李佳芮，楊風(fēng)△，李文芬，柏慧，呂朋朋，朱俊敏

(1.桂林醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣西 桂林 541004；2.桂林醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生科)

醫(yī)療腐敗是一個世界性的現(xiàn)象，英國透明國際(Transparency International，TI)估計，公共衛(wèi)生采購支出的10～25%是因腐敗而損失的[1](Yousafzai A W，2015)。在美國，制藥行業(yè)因非法營銷、藥品標(biāo)簽外促銷和回扣指控被美國司法部罰款數(shù)十億美元[2](Kessel M，2014)。在中國，制藥公司向醫(yī)生或醫(yī)院管理人員支付回扣以增加藥物處方已是公開的秘密[3](Yi Z, 2014)。2019年我國涉及醫(yī)療保險欺詐騙保的金額涉及115.56億元[4]。在綜合國內(nèi)外眾多學(xué)者研究成果的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療腐敗的概念內(nèi)涵、測量方法、主要表現(xiàn)形式及危害、成因和對策等進行了全面系統(tǒng)的研究，并從預(yù)防、監(jiān)督、治理等機制構(gòu)成方面，提出了有我國特色的醫(yī)療腐敗防治體系。

1 關(guān)于醫(yī)療腐敗問題研究的主要視角

在高收入國家，關(guān)于醫(yī)療腐敗的研究通常旨在：量化腐敗對衛(wèi)生系統(tǒng)和居民生命健康的負(fù)擔(dān)[5-7](Levine，2009；Berwick et al.，2012；Bouchard M，2012)；評估減少醫(yī)療腐敗行為機會的干預(yù)措施[8, 9](Francis et al.，2011；Mackey T K，2017)；分析新的反腐敗條例對提供醫(yī)療服務(wù)的影響[10](Mackey T K， 2017)；或評估由于技術(shù)進步而引入新市場時出現(xiàn)的腐敗機會[11](Rispel L C，2016)。

在低收入和中等收入國家，衛(wèi)生保健主要由公共部門或捐助者資助，研究重點是政府失職導(dǎo)致的腐敗。如藥品供應(yīng)監(jiān)管不力，導(dǎo)致假藥泛濫[7, 12](Khan et al.，2011；Bouchard M，2012)。醫(yī)生和官員不作為，反而利用資源不平衡的情況來謀取私利[13](Aniruddha M，2014)。在服務(wù)提供點提取的非正式付款減少了患者獲得護理的機會，特別是對窮人而言[14](Schaaf M，2019)。

這表明，腐敗的性質(zhì)和分布在各國各地區(qū)之間有所不同，部分原因是提供和資助保健服務(wù)的機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)不同。在我國，有關(guān)腐敗的研究較多，但關(guān)于醫(yī)療腐敗的研究還有很大的探索空間。目前多集中于定性研究，描述醫(yī)療腐敗的形式，如收受紅包、藥品回扣等；從社會氛圍與文化背景[15]、制度與體制因素[16, 17]、經(jīng)濟[18]、法律[19-21]以及個人心理等研究視角分析醫(yī)療腐敗發(fā)生的原因，這些視角與國際上有關(guān)醫(yī)療腐敗產(chǎn)生原因的研究大致相同[22, 23]；還有描述醫(yī)療腐敗的不良影響和治理醫(yī)療腐敗問題的政策建議上[24, 25]。

2 醫(yī)療腐敗的概念和內(nèi)涵

科學(xué)界定醫(yī)療腐敗的概念和基本內(nèi)涵是研究醫(yī)療腐敗問題的前提，也是測量方法選擇的基礎(chǔ)。何為醫(yī)療腐??？目前尚未形成相對統(tǒng)一、權(quán)威的定義。眾多學(xué)者在研究醫(yī)療腐敗時，都在透明國際、《聯(lián)合國反腐敗公約》、世界銀行等公認(rèn)的組織機構(gòu)對于腐敗的定義基礎(chǔ)上來理解醫(yī)療腐敗。認(rèn)為腐敗是“為謀取私人利益濫用委托權(quán)力”[26-28]，是“理性代理人的機會主義行為”[29]?！堵?lián)合國反腐敗公約》中也并沒有對腐敗進行界定，而是簡單列舉了一些腐敗的行為，如受賄、貪污、挪用公款等[30]。世界銀行將腐敗定義為“濫用公職權(quán)利謀取私利，涉及公職人員違反公職職責(zé)，以作為或不作為為由，尋求或獲取承諾或接受禮物或任何其他好處[31]?！蔽覈鴮κ苜V罪司法上的解釋為國家工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財物，或者非法收受他人財物，為他人謀取利益的行為。與全球衛(wèi)生相關(guān)的腐敗概念被定義為:“為個人或機構(gòu)利益而挪用權(quán)力、資源、信任或權(quán)力，對區(qū)域、地方或國際衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響和/或?qū)颊邆€人和/或人口健康結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[32]?！?/p>

我們通常將醫(yī)療看成一種服務(wù)，一種過程，即醫(yī)護人員提供醫(yī)治的服務(wù)，患者疾病治療的過程。在醫(yī)療的服務(wù)和過程中會產(chǎn)生行醫(yī)失范行為或不正之風(fēng)，但并非所有形式都是醫(yī)療腐敗。例如：有患者憑借自己和醫(yī)護人員的私人關(guān)系“插隊”，或給醫(yī)護人員“紅包”，為了獲得更快更好的診療服務(wù)會被認(rèn)為是醫(yī)療腐敗[33-35]。衛(wèi)生工作人員遲到、曠工或早退、利用上班時間處理私人事務(wù)，也侵害了患者獲得診療服務(wù)的一個重要組成部分[36]，但卻不會被視為醫(yī)療腐敗。但若將這些現(xiàn)象統(tǒng)稱為醫(yī)療腐敗，可能會造成醫(yī)療腐敗概念的泛化，對后續(xù)的研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。應(yīng)當(dāng)只有將醫(yī)療的服務(wù)和過程當(dāng)成利益交換的籌碼，從中獲取利益，同時對患者/衛(wèi)生系統(tǒng)/人口健康產(chǎn)生了不利影響，才能算作醫(yī)療腐敗。

3 醫(yī)療腐敗的表現(xiàn)形式及其危害

Vian(2008年)歸納出衛(wèi)生系統(tǒng)的五大重要參與者：①政府；②醫(yī)藥衛(wèi)生、工程建設(shè)等與醫(yī)療機構(gòu)日常運行相關(guān)的企業(yè)；③醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)；④社會保障、商業(yè)或公共健康保險；⑤患者[23]。同時學(xué)者們也總結(jié)了腐敗對于健康結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響和影響的七個領(lǐng)域：①衛(wèi)生設(shè)施的建設(shè)和修復(fù)；②醫(yī)療設(shè)備和耗材的購買；③藥品的分銷和使用；④產(chǎn)品質(zhì)量的監(jiān)管；⑤衛(wèi)生人力資源；⑥醫(yī)學(xué)研究；⑦醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)[23, 37-39]。

醫(yī)療服務(wù)的提供機構(gòu)是唯一與其他四個主體都直接接觸的關(guān)鍵中間者，是醫(yī)療腐敗發(fā)生的重要參與者。從醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)和所涉及主體出發(fā)，醫(yī)療腐敗的主要表現(xiàn)形式可以分為：

有學(xué)者專門就非正式支付這一腐敗形式展開研究。非正式支付，也稱非官方支付，是指除了任何官方規(guī)定的繳費之外的付費，從正式支付渠道之外獲得報酬[33]，如通常所說的“紅包”、回扣、“好處費”等。非正式支付雖然在轉(zhuǎn)型國家的醫(yī)療系統(tǒng)中普遍存在，但對醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展起扭曲的影響[40]。醫(yī)護人員故意在提供服務(wù)時制造門檻，然后通過將服務(wù)配給支付費用的患者來通過這一門檻，直接導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的利用不公。

藥品、醫(yī)療耗材及器械公司向擁有處方權(quán)的醫(yī)生支付回扣的方式以提高銷售數(shù)量[41]，致使多開藥、開貴藥、多檢查等一系列“過度醫(yī)療”行為，即供方誘導(dǎo)過度消費或供方誘導(dǎo)需求行為。直接導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的消費者(患者和其保險者)被迫支付更多的費用，間接導(dǎo)致一個國家或地區(qū)整體醫(yī)療費用的增長。

4 醫(yī)療腐敗的測量方法

如何衡量醫(yī)療腐敗是學(xué)者面臨的首要挑戰(zhàn)之一。醫(yī)療腐敗作為一種行業(yè)的腐敗現(xiàn)象，具有腐敗的一般特征，測量腐敗的方法、工具對于醫(yī)療腐敗的測量有一定的參考和借鑒作用。

由于腐敗行為具有一定的隱蔽性，大多數(shù)情況下，腐敗的發(fā)生只有受賄者和行賄者雙方知曉。這也導(dǎo)致了腐敗無法直接測量，因此學(xué)者們對于腐敗問題的研究常常采用一種間接測量的方式，從而實現(xiàn)對腐敗測量的轉(zhuǎn)換。國際上主觀測量的指標(biāo)主要有透明國際的腐敗感知指數(shù)(CPI))、世界銀行的腐敗控制指數(shù)(CC)、世界經(jīng)濟論壇賄賂和腐敗指數(shù)，以及政治風(fēng)險資訊公司的國際國家風(fēng)險指導(dǎo)(ICRG)等[42]。還有學(xué)者借助民眾對腐敗的看法/認(rèn)知態(tài)度[43]，或以供應(yīng)過度支付的藥品采購價格數(shù)據(jù)為依據(jù)[23]來了解一個國家或地區(qū)的腐敗程度。但是這種方法存在一定的偏差，居民對腐敗的認(rèn)知和看法反映的是該地區(qū)居民是否認(rèn)為醫(yī)療腐敗是個嚴(yán)重的問題，且個人對于腐敗的認(rèn)知并不等同于實際腐敗發(fā)生的狀況。居民感受到的也并不一定是腐敗狀況，而有可能是反腐敗的狀況。換個角度說，反腐敗的力度對應(yīng)的到底是地區(qū)腐敗程度較低還是較高？

有學(xué)者利用司法機關(guān)、檢察機關(guān)發(fā)布的腐敗案件作為樣本數(shù)據(jù)收集來源，分析腐敗狀況[44]。或利用主流媒體報道的腐敗案件建立數(shù)據(jù)庫進行實證分析或案例分析?？陀^測量的的優(yōu)點在于，由于一個國家內(nèi)部的政治制度、法律結(jié)構(gòu)是基本一致的，社會經(jīng)濟文化發(fā)展水平差距不大，不可觀察的因素相對較少，可在一定程度上減弱計量分析的偏差[45]。但是這種方法同樣存在一定的缺陷，已判刑的或被報道的腐敗案例具有一定的滯后性，并不能代表當(dāng)下的腐敗狀況。已判刑的或被報道的腐敗案例多了也可理解成是反腐敗力度問題，而不是腐敗的程度。就有學(xué)者提出了主、客觀測量相結(jié)合的方法[43]，減少樣本選擇偏差，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。還有學(xué)者將腐敗看作是一個潛在變量[46]，

除了對醫(yī)療腐敗本身程度的衡量，對醫(yī)療腐敗的影響進行衡量也很重要。如：利用嬰兒死亡率[47]、抗生素使用情況[48]、疫苗接種情況[22]來衡量腐敗對居民生命健康的影響；以衛(wèi)生支出占GDP的比率來衡量腐敗對衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)等。

5 關(guān)于解決醫(yī)療腐敗問題的決策建議

雖然全球基金和開發(fā)署等組織提出了對腐敗“零容忍”的態(tài)度和政策，但是徹底根除腐敗可能只是一種愿望[37]。因此，重點應(yīng)該是如何通過應(yīng)用針對具體情況的政策和技術(shù)工具來降低腐敗的發(fā)生似乎更為現(xiàn)實。

第一，可以通過對公眾、醫(yī)療機構(gòu)人員和政策制定者的教育來提高認(rèn)識[13]；通過升職、加薪或進修名額來激勵醫(yī)療機構(gòu)人員[49, 50]，從而預(yù)防醫(yī)療腐敗的發(fā)生。第二，對最容易發(fā)生醫(yī)療腐敗的地方進行分析[51]；提高醫(yī)療機構(gòu)透明度[38]；舉報保護等一系列措施，實現(xiàn)重點監(jiān)督。第三，制定問責(zé)制和處罰準(zhǔn)則[52]，對已發(fā)生的醫(yī)療腐敗進行懲治。在我國，以上預(yù)防、監(jiān)督、懲治醫(yī)療腐敗的治理思路都可從制定醫(yī)院章程開始細化，這也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的首要任務(wù)[53]。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，如何降低已發(fā)生醫(yī)療腐敗問題帶來的影響也很關(guān)鍵。聲譽更好的組織會利用他們的社會聲望減少腐敗對組織結(jié)果的影響，那么為了減少腐敗的影響醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該努力提供高質(zhì)量的產(chǎn)品和服務(wù)以及維持社會中的各種關(guān)系來維持其高地位和聲譽[54]。同時也應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)腐敗行為時從嚴(yán)處理，并及時將處理結(jié)果報告公眾，以展現(xiàn)絕不姑息腐敗問題的態(tài)度，挽回公眾的信任。

6 評述

醫(yī)療腐敗是全世界學(xué)者和政策制定者關(guān)心的問題，也是健康中國建設(shè)中的嚴(yán)重障礙之一。中央紀(jì)委國家監(jiān)委發(fā)文，要求嚴(yán)肅查處醫(yī)療領(lǐng)域腐敗和不正之風(fēng)，多管齊下推動醫(yī)療行業(yè)風(fēng)清氣正。為了貫徹落實黨的十九屆五中全會精神，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，醫(yī)療反腐意義重大。對醫(yī)療腐敗犯罪狀況的研究是推進醫(yī)療反腐工作的重要基礎(chǔ)。以公立醫(yī)院為切入點，研究醫(yī)療腐敗犯罪狀況，希望通過公立醫(yī)院醫(yī)療腐敗給腐敗研究引入新的視角，也為醫(yī)院管理提供新的思路。