素問(wèn)·五臟生成篇》：“心煩頭痛，病在膈中，過(guò)在手巨陽(yáng)、少陰?！盵19]心主血藏神，若久病或內(nèi)傷可致陰虛頭痛，邪火上行而壅滯，導(dǎo)致心煩頭痛，治療針、藥并用。取穴以手太陽(yáng)小腸經(jīng)和手少陰心經(jīng)為主（前谷、后溪、天窗、大陵、通里），以清心除煩。心和小腸相表里，表里經(jīng)相配能平衡陰陽(yáng)、定心安神。沈氏處方：麥冬、郁金、淡竹葉、赤鐵礦、枳實(shí)、秦艽、煅鐵淬水。

5.6 陽(yáng)逆頭痛“陽(yáng)逆頭痛，胸滿(mǎn)不得息。取之人迎。治用枳實(shí)、石膏、旋覆花、甘遂、半夏、牙皂，煅鐵淬水煎。”[1]

該篇引晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·卷九》：“黃帝問(wèn)曰：病頭痛，數(shù)歲不已，此何病也？岐伯對(duì)曰：當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓。骨髓者，以腦為主，腦逆，故令頭痛齒亦痛。陽(yáng)逆頭痛，胸滿(mǎn)不得息，取人迎?！盵27]該篇也是援引《素問(wèn)·奇病論篇》的論述：“帝曰：人有病頭痛以數(shù)歲不已，此安得之？名為何??？岐伯曰：當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛齒亦痛，病名曰厥逆。帝曰：善。”[19]髓以腦為主，諸髓皆屬于腦也，故大寒至髓，則上入頭腦而為痛。其邪深，故多年不愈。髓為骨之充，故頭痛齒亦痛。是因邪逆于上，故名曰厥逆。沈氏治療處方：枳實(shí)、生石膏、旋覆花、甘遂、半夏、牙皂、煅鐵淬水。

5.7 頭項(xiàng)背痛“頭、項(xiàng)、背痛，此邪客足太陽(yáng)之絡(luò)，取至陰。不已，刺外踝下三痏，申脈、金門(mén)（外踝下，申脈前五分）、昆侖（足跟上）。治用羌活、防風(fēng)、石膏、澤瀉、滑石、生姜、大棗，煅鐵淬水煎。”[1]

該篇引《素問(wèn)·繆刺論篇》：“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人頭項(xiàng)肩痛，刺足小指爪甲上，與肉交者各一痏，立已，不已，刺外踝下三痏，左取右，右取左，如食頃已?！盵19]外感風(fēng)寒之邪，致局部氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不通，而出現(xiàn)頭痛、頸項(xiàng)疼痛，治療針、藥并用。取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴（至陰、申脈、金門(mén)、昆侖）以溫通經(jīng)脈。方用羌活、防風(fēng)、石膏、澤瀉、滑石、生姜、大棗、煅鐵淬水?！端幮再x》云：“羌活明目驅(qū)風(fēng)，除濕毒腫痛”，“防風(fēng)祛風(fēng)”，“石膏治頭痛，解肌而消煩渴”，“澤瀉利水通淋而補(bǔ)陰不足”，“滑石利六腑之澀結(jié)”[28]。

5.8 脊強(qiáng)、頭重高搖“脊強(qiáng)，瀉長(zhǎng)強(qiáng)。虛則頭重高搖，補(bǔ)長(zhǎng)強(qiáng)。長(zhǎng)強(qiáng)，脊骶骨下，一名尾閭。治詳?shù)谑?，絡(luò)脈十四目?！盵1]

該段引《靈樞·經(jīng)脈》：“督脈之別，名曰長(zhǎng)強(qiáng)。挾膂，散頭上，下當(dāng)肩胛左右，別走太陽(yáng)，入貫膂。實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重高搖之，挾脊之有過(guò)者，取之所別也?！盵3]本書(shū)第十章絡(luò)脈十四目云：“脊強(qiáng)，主用桂枝、川芎、秦歸、丹參、萆薢、生姜、大棗、五加。頭搖，主用桂枝、附片、熟地黃、巴戟、狗脊、蓯蓉、萆薢、續(xù)斷、蒼術(shù)、茯苓、甘草、參?！盵1]

“虛則頭強(qiáng)，補(bǔ)內(nèi)關(guān)。治詳?shù)谑?，絡(luò)脈三目。”[1]

該段引《針灸大成·卷七·十五絡(luò)脈》：“手厥陰之別絡(luò)，名曰內(nèi)關(guān)。去掌二寸兩筋間，別走少陽(yáng)，循經(jīng)上系于心包絡(luò)心系。實(shí)則心痛，瀉之，虛則頭強(qiáng)，補(bǔ)之。”[14]本書(shū)第十章絡(luò)脈三目云“心實(shí)痛，主用郁金、玄胡索、五靈脂、丹參、秦歸；寒，加桂心；熱，丹皮。頭強(qiáng)，主用桂枝、川芎、秦歸、丹參、牛膝、赤萆薢、姜、棗?！盵1]

“髓海有余，則輕勁多力，不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目瞑無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。治同四八?！盵1]

該句出自《靈樞·海論》。治療見(jiàn)原文第四十八條：“目眩頭傾者，上氣之不足也。補(bǔ)陽(yáng)蹺留針。陽(yáng)蹺申脈（足外踝下五分骨隙）。治用桂枝、熟附子、熟地黃、萆薢、參、蒼術(shù)、茯苓、炙甘草、蓯蓉?！盵1]

“氣亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。取之天柱，不知，取足太陽(yáng)滎俞與風(fēng)池、天柱（風(fēng)池下挾項(xiàng)大筋），膀胱滎通谷、俞束骨、申脈。治同四五，減旋覆?！盵1]

“氣亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”出自于《靈樞·五亂》。治療見(jiàn)原文第四十五條，同陽(yáng)逆頭痛的治療：“枳實(shí)、石膏、旋覆花、甘遂、半夏、牙皂，煅鐵淬水煎”，因是“氣亂”而不同于“陽(yáng)逆”，所以減下氣之旋覆花。

5.9 目眩頭傾“目眩頭傾者，上氣之不足也。補(bǔ)陽(yáng)蹺留針。陽(yáng)蹺申脈（足外踝下五分骨隙）。治用桂枝、熟附子、熟地黃、萆薢、參、蒼術(shù)、茯苓、炙甘草、蓯蓉?！盵1]

該句引《靈樞·口問(wèn)》：“故上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則乃為痿厥心悗。補(bǔ)足外踝下留之?！盵3]方用溫陽(yáng)健脾燥濕之劑。

6 小 結(jié)

《中醫(yī)理法針?biāo)幦珪?shū)摘要》頭痛篇是將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中散在的關(guān)于頭痛的論述加以系統(tǒng)分類(lèi)整理，并補(bǔ)充以詳實(shí)的針?lè)ň姆叭⊙?、?nèi)治外治方藥及具體用法、隨癥加減等而成。具體包括頭痛病理、六經(jīng)頭痛、外感頭痛、厥頭痛、其他主癥伴發(fā)頭痛等，內(nèi)容豐富，系統(tǒng)詳備。在頭痛的治療上，沈士真采用針、藥、灸、敷結(jié)合，重視經(jīng)絡(luò)穴位外治法，在針灸選穴上，多依據(jù)《靈樞》《針灸大成》，用方多依《傷寒論》《金匱要略》靈活加減。本書(shū)頭痛篇章內(nèi)容可謂“頭痛論治的集大成者”，充分體現(xiàn)了《中醫(yī)理法針?biāo)幦珪?shū)摘要》的豐富的學(xué)術(shù)價(jià)值，體現(xiàn)了作者對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作的尊崇和豐富的針灸用藥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)臨床診治頭痛有重要的參考意義。