宋桂華基于“窠囊”理論治療兒童閉塞性細(xì)支氣管炎急性發(fā)作期的經(jīng)驗(yàn)*

任芳芳，宋桂華，邢瓊瓊，張題培，劉 潔，張若楠（.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

兒童閉塞性細(xì)支氣管炎（brochiolitis obliteran，BO）是一種由細(xì)支氣管炎損傷所致的慢性氣流受限綜合征，臨床表現(xiàn)為超過6周以上的持續(xù)或反復(fù)咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力差等。胸部CT表現(xiàn)為馬賽克灌注征、支氣管擴(kuò)張征、支氣管壁增厚，肺功能表現(xiàn)為不可逆的阻塞性通氣功能障礙，隨病情進(jìn)展可表現(xiàn)為限制性或混合性通氣功能障礙[1]。感染為BO主要發(fā)病因素，其中最常見的病原體為腺病毒，此外，結(jié)締組織病、吸入有毒物質(zhì)、骨髓移植及心、肺等器官移植等亦可引發(fā)BO發(fā)生。本病引起的呼吸道閉塞為不可逆的氣道損傷，常能夠引起患兒反復(fù)咳嗽、喘息，甚至呼吸困難，故諸多醫(yī)家亦重視對(duì)本病的早期積極治療。目前西醫(yī)強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療，以防止出現(xiàn)不可逆的氣道阻塞，治療以糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等抗炎治療為主，但療效欠佳[2]。在此背景下，中醫(yī)藥治療BO療效確切，且具有抗病毒、副作用少、依從性較好等優(yōu)勢(shì)。宋桂華教授（以下尊稱宋師）從事中醫(yī)藥防治兒童呼吸系統(tǒng)疾病三十余載，辨證施治時(shí)靈活裁方用藥，突出中醫(yī)藥在治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病方面的優(yōu)勢(shì)。筆者在跟師門診2年余間，總結(jié)宋師診治BO的臨證思維和遣方用藥特點(diǎn)及規(guī)律。宋師從“窠囊”理論出發(fā)，認(rèn)為BO的關(guān)鍵病機(jī)在于痰瘀互結(jié)，閉阻肺絡(luò)，故臨床常應(yīng)用化痰、祛瘀、理氣之法，以收痰瘀去、肺絡(luò)通、喘息平之效，臨床療效顯著。

1 古代醫(yī)家對(duì)窠囊理論的認(rèn)識(shí)

1.1 窠囊理論的內(nèi)涵 宋代許叔微最早提出“濕痰、痰飲成癖囊”[2]。囊者，本義為口袋，許叔微認(rèn)為“已成癖囊，如潦水之有科臼”，《說文解字注》引伸凡凹者曰臼，蓋其認(rèn)為，痰飲聚于某處不行，遂成癖囊[3]。金元時(shí)期，朱丹溪在《丹溪治法心要》中，將癖囊與瘀血相聯(lián)系，首次明確提出了“痰挾瘀血”的觀點(diǎn)，并創(chuàng)立了窠囊理論[3]，被后世醫(yī)家廣為推崇。他認(rèn)為疾病初起，多屬于“氣之為病”，若因誤治等導(dǎo)致病程遷延，則“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊”。明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書·論證》中指出“不痛者不通氣血，別結(jié)窠囊”，認(rèn)為窠囊為癥瘕之不痛者。至清代，喻嘉言認(rèn)為窠囊為痰飲積聚所致[4]。脾虛濕盛，經(jīng)胃火煎灼而成痰飲，上沖于多氣多孔之肺，日久漸成窠囊，阻礙肺氣運(yùn)行，發(fā)為咳喘。蓋窠囊致病，脾虛而濕生，聚為痰飲，阻于肺絡(luò)，氣機(jī)運(yùn)行受阻，日久或兼夾瘀血，肺氣不降，上逆為喘。綜上，窠囊理論是對(duì)痰瘀理論的進(jìn)一步豐富和完善，提高了中醫(yī)學(xué)對(duì)痰瘀致病的認(rèn)識(shí)。

1.2 窠囊病位善積于肺 清代醫(yī)家喻嘉言在《寓言草》中首次指出“窠囊”的病位[4]，認(rèn)為窠囊之痰源于脾胃，而后入肺，日久形成窠囊，專積于肺。其認(rèn)為“肺中之窠囊，實(shí)其新造之區(qū)”，痰飲之邪易結(jié)于其中，“如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難”，致使肺中清氣不安，發(fā)為咳喘痰飲，即如朱丹溪所言“肺脹而咳，或左或右，不得眠”。喻嘉言并提出，痰飲之邪“如寇賊依山傍險(xiǎn)，蟠據(jù)一方，此方之民勢(shì)必?cái)_亂而從寇也”，表明窠囊致病具有病程日久，遷延難愈的特點(diǎn)。

1.3 窠囊治療重在恢復(fù)氣機(jī)正常運(yùn)行 痰瘀互結(jié)常致脾胃氣機(jī)升降失常，朱丹溪認(rèn)為“凡郁皆在中焦”，而脾肺為母子之臟，脾胃運(yùn)化失常，易母病及子，導(dǎo)致肺系疾病產(chǎn)生。因此，許叔微運(yùn)用溫燥之蒼術(shù)，燥脾濕、崇脾土、填窠臼，則濕去臼平，培土生金，癖囊之疾遂去[3]。朱丹溪之弟子羅赤誠將痰瘀二者致病分先后[5]，認(rèn)為或血逆氣滯而痰生，或郁突氣滯而血停。故施治時(shí)，應(yīng)考量痰瘀之主次，揣度導(dǎo)痰破血之輕重。喻嘉言從治痰、健脾、理氣三方面論治[4]：痰飲積于肺中，肺氣不降，故應(yīng)以治痰為急；而舊痰責(zé)于脾虛，故健脾為先，蓋脾健則舊痰易去，新痰不生；然痰積日久，氣機(jī)閉阻，故治痰須理氣，喻氏提出降肺氣、和胃氣，并降膀胱（腎）氣，以恢復(fù)膻中之氣，平胸中喘息。

2 宋師基于“窠囊”理論論治BO急性發(fā)作期

BO病名由國外學(xué)者首先發(fā)現(xiàn)，并根據(jù)其病理特點(diǎn)命名，中醫(yī)學(xué)無與之對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)BO反復(fù)咳嗽、喘息的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)辨病屬于“肺炎喘嗽”“喘證”“肺痹”“馬脾風(fēng)”等范疇。清代醫(yī)家張璐所著《張氏醫(yī)通》中云：“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生蟲。”其從窠囊病程特點(diǎn)上指出，窠囊為病，病程日久遷延，同時(shí)指出“不致竄入窠囊復(fù)為瘀積”，在治療的同時(shí)，既病防變，防止窠囊瘀血的進(jìn)一步瘀積。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張?jiān)缙谠\斷，早期治療，阻斷BO的進(jìn)展相一致?；诖怂螏熤鲝埛旨毙园l(fā)作期、慢性遷延期治療，更加注重急性發(fā)作期的治療，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展，從而延緩氣道損傷。

宋師認(rèn)為痰瘀互結(jié)，閉阻肺絡(luò)為本病急性發(fā)作期的病機(jī)關(guān)鍵，其指出痰瘀之邪，二者作為氣血津液運(yùn)行失調(diào)的病理產(chǎn)物，既因病程遷延而逐漸兼夾，又因病程日久而膠著難祛。痰瘀之邪結(jié)于肺絡(luò)，閉阻不通，“如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難”，日久而成窠囊，傷津耗氣，清氣不生，精微輸布失常，血行不暢，肺臟微循環(huán)障礙，病勢(shì)遷延難愈。宋師認(rèn)為，BO急性發(fā)作期的及時(shí)施治非常關(guān)鍵，但肺活檢作為BO的診斷金標(biāo)準(zhǔn)存在一定的局限性，故臨床上BO的診斷主要依靠患兒的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化、異常的肺功能指標(biāo)，并排除其他阻塞性肺疾病[6]。當(dāng)達(dá)到BO的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患兒的呼吸道損傷往往已不可逆，治療效果多不盡人意。宋師認(rèn)為，既已發(fā)病，則痰瘀已結(jié)于肺絡(luò)，故當(dāng)以化痰祛瘀，理氣通絡(luò)為要，病邪去則肺絡(luò)通，肺絡(luò)通則喘息易平。一項(xiàng)對(duì)于宋師所診治的61例兒童閉塞性細(xì)支氣管炎患兒的中醫(yī)治療用藥規(guī)律研究[7]表明，處于前五位的藥對(duì)分別是“金蕎麥-蘆根”“蘆根-赤芍”“麻黃-杏仁”“赤芍-紅花”“蘆根-赤芍-金蕎麥”。BO急性發(fā)作期，痰阻肺絡(luò)，金蕎麥、蘆根合用既能清肺化痰，又能兼顧日久之肺臟虛損，促進(jìn)痰去病愈。研究[8]表明金蕎麥可通過降低炎癥因子水平，達(dá)到改善呼吸道炎癥的作用，并可通過抑制腫瘤壞死因子等，保護(hù)肺組織損傷。蘆根味甘性寒，兼具清熱瀉火與生津止火之效，并能夠發(fā)揮抗炎效果[9]。麻黃杏仁合用，一宣一降，順應(yīng)肺臟宣發(fā)肅降的生理特點(diǎn)，有良好的平喘之效?，F(xiàn)代藥理研究[10]表明，麻黃堿能夠緩解支氣管平滑肌的痙攣，發(fā)揮止咳平喘之效。偽麻黃堿又是其有效抗炎成分，麻黃水煎液還具有活血抗凝的藥理功效。同時(shí)，苦杏仁可以通過抑制呼吸中樞和肺組織炎癥反應(yīng)達(dá)到止咳平喘的效果，并具有一定的抗炎作用[11]。赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛之效，其化學(xué)成分及現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[12]，赤芍能夠通過增加紅細(xì)胞細(xì)胞膜抗性、降低紅細(xì)胞及血小板黏附力、穩(wěn)定微循環(huán)的作用，并可通過降低凝血因子活性、紅細(xì)胞及血小板聚集力等達(dá)到抗血栓的效果，同時(shí)兼具抗炎、抗病毒的作用。紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛之效。研究[13]表明，紅花能夠通過改善血液流變學(xué)指標(biāo)、抑制血小板聚集等發(fā)揮抗凝和抗血栓作用，并能夠抑制炎癥反應(yīng)中炎癥因子的產(chǎn)生而具有一定的抗炎作用。另外在統(tǒng)計(jì)使用頻次≥50的20味中藥中，可見僵蠶、蟬蛻、地龍3味蟲類藥。宋師認(rèn)為窠囊致病，病程日久，肺絡(luò)閉阻，當(dāng)以蟲類藥通之。葉天士曰：“久則邪正混處其中，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”，“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走則降，血無凝著，氣可宣通”。故用蟬蛻、僵蠶、地龍等通絡(luò)搜風(fēng)，肺臟恢復(fù)宣發(fā)肅降，則喘息能平。有研究[14]表明，蟬蛻水提物具有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰作用。地龍不僅具有抗肺纖維化的作用，而且對(duì)呼吸道合胞病毒具有一定的抑制作用[15]。僵蠶可以減少炎癥細(xì)胞因子的浸潤，緩解哮喘的發(fā)作，同時(shí)又具有一定的抗凝、抗血栓作用[16]。

宋師指出，肺臟本為嬌臟，為清虛之體，肺之氣絡(luò)、血絡(luò)與氣道共同發(fā)揮主氣、司呼吸、助心行血、通調(diào)水道的生理功能。肺臟為病，初起多為肺之氣絡(luò)損傷，日久肺之血絡(luò)亦損，氣血互傷。肺主一身之氣，以降為順，在BO的急性發(fā)作期，肺中膠著之痰閉阻氣道，致肺氣上逆。肺氣不降則外界之清氣吸入減少，從而導(dǎo)致宗氣生成不足。宗氣不足則行呼吸、行氣血功能受阻，從而出現(xiàn)咳喘難平的臨床表現(xiàn)。氣止則血止，氣機(jī)上逆，肺氣閉阻，血液運(yùn)行不暢，則脈中之血易停。瘀血漸成，與痰飲之邪相結(jié)，阻于肺絡(luò)，引起咳喘漸甚，肺絡(luò)損傷日漸加重。故急性發(fā)作期，針對(duì)上逆之肺氣，難祛之痰瘀，應(yīng)以宣降肺氣，化痰祛瘀為大法，積極應(yīng)用清熱化痰之品，如金蕎麥、蘆根等。清化肺中郁痰，聯(lián)合應(yīng)用涼血活血之品，既要做到清肺熱祛痰而不傷肺陰，又要祛舊瘀而不致新瘀生成，使肺中黏痰敗血盡去而肺絡(luò)通暢。同時(shí)采用麻黃、杏仁等宣肺之品，順應(yīng)肺臟的生理特性，降逆平喘，則清氣入，宗氣生，從而恢復(fù)肺臟司呼吸、助心行血的生理功能。宋師強(qiáng)調(diào)，肺為生氣之主，肺臟依靠其宣發(fā)肅降發(fā)揮清氣入肺、宗氣生成的生理功能，而自然界之清氣是人體之氣的重要組成部分及物質(zhì)基礎(chǔ)，肺臟宣發(fā)肅降正常，則清氣方能不斷吸入體內(nèi)，肺臟亦才能和脾腎等臟器共同協(xié)作，合成人體之氣。因此，在BO急性發(fā)作之時(shí)，與盲目的補(bǔ)益正氣相比，及時(shí)祛邪通絡(luò)，平肺臟上逆之氣，去除損傷正氣的病邪，以減少病邪對(duì)正氣的進(jìn)一步損傷，對(duì)于防止全身之氣的進(jìn)一步虛損具更有重要的意義。

3 典型病案

患兒，男，4歲9個(gè)月。2021年11月28日初診。主訴：反復(fù)咳喘4年余，再發(fā)加重伴發(fā)熱2 d?，F(xiàn)病史：患兒出生后9 d因“肺炎”住院治療，后多次因反復(fù)喘息、肺部感染住院治療。2021年6月，患兒因咳嗽、喘息至外院就診，完善相關(guān)檢查后確診為閉塞性細(xì)支氣管炎，予以潑尼松片口服治療，至2021年10月23日停藥。后間斷于我院口服中藥治療，期間病情穩(wěn)定，但活動(dòng)后喘息明顯。2 d前患兒受涼后出現(xiàn)打噴嚏、流涕，發(fā)熱，最高體溫39℃，伴有陣發(fā)性咳嗽、喘息、喉間痰鳴，無頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉等不適，家長自行予“對(duì)乙酰氨基酚”口服后熱退，為求進(jìn)一步治療來我院就診。刻診：咳嗽陣發(fā)性頻作，咳聲重濁，喉間痰鳴，伴有喘息、流涕，暫無發(fā)熱，納眠一般，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈數(shù)。查體可見咽腔充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，表面未見膿性分泌物；聽診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及喘鳴音及濕啰音。門診查血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白（0CRP）：白細(xì)胞：9.9×109/L，紅細(xì)胞3.97×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比79.9%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.93×109/L，淋巴細(xì)胞百分比15%，單核細(xì)胞百分比4.6%；CRP 63.1 mg/L。呼吸道五項(xiàng)病原體篩查（末梢血）：肺炎支原體抗體IgM為弱陽性，肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒及柯薩奇病毒B組抗體均為陰性。外院相關(guān)檢查：

2021年11月5日外院胸部CT提示：雙肺炎癥，右肺中葉阻塞性肺炎。西醫(yī)診斷：閉塞性細(xì)支氣管炎；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（痰熱閉肺兼血瘀證）。經(jīng)門診收治入院后，西醫(yī)予抗感染、抗炎、解痙等對(duì)癥治療；中醫(yī)治以清熱化痰，祛瘀通絡(luò)。方用麻黃杏仁石膏甘草湯加減，處方：西洋參6 g，蜜麻黃6 g，蜜苦杏仁10 g，石膏30 g，蜜桑白皮10 g，蘆根15 g，魚腥草15 g，葶藶子10 g，炒桃仁10 g，紅花6 g，蜜紫菀12 g，蜜款冬花12 g，地龍10 g，蜈蚣1條，姜厚樸10 g，化橘紅6 g，橘絡(luò)6 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻6 g，甘草6 g。2劑，1劑/d，水煎服。

2診：2 d后，患兒體溫恢復(fù)正常，咳嗽、喘息如前。繼服前方3劑，煎服法同前。

3診：3 d后，患兒咳嗽次數(shù)明顯減少，喉間痰鳴明顯緩解，肺部聽診可聞及少量濕啰音及喘鳴音，復(fù)查血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞9.4×109/L，紅細(xì)胞4.40×1012/L，中性粒細(xì)胞百分比64.3%，淋巴細(xì)胞百分比22.9%，CRP 2.8 mg/L。繼服前方3劑，煎服法同前。

4診：3 d后，患兒喘息已平，偶有咳嗽，查體可見咽無充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，表面未見膿性分泌物。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，未聞及喘鳴音。患兒好轉(zhuǎn)，家屬要求出院，囑院外繼服中藥。前方去西洋參，加太子參10 g，當(dāng)歸10 g，皂角刺15 g。14劑，1劑/d，水煎服。后患兒門診間斷復(fù)診，病情穩(wěn)定，咳喘發(fā)作次數(shù)較前明顯減少。

按語：該患兒反復(fù)咳喘4年余，病程較長。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病多虛，久病入絡(luò)，久病多瘀”，加之小兒“肺脾常不足，陽常有余，腎常虛”的生理特點(diǎn)，故小兒正氣不足時(shí)，易感受風(fēng)寒之邪化熱或風(fēng)熱入里，致痰熱壅肺，肺氣宣降功能失常，肺津不能正常輸布，氣郁津凝成痰為飲，則痰液瘀阻肺絡(luò)，致肺氣郁閉則出現(xiàn)發(fā)熱，肺氣上逆出現(xiàn)咳嗽喘憋。治療上宜宣降肺氣以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降，清熱化痰、祛瘀通絡(luò)以使津液正常輸布，兼顧正氣，扶正以祛邪。麻黃味辛宣散，味苦可降逆，既可外疏表邪以開皮毛之郁閉，又可內(nèi)降上逆之氣而平咳喘；石膏味辛大寒可清肺經(jīng)郁熱，又能制約麻黃發(fā)散太過；杏仁辛開苦泄，助麻黃宣降肺氣而平喘；桑白皮、葶藶子善瀉肺火而止咳平喘；蘆根甘寒滲濕，長于清熱利濕降逆平喘；魚腥草清熱化痰；肺為嬌臟，紫菀、款冬花相須為用，化痰止咳，蜜制潤肺之功尤著，以顧護(hù)肺之陰津；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故配伍厚樸、化橘紅健脾燥濕化痰；久病多瘀，故配伍桃仁、紅花理氣活血祛瘀；蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬蛻行氣通絡(luò)；久病多虛，故配伍西洋參既能補(bǔ)氣養(yǎng)陰，又能清肺火而生津液，扶正以祛邪，同時(shí)注意顧護(hù)肺之陰津；甘草助西洋參補(bǔ)肺益氣，又能祛痰止咳，調(diào)和諸藥。急則治其標(biāo)，故BO急性發(fā)作期治療以祛邪為主，全方集宣降、化痰、祛瘀、補(bǔ)氣于一體，清熱宣肺，化痰祛瘀之力尤著，兼調(diào)補(bǔ)肺氣。病情穩(wěn)定后宋師以太子參易西洋參，太子參與西洋參同具補(bǔ)氣生津之功，補(bǔ)益之力更為平和，可減輕患兒家屬經(jīng)濟(jì)壓力。當(dāng)歸既活血又能補(bǔ)血，與太子參配伍補(bǔ)益氣血；皂角刺可通利氣道以疏通肺絡(luò)，味咸可軟化膠結(jié)之頑痰，與上藥配伍，共奏扶正祛邪之功。

4 總 結(jié)

隨著兒童閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病率的上升，這一難治性疾病日益引起臨床醫(yī)生的重視，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無有效的治療方法，中醫(yī)藥在治療此疾病上具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此積極探索本病的中醫(yī)藥療法具有重要意義。宋師認(rèn)為該病急性發(fā)作期，因脾虛痰飲停聚于肺，肺絡(luò)閉阻，氣不行、血不運(yùn)，痰瘀結(jié)于多氣多孔之肺臟，發(fā)為反復(fù)咳喘，氣道損傷亦可在疾病初期形成。故在急性發(fā)作期，及時(shí)早期施治，滌除舊痰、老痰，祛除脈中瘀血，促進(jìn)肺絡(luò)的暢通，恢復(fù)氣血津液的運(yùn)行，積極防止氣道損傷是本病的重要治療目標(biāo)。然BO預(yù)后尚不確定，且病程久，治療所需時(shí)間長，久咳傷肺，慢性遷延期仍需遵循治病求本，扶正祛邪的法則，行健脾益氣、溫補(bǔ)腎陽等治法，以維持肺臟正常的宣發(fā)肅降，同時(shí)家長及患兒也需要加強(qiáng)防護(hù)，避免外邪入里，減少喘息的復(fù)發(fā)。