尿沉渣中蠟樣管型與不同類型腎小球疾病的相關(guān)性研究

胡智玲 李凡 鄭書深 楊爽

·論著·

尿沉渣中蠟樣管型與不同類型腎小球疾病的相關(guān)性研究

胡智玲 李凡 鄭書深 楊爽

目的研究患者尿沉渣中蠟樣管型與不同類型腎小球疾病的關(guān)系。方法收集并制備200例腎小球疾病(包括原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病)患者的尿沉渣標(biāo)本，由3名高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲鏡檢，針對(duì)蠟樣管型進(jìn)行計(jì)數(shù)和分析。結(jié)果200例腎小球疾病患者中，被檢出蠟樣管型29例，男15例，女14例；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；29例檢出蠟樣管型患者尿蛋白含量顯著高于未檢出蠟樣管型患者(Plt;0.05)；進(jìn)一步分析不同類型腎小球疾病中蠟樣管型的檢出情況，腎淀粉樣變和急性感染后腎小球腎炎出現(xiàn)蠟樣管型的比例最高，達(dá)到44.4%和42.8%。其后依次為SLE膜性腎病(33.3%)、腎小球毛細(xì)血管性腎炎(28.6%)、糖尿病腎病(25%)、過(guò)敏性紫癜腎小球腎炎(20.0%)、壞死性腎小球腎炎(19%)、IgA 腎病(15.4%)、彌漫增生性腎小球腎炎(13.1%)、局灶性腎小球腎炎(6.2%)、特發(fā)性膜性腎病(4.4%)。而在微小病變性腎病中未檢測(cè)到蠟樣管型。所有腎小球疾病顯示，不同類型腎小球疾病間蠟樣管型出現(xiàn)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.981，P=0.012)。結(jié)論鑒于不同類型腎小球疾病中蠟樣管型的出現(xiàn)比例不同，對(duì)患者尿沉渣進(jìn)行蠟樣管型檢測(cè)，可作為臨床診斷腎小球疾病的有效輔助檢查。

尿沉渣；蠟樣管型；腎小球疾病；蛋白尿

尿沉渣檢測(cè)是尿液分析中非常重要的一部分，可以用來(lái)評(píng)價(jià)尿液的物理化學(xué)參數(shù)，是尿路疾病診斷中最重要的方法，對(duì)于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷具有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[1,2]。管型是存在于腎小管內(nèi)的固體凝聚物，由蛋白質(zhì)、損傷的腎小管上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞的分泌物、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等組成，管型是尿沉渣中最重要的組成成分，管型的形成受多種因素影響，主要包括pH值、尿液濃度、蛋白尿程度、尿路阻塞[3]。其中，低pH值的酸性環(huán)境有助于管型形成，而pH值升高的堿性環(huán)境可促進(jìn)管型溶解；蛋白質(zhì)是組成管型的必要成分，嚴(yán)重蛋白尿更容易形成管型；尿路阻塞時(shí)，尿中的蛋白質(zhì)更易沉淀形成管型；尿液濃度大，比重高，也是促進(jìn)管型形成的因素[4]。按照管型內(nèi)成分的不同可將其分為透明管型、顆粒管型、蠟樣管型、脂肪管型、細(xì)胞管型、上皮管型等。其中，透明管型完全由微纖維蛋白質(zhì)網(wǎng)構(gòu)成，而細(xì)胞管型則是在微纖維蛋白質(zhì)網(wǎng)構(gòu)成的支架上緊密粘附著紅細(xì)胞、白細(xì)胞或者脫落的腎小管上皮細(xì)胞，顆粒管型則多為損傷細(xì)胞崩解而形成，可分為粗顆粒管型和細(xì)顆粒管型，蠟樣管型由細(xì)顆粒管型繼續(xù)發(fā)展而來(lái)，細(xì)顆粒最終碎化形成光滑、明顯反光、邊緣清楚，由于酷似融化的蠟，故稱為蠟樣管型[5，6]。各種管型出現(xiàn)的頻率和臨床診斷之間存在密切聯(lián)系，關(guān)于透明管型、顆粒管型、各種細(xì)胞管型等與臨床泌尿系統(tǒng)疾病關(guān)系的研究在以往的文獻(xiàn)都有報(bào)道[7]，但關(guān)于蠟樣管型與臨床腎臟疾病關(guān)系的研究鮮有出現(xiàn)。本文通過(guò)對(duì)不同類型腎小球疾病患者的尿沉渣分析研究蠟樣管型與臨床腎小球疾病的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究包括2010至2016年200例腎小球疾病患者的尿沉渣標(biāo)本，男95例，女105例；年齡14～79歲。納入標(biāo)準(zhǔn):納入研究的患者應(yīng)符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過(guò)腎活檢明確診斷為腎小球疾病，并且在臨床上有中到重度管型尿。(2)在腎活檢前幾小時(shí)進(jìn)行尿沉渣檢查。有以下情況的應(yīng)排除在研究之外，尿路感染，白帶或生殖器出血，月經(jīng)期內(nèi)，肉眼血尿或在腎活檢時(shí)表現(xiàn)為非典型特征的。

1.2 方法

1.2.1 尿液收集：為了得到符合標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)樣本，指導(dǎo)患者在標(biāo)準(zhǔn)流程下取尿。首先用肥皂水清洗外生殖器，男性裸露外生殖器，女性應(yīng)該將陰唇分開，避免污染尿液，棄去晨尿2 h后取清潔中段尿。

1.2.2 尿沉渣的制備：標(biāo)本處理采用標(biāo)準(zhǔn)流程[8]：取10 ml樣本轉(zhuǎn)移到尿沉渣離心管，在400×g離心力下離心分離10 min，離心結(jié)束后，棄去9.5 ml上清液，將底部的沉淀物0.5 ml輕柔混勻，用移液槍吸取50 μl沉渣轉(zhuǎn)移至載玻片上，覆蓋24 mm×32 mm蓋玻片，之后由3名高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲鏡檢。

1.2.3 尿沉渣的檢測(cè)：首先在低倍鏡下(10×10)對(duì)管型進(jìn)行初步計(jì)數(shù)，對(duì)患者進(jìn)行篩選，看是否可以納入研究中。然后在高倍鏡下(40×10)，對(duì)每個(gè)樣品進(jìn)行管型計(jì)數(shù)，包括：透明管型、顆粒管型、蠟樣管型、脂肪管型、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型和上皮細(xì)胞管型等。并針對(duì)蠟樣管型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 腎小球疾病患者一般資料 本研究200例腎小球疾病患者中，男95例，女105例；共發(fā)現(xiàn)蠟樣管型29例(14.5%)，管型兩端鈍圓，邊緣銳利，可見橫向裂隙，折光性強(qiáng)，外觀似融化的蠟。其中男15例，女14

例；男女之間在有無(wú)蠟樣管型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.622)。尿pH 值5.0～8.1，其中尿蛋白gt;0.15 g/L 189 例(94.5%)，其中29例蠟樣管型患者均出現(xiàn)明顯蛋白尿，平均(2.5±0.4) g/L，進(jìn)一步定量分析發(fā)現(xiàn)29例有蠟樣管型的患者尿蛋白含量顯著高于無(wú)蠟樣管型患者[蛋白尿平均為(1.95±0.5)g/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。在有蠟樣管型患者和無(wú)蠟樣管型患者尿比重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。見圖1，表1。

圖1 尿沉渣中蠟樣管型(400×)

指標(biāo)所有患者(n=200)有蠟樣管型(n=29)無(wú)蠟樣管型(n=171)男/女(例)95/10515/1480/91年齡(歲,x±s)47.5±18.1051.40±16.3546.30±14.31蛋白尿(g/L,x±s)2.1±0.5 2.5±0.4*2.0±0.5尿比重(x±s)1.020±0.0121.020±0.0081.020±1.008

注：與無(wú)蠟樣管型組比較，*Plt;0.05

2.2 不同類型腎小球疾病中蠟樣管型的檢出情況 腎淀粉樣變和急性感染后腎小球腎炎出現(xiàn)蠟樣管型的比例最高，達(dá)44.4%和42.8%。其后依次為SLE膜性腎病(33.3%)、腎小球毛細(xì)血管性腎炎(28.6%)、糖尿病腎病(25%)、過(guò)敏性紫癜腎小球腎炎(20.0%)、壞死性腎小球腎炎(19%)、IgA 腎病(15.4%)、彌漫增生性腎小球腎炎(13.1%)、局灶性腎小球腎炎(6.2%)、特發(fā)性膜性腎病(4.4%)。而在微小病變性腎病中未檢測(cè)到蠟樣管型。在不同類型腎小球疾病間蠟樣管型出現(xiàn)的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.981，P=0.012)。見表2。

表2 不同類型腎小球腎炎中蠟樣管型的檢出情況 例(%)

注：與無(wú)蠟樣管型比較，*Plt;0.05

3 討論

尿沉渣檢測(cè)在臨床腎病診斷中具有十分重要的意義，管型在尿沉渣中的重要地位已經(jīng)得到了學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)可[9,10]。管型尿是尿液中的蛋白質(zhì)在腎小管、集合管中凝結(jié)而成的圓柱形蛋白聚集物，是由于腎小球發(fā)生病變時(shí)，由高蛋白濾除、腎小管濃縮、蛋白和鹽類沉積等多種因素、多種途徑形成的。它的出現(xiàn)需要具備以下三個(gè)條件：(1)可供交替使用的腎單位；(2)T-H 蛋白和尿蛋白；(3)尿濃縮和腎小管內(nèi)環(huán)境的酸化。T-H 蛋白和尿蛋白在堵塞的腎小管內(nèi)逐漸積聚，從而形成透明管型，在透明管型里如果出現(xiàn)脂肪，就是脂肪管型；如果出現(xiàn)紅細(xì)胞就是紅細(xì)胞管型，出現(xiàn)白細(xì)胞就是白細(xì)胞管型。細(xì)胞管型里的細(xì)胞如果溶解、破碎，就變成了粗顆粒管型，再進(jìn)一步破碎就變成了細(xì)顆粒管型，細(xì)顆粒管型如果再進(jìn)一步演變就成了蠟樣管型。蠟樣管型由于其酷似融化的蠟而得名，當(dāng)尿液中出現(xiàn)蠟樣管型時(shí)就說(shuō)明腎小球已遭到嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性破壞[11]。研究中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的顯微鏡檢查是獲得良好正確尿沉渣檢測(cè)結(jié)果的保障，首先實(shí)驗(yàn)檢查操作者要有過(guò)硬的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，動(dòng)作熟練，再有尿液標(biāo)本要保證新鮮，放置過(guò)久的標(biāo)本會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)改變及pH值的變化，影響最終的顯微鏡下判讀。

各種管型尿?qū)εR床診斷具有十分重要的意義，正常人可出現(xiàn)少量透明管型[12]，多出現(xiàn)在劇烈活動(dòng)后，若尿液濃縮或者尿液酸度增加，透明管型數(shù)目可增多。透明管型大量出現(xiàn)可見于急性腎小球腎炎、繼發(fā)于高血壓的腎臟病變、急性腎盂腎炎和慢性原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣管型等多出現(xiàn)在腎臟疾病狀態(tài)下，紅細(xì)胞管型由于紅細(xì)胞漏至腎小管中，從而形成管型，多見于急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、惡性高血壓等。白細(xì)胞管型可見管型內(nèi)含有大量白細(xì)胞，往往提示患病腎臟中有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和腎臟間質(zhì)的炎性反應(yīng)，多見于腎臟感染性炎癥，如急性或慢性腎盂腎炎，非感染性的狼瘡性腎炎有時(shí)也可檢出白細(xì)胞管型。腎小管上皮細(xì)胞管型較少見，管型內(nèi)有較多壞死脫落的腎小管上皮細(xì)胞，多見于重金屬及藥物中毒。顆粒管型多由細(xì)胞分解后形成，而細(xì)顆粒管型多為粗顆粒管型碎化變小形成，此種管型多發(fā)生于腎盂腎炎、鉛中毒、腎移植排斥反應(yīng)。脂肪管型是一種特殊類型的管型，往往在腎小管上皮細(xì)胞脂肪變性并發(fā)生脫落后形成，管型內(nèi)可見清楚的脂肪滴及蛋白質(zhì)，多發(fā)生于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎及腎小管中毒[13]。此外，還有一些特殊類型的管型可偶爾見到，如細(xì)菌管型、晶體管型，前者提示腎臟實(shí)質(zhì)有嚴(yán)重感染，后者提示管型中有尿酸鹽晶體。

目前有研究證明，白細(xì)胞或紅細(xì)胞管型可以作為診斷復(fù)發(fā)性狼瘡性腎炎的重要指標(biāo)[14]；也有學(xué)者指出，系膜增生性腎小球腎炎與顆粒管型有著密切聯(lián)系[15]，相關(guān)性分析進(jìn)一步揭示尿液顆粒管型和血肌酐、血清白蛋白及蛋白尿之間存在有顯著相關(guān)性，且腎臟可見明顯的病理?yè)p傷，與腎臟預(yù)后呈負(fù)相關(guān)；還有學(xué)者認(rèn)為，增生性腎小球疾病中有較高幾率出現(xiàn)紅細(xì)胞管型及腎小管上皮細(xì)胞管型，而非增生性腎小球疾病中脂肪管型較多[16]。IgA腎病患者中的尿沉渣檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，透明管型、顆粒管型、紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型以及脂肪管型均和腎臟的病理分級(jí)、患者的預(yù)后相關(guān)[17]。有報(bào)道顯示在不同原因?qū)е碌募毙蚤g質(zhì)性腎炎中，紅細(xì)胞管型的檢出率較高，大約28.5%，對(duì)于疾病的診斷有一定提示價(jià)值[7]。而在血流灌注減少導(dǎo)致的急性腎小管壞死中，顆粒管型和腎小管上皮細(xì)胞管型的出現(xiàn)對(duì)于疾病的判斷有較高的特異性[18]。以上發(fā)現(xiàn)均表明，尿液中的管型對(duì)于腎臟疾病的診斷和預(yù)后判斷均有較高的價(jià)值。

本研究通過(guò)對(duì)不同類型腎小球疾病患者的尿沉渣中的蠟樣管型進(jìn)行分析后證實(shí)，腎淀粉樣變性(44.4%)、急性感染性腎小球腎炎(42.8%)中的蠟樣管型比較多見，而微小病變性腎病、特發(fā)性膜性腎病、局灶性腎小球腎炎中的蠟樣管型非常少見，尤其在微小病變性腎病中，未檢出蠟樣管型，這些發(fā)現(xiàn)提示在不同疾病的腎小球腎炎中，蠟樣管型檢出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。因此，鑒于不同類型腎小球疾病中蠟樣管型的出現(xiàn)比例不同，對(duì)患者尿沉渣進(jìn)行蠟樣管型檢測(cè)，可作為臨床診斷腎小球疾病的有效輔助檢查。

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