田杰 金玉 劉素琴

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院揚(yáng)州市婦幼保健院兒科，揚(yáng)州 225001

塑型性支氣管炎（plastic bronchitis，PB）是一種好發(fā)于2～12歲兒童的臨床急癥，是因不同原因所致的內(nèi)生性支氣管管型局部或廣泛堵塞氣管支氣管，導(dǎo)致肺通氣功能受阻，最終引起呼吸困難、窒息甚至呼吸衰竭，在臨床實(shí)踐中相對(duì)少見(jiàn)。Bettman于1902年首次報(bào)道了該病，隨著近年來(lái)對(duì)該病報(bào)道逐漸增多，人們對(duì)PB的認(rèn)識(shí)逐漸增加，但基于本病病因多樣、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)無(wú)特異性、目前治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、病死率高等特點(diǎn)，現(xiàn)就本病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，降低臨床醫(yī)生的誤診率。

分類

對(duì)于PB的分類，在臨床上應(yīng)用較多的是Seear等［1］提出的分類方法，根據(jù)支氣管管型的組織學(xué)特征，將PB分為2型：Ⅰ型為炎癥型，氣管管型中可見(jiàn)纖維蛋白和大量急性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，主要由呼吸道感染性疾病引起，此類患兒大多急性起病，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重；Ⅱ型為無(wú)細(xì)胞型，管型內(nèi)富含黏蛋白、沒(méi)有或只有少數(shù)單核細(xì)胞，肺泡內(nèi)被大量的淋巴液填充，常繼發(fā)于先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）或CHD手術(shù)后，尤其是Fontan術(shù)后［2］，這一類型的患兒臨床多表現(xiàn)為慢性病程-急性發(fā)作，這兩種類型可能相互重疊，支氣管管型更易發(fā)生于CHD術(shù)后感染［3］。根據(jù)合并癥的臨床特征，最新的分類標(biāo)準(zhǔn)將其分為3類，即心臟疾病相關(guān)型、肺部疾病相關(guān)型以及特發(fā)型［2］。但Seear等［1］的病理學(xué)分型能夠比較準(zhǔn)確地反映PB的基本病變，目前最常用。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、病因

本病發(fā)病原因多樣，國(guó)內(nèi)多見(jiàn)于感染相關(guān)性疾病，其中最常見(jiàn)的病原為肺炎支原體［4］、流感病毒［5］及人腺病毒（其中以感染人腺病毒7型多見(jiàn)）［6-7］，細(xì)菌感染一般不會(huì)導(dǎo)致支氣管管型的形成［8］，而國(guó)外關(guān)于PB的報(bào)道多繼發(fā)于CHD術(shù)后，尤其是單心室心臟病行姑息治療術(shù)后（如Fontan術(shù)）［2］；其次，呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病如哮喘也是PB常見(jiàn)的原發(fā)疾病之一［2］；PB也可繼發(fā)于囊性纖維化、胸部淋巴管畸形、支氣管擴(kuò)張［2］、鐮刀型細(xì)胞貧血病、珠蛋白生成障礙性貧血［9］、支氣管熱成型術(shù)后［10］、矽肺［11］及肺移植術(shù)后［12］等。

2、發(fā)病機(jī)制

2.1、炎癥 呼吸系統(tǒng)感染引起的氣道炎癥是導(dǎo)致Ⅰ型PB發(fā)生的主要原因，對(duì)于管型內(nèi)沒(méi)有或僅有少量炎性細(xì)胞的部分Ⅱ型PB來(lái)說(shuō)，炎癥仍可能是其形成的始動(dòng)因子［13］。目前認(rèn)為，呼吸系統(tǒng)感染引起PB的機(jī)制包括3個(gè)方面［14］：1.大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致氣道黏膜充血水腫以及上皮細(xì)胞破壞脫落，從而堵塞氣道［6］；2.炎癥介質(zhì)（如白細(xì)胞介素13或白細(xì)胞介素1）可增加呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)黏蛋白生成速率，而細(xì)胞外液中包含的高水平物質(zhì)如乙酰膽堿、三磷酸腺苷（ATP）或組胺可顯著刺激提升呼吸道黏液的分泌；3.氣道炎癥有可能會(huì)增加淋巴通透性，促進(jìn)管型的形成［15］。

2.2、遺傳易感性 既往報(bào)道認(rèn)為CHD術(shù)后繼發(fā)PB可能與肺靜脈壓力升高有關(guān)，但目前研究表明，PB的形成可能與CHD姑息術(shù)后全身靜脈壓升高及遺傳易感性有關(guān)［16］。

2.3、淋巴管異常 肺淋巴管異常擴(kuò)張或增生導(dǎo)致淋巴液滲入氣道也與PB的形成有關(guān)，在無(wú)CHD的乳糜管型病例中，大多數(shù)都存在淋巴管異常，此外，通過(guò)選擇性人工堵塞或封閉相關(guān)淋巴管可迅速消除塑型性物質(zhì)的產(chǎn)生為其提供了直接證據(jù)支持［17］。

2.4、哮喘及特應(yīng)性 有研究表明PB的發(fā)生與哮喘特應(yīng)性有關(guān)，特應(yīng)性相關(guān)的管型通常為“炎癥性”的，有特應(yīng)性體質(zhì)的患兒在呼吸道感染后更易發(fā)生PB［18］。目前認(rèn)為，與特應(yīng)性相關(guān)的塑型形成機(jī)制為氣道炎癥或過(guò)敏原的刺激促使呼吸道分泌物增加、哮喘持續(xù)狀態(tài)下呼吸道失水嚴(yán)重痰液變黏稠、呼吸道上皮纖毛破壞運(yùn)動(dòng)能力下降、氣道痙攣引起的氣管管腔狹窄、哮喘發(fā)作時(shí)使用鎮(zhèn)靜、肌肉松弛劑不利于分泌物排出等［14］。

臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查

PB的臨床表現(xiàn)可輕可重，常無(wú)明顯特異性，主要取決于氣道堵塞的程度，其中反復(fù)咳嗽、喘息和發(fā)紺［19］是其常見(jiàn)的典型癥狀，感染所致者多伴有發(fā)熱［6-7］，部分患兒可有胸痛［19］，心臟畸形矯正患兒可并發(fā)生長(zhǎng)受限、心功能不全［17］等表現(xiàn)，缺氧嚴(yán)重患兒可出現(xiàn)紫紺、中毒性腦病甚至多器官功能障礙；查體可見(jiàn)患側(cè)的呼吸動(dòng)度減弱、可聞及呼吸音減低及扇風(fēng)樣呼吸音［20］、呼吸困難及血氧飽和度不能維持等。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)一將PB患兒的主要臨床特征總結(jié)如下［21］：（1）短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道梗阻、通氣功能障礙及難治性低氧血癥；（2）經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)常規(guī)通氣和吸痰不能改善通氣；（3）無(wú)異物吸入史，雙肺呼吸音下降，部分患兒聽(tīng)診時(shí)可聞及扇風(fēng)樣呼吸音；（4）咳嗽或吸痰時(shí)可見(jiàn)痰栓樣碎片或索條樣物；（5）3歲以上兒童出現(xiàn)不能用急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷解釋的持續(xù)性頑固性呼吸窘迫，經(jīng)治療效果較差者。

PB的影像學(xué)特征類似于支氣管異物，氣道阻塞的嚴(yán)重程度不同表現(xiàn)不同，可累及局部肺段或肺葉，也可為廣泛堵塞，典型改變?yōu)榉尾粡垺⒎螌?shí)變及同側(cè)肺浸潤(rùn)影，常伴代償性肺氣腫、縱隔或皮下積氣等，目前胸部CT掃描配合支氣管三維重建已成為臨床診斷及排除小兒支氣管異物的首選檢查方法，氣管支氣管走形、是否存在異物堵塞及存在異物阻塞時(shí)按分級(jí)呈比例變窄的病變支氣管內(nèi)腔［18］均在三維重建上得以清晰地顯示，部分鑄型明顯的病例可出現(xiàn)典型的“指套征”，對(duì)于合并淋巴回流異常的PB患兒，可通過(guò)磁共振動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)淋巴管造影顯示從腹部到胸部的所有淋巴管途徑［22］，進(jìn)行人工選擇性淋巴管栓塞治療，可使成功率大大提高［17，23］；超聲心動(dòng)圖可明確相應(yīng)的心臟器質(zhì)性疾患及其所致的血流動(dòng)力學(xué)障礙，并用來(lái)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改善情況［24］。PB難以早期識(shí)別和診斷，因此，對(duì)于臨床上出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、疑有PB或不能排除PB的小兒應(yīng)盡快行肺部CT和支氣管鏡檢查，有助于早期診斷。

診斷與鑒別診斷

咳出或經(jīng)纖維支氣管鏡取出支氣管樹狀塑型物質(zhì)是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，需與下列疾病相鑒別。（1）急性纖維蛋白性喉氣管支氣管炎，即喉以下呼吸道化膿性感染，兒童多見(jiàn)，主要原因?yàn)椴《靖腥?，發(fā)病初期可表現(xiàn)為突發(fā)的聲嘶、呼吸頻率增快、吸氣性呼吸困難，電子喉鏡顯示咽喉、氣管支氣管黏膜呈彌漫性充血、水腫及滲出性改變，隨后脫落的黏膜與組織中滲出的纖維蛋白及血漿形成假膜樣物堵塞聲門及聲門下，顯微鏡下可見(jiàn)氣管黏膜、纖維素和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，和PB有所不同［21］。（2）支氣管異物：嬰幼兒多見(jiàn)，由吸入外源性異物所致，鏡下取出異物可鑒別［25］。（3）外源性壓迫所致氣道狹窄：常由管腔外良性腫瘤或增大的周圍組織壓迫所致［26］，兒童多為先天性、起病隱匿，通過(guò)影像學(xué)檢查可明確之。

治療與預(yù)后

及時(shí)疏通氣道、積極糾治原發(fā)病是PB治療的關(guān)鍵所在，主要包括：（1）支氣管鏡治療。急性期通過(guò)支氣管鏡吸出塑型物質(zhì)可迅速改善患兒肺部通氣及血氧分壓［27］、緩解患兒的呼吸窘迫。因本病異物發(fā)病時(shí)間差別較大，其形成過(guò)程常為2 d～3周［17］，形成的時(shí)間規(guī)律尚不清楚，所以在支氣管鏡介入治療的時(shí)機(jī)上，不同的報(bào)道之間略有差別，這主要受所感染病原體、病情發(fā)展及臨床特征影響［15，28］，總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于臨床可疑或不能排除PB的患兒，宜盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查；至于硬管和軟管的選擇，2種在治療PB上各有優(yōu)劣，如何選擇通常與各自經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，國(guó)外多采用硬管［29］，而國(guó)內(nèi)多采用軟管［15，28］；對(duì)于不同病原體引起的PB，支氣管鏡干預(yù)的次數(shù)有所不同，大多數(shù)PB患兒只需一次治療即可取得滿意的效果［6-7-28］，而具有明顯復(fù)發(fā)特性的心臟疾病，則需多次支氣管鏡干預(yù)［2，29-30］。（2）藥物治療。如抗病原體治療（抗流感、抗肺炎支原體）、胸部理療、黏液溶解劑、肝素及霧化吸入高滲鹽水等，部分重癥患兒需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎及丙種球蛋白行免疫支持治療。（3）手術(shù)治療。對(duì)于反復(fù)發(fā)生的塑型，尤其是伴有淋巴循環(huán)異常的，可以考慮行選擇性胸淋巴管栓塞術(shù)，必要時(shí)需心臟移植［2，30］。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PB的病例研究報(bào)道比較少，且通常以小樣本研究為主，原發(fā)病的嚴(yán)重程度、機(jī)體的免疫狀態(tài)、基本心功能及是否得到及時(shí)有效的治療決定了其遠(yuǎn)期預(yù)后，大多數(shù)PB經(jīng)過(guò)積極控制原發(fā)病及支氣管鏡治療后，沒(méi)有因?yàn)榘l(fā)生塑型對(duì)氣道造成不可逆的損害，對(duì)于CHD術(shù)后患兒，PB發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)比較高，應(yīng)嚴(yán)密隨訪，警惕其發(fā)生。

小結(jié)與展望

PB是一種比較罕見(jiàn)的呼吸急癥，發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)取決于支氣管塑型形成的原因，缺乏特異性，診斷困難，病情發(fā)展迅速且兇險(xiǎn)，因此臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)知。進(jìn)一步闡明其發(fā)病機(jī)制及形成國(guó)際化的診療共識(shí)可能是未來(lái)的研究方向。