改良式經(jīng)皮肝動脈化療藥盒植入技術中國專家共識(2022版)

中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學專業(yè)委員會，中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學專業(yè)委員會化療與免疫治療分委會

肝動脈灌注化療(hepatic arterial infusion chemo-therapy，HAIC)是肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤(原發(fā)性肝癌、膽管癌和轉(zhuǎn)移性肝癌等)治療的重要手段之一，通過在肝動脈直接灌注化療藥物，顯著提高肝臟和肝臟腫瘤局部藥物濃度并發(fā)揮抗腫瘤作用，得到多項臨床研究驗證[1-11]，受到學術界越來越多關注[12]。經(jīng)皮肝動脈化療留置導管藥盒系統(tǒng)(簡稱肝動脈化療藥盒)是一套可供反復多次 HAIC 治療的體內(nèi)導管藥盒系統(tǒng)，主要由頭端位于肝動脈內(nèi)的留置導管和埋于皮下的藥盒組成，其安全性和植入成功率已在既往研究中得以證實[13]。與常規(guī)一次性經(jīng)皮穿刺肝動脈留管化療相比，植入式肝動脈化療藥盒可避免股動脈反復穿刺置管[13-17]，提高患者長時間持續(xù) HAIC 和反復多次 HAIC 治療的舒適性和依從性，同時降低治療費用。

傳統(tǒng)的肝動脈化療藥盒植入術需通過全身麻醉下外科開腹手術完成，近年隨著介入治療相關器材及技術發(fā)展，已有研究顯示經(jīng)皮植入肝動脈化療藥盒的可行性及其微創(chuàng)化、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[15，18-19]，并逐漸發(fā)展出改良式經(jīng)皮肝動脈化療藥盒植入術。傳統(tǒng)經(jīng)皮肝動脈化療藥盒植入術盡管開展多年[20]，但因留置導管頭端游離，導致導管移位率較高，肝動脈閉塞率高[21]，臨床使用率不高。而改良式經(jīng)皮肝動脈化療藥盒植入術采用管頭固定技術和肝內(nèi)外血流再分布術，具有創(chuàng)傷小、導管移位率低、實現(xiàn)全肝灌注、患者舒適性高、并發(fā)癥少、藥盒使用周期長等優(yōu)點[22-24]。由包括北京大學腫瘤醫(yī)院介入治療科在內(nèi)的多個國內(nèi)外中心完成的多項研究證實，改良式經(jīng)皮肝動脈化療藥盒植入術可為肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者提供安全可靠的 HAIC 通路；多個前瞻性和回顧性臨床研究顯示，采用該技術完成的 HAIC 治療進展期原發(fā)性肝癌、肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、膽囊癌等安全有效[4，6，25-26]，其中兩個前瞻性研究發(fā)表于Radiology雜志[4，6]。目前國內(nèi)對改良式經(jīng)皮肝動脈化療藥盒植入術的標準化操作流程、術后并發(fā)癥防治及藥盒維護缺乏統(tǒng)一認識，為推動這一術式標準化和規(guī)范化建設，現(xiàn)組織多名專家在充分文獻檢索和臨床實踐基礎上進行深入討論并達成共識意見，制定本專家共識，以供從事該技術的介入科和相關專業(yè)醫(yī)師參考。

1 適應證和禁忌證

1.1 適應證 需行多次 HAIC 治療的進展期不可切除肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者，包括原發(fā)性肝癌(伴門靜脈等脈管癌栓、腫瘤巨大或多發(fā)且預估 TACE 治療效果差、TACE 治療后進展)、進展期肝內(nèi)膽管癌、肝門膽管癌、膽囊癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移性肝癌(如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移)等。

1.2 禁忌證 (1)對比劑過敏；(2)預穿刺部位局部感染或全身感染，如膿毒血癥、菌血癥等；(3)預穿刺部位曾接受放射治療；(4)存在嚴重不可糾正的凝血功能障礙；(5)嚴重肝腎功能障礙；(6)合并其他基礎疾患如心肺疾患等不能耐受手術；(7)不適合 HAIC 治療，如肝臟腫瘤負荷>70%，Child-Pugh 分級 C 級，美國東部腫瘤研究協(xié)作組(ECOG)評分>2分，大量腹水、肝外廣泛轉(zhuǎn)移、預計生存期<3個月，白細胞計數(shù)<3.0×109/L，血小板計數(shù)<60×109/L 等。

2 術前評估和檢查

肝動脈化療藥盒植入前需進行詳細的術前評估，包括病史、體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查等。

2.1 病史和體格檢查 病史：(1)過敏史；(2)是否存在預穿刺部位放療史；(3)是否存在血栓病史及凝血功能異常的個人史和家族史；(4)近期是否服用過抗凝藥、抗血管生成靶向藥。體格檢查：(1)預穿刺部位及藥盒預植入部位皮膚情況；(2)是否存在影響藥盒植入和植入后穩(wěn)定性的局部軟組織因素(如果存在，術前需進行相應影像學檢查，排除禁忌后設計合適的藥盒植入部位)。心電圖檢查：必要時檢查心、肺功能。

2.2 實驗室檢查 (1)血、尿、便常規(guī)檢查；(2)凝血功能檢查；(3)肝腎功能檢查；(4)腫瘤標志物(AFP 及 CEA、CA19-9、CA125 等)檢查。

2.3 影像學檢查 藥盒植入前 1 個月內(nèi)完成腹部多期動態(tài)增強 CT 或 MRI 檢查，必要時可行 PET-CT 檢查，考慮膽管癌或臨床診斷肝細胞癌不成立時應行穿刺活檢，以明確病理診斷。

3 知情同意與術前準備

3.1 知情同意 術前與患者/家屬充分溝通，詳細告知患者病情、藥盒植入必要性、治療費用、植入過程、植入獲益、植入過程中和植入后可能發(fā)生的風險以及并發(fā)癥、替代治療方案等，患者/家屬簽署治療知情同意書。

告知患者藥盒植入的獲益：(1)藥盒可長期留置、重復使用；(2)可避免反復動脈穿刺插管，減少感染風險；(3)日常生活不受限制，提高生活質(zhì)量。告知相關風險和并發(fā)癥(見下文)。

3.2 器械準備 手術包(包含剪刀、止血鉗、手術刀、眼科剪、齒鑷、縫線、持針器等)、穿刺針和導管鞘擴張器組件、1.8 m 超滑導絲、5 F Yashiro 導管/RH 導管、2.4～2.7 F微導管和相應微導絲、微彈簧圈、肝動脈化療藥盒系統(tǒng)(含 5 F導管、隧道針、藥盒等)。

3.3 藥品準備 1%利多卡因、對比劑、0.9%氯化鈉溶液、普通肝素 0.9%氯化鈉溶液、地塞米松、阿托品、腎上腺素、高濃度肝素0.9%氯化鈉溶液(500～1000 U 肝素鈉/mL)等。

3.4 患者準備 禁食 4～6 h，訓練床上解大小便；對有高血壓病史者，術前可口服降壓藥控制血壓；術前建立靜脈通道；對無法控制排尿者，可留置導尿管；備皮。

4 手術步驟

改良式經(jīng)皮肝動脈化療藥盒植入術主要步驟前期臨床研究已有所描述[22，27]，具體步驟如下。

4.1 消毒鋪巾 患者取仰臥位，聚維酮碘消毒，腹股溝區(qū)消毒區(qū)域上至臍水平線、下至大腿中段、兩側(cè)至雙側(cè)腋中線延長線；鎖骨下區(qū)消毒范圍上至肩部上緣，下至臍水平線，兩側(cè)至腋中線，消毒完成后常規(guī)鋪巾。

4.2 穿刺點選擇及麻醉 股動脈入路一般選擇右腹股溝皺褶上方 1～2 cm處作為皮膚入點，觸及股動脈搏動處作為股動脈穿刺點，動脈穿刺點應在透視下股骨頭投影上緣以內(nèi)，鎖骨下動脈入路一般選擇左鎖骨下鎖骨中線外側(cè)。以 1%利多卡因行局部浸潤麻醉。

4.3 穿刺 用手術刀在預穿刺部位做一橫向 0.5 cm 左右皮膚切口，擴張真皮全層，采用改良 Seldinger 技術行股動脈或鎖骨下動脈穿刺，穿刺成功后進入導絲，沿導絲送入擴張管擴張穿刺通道，交換置入 Yashiro 等造影導管。鎖骨下動脈入路推薦超聲導引下穿刺。

4.4 腹腔干和腸系膜上動脈造影 采用 5 F 導管分別行選擇性腹腔動脈、腸系膜上動脈造影，2.6～2.7 F 微導管行肝固有動脈造影，以明確肝動脈解剖結(jié)構，包括肝動脈變異、肝動脈發(fā)出胃腸道供血動脈、腫瘤肝外寄生供血情況。

4.5 肝外血流再分布術 肝外血流再分布術(GRADE[28]循證等級 B1)旨在保護性栓塞所有肝動脈發(fā)出的胃腸道供血動脈，再分布胃十二指腸區(qū)域原有血供模式，避免 HAIC時產(chǎn)生胃腸道異常藥物灌注，減少急性胃十二指腸黏膜毒性反應(acute gastroduodenal mucosal toxicity，AGMT)。若造影發(fā)現(xiàn)任何肝動脈發(fā)出的胃腸道供血分支(包括胃右動脈、副胃左動脈、十二指腸后上動脈等，圖1①～④)，微導管分別超選擇插管后，以微彈簧圈栓塞至血流中斷。對于胃右動脈因開口角度問題無法順行選擇進入者，可經(jīng)胃左動脈逆行進入胃右動脈起始部，以微彈簧圈栓塞(圖1⑤⑥)[29-30]。

注：▲①腹腔動脈造影示胃右動脈(白虛線箭)從肝左動脈起始部發(fā)出，副胃左動脈(白實線箭)從肝左動脈二級分支處發(fā)出；②采用微彈簧圈超選擇行胃右動脈和副胃左動脈(黑虛線箭)栓塞，胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)固定管頭時栓塞(橙色箭)，經(jīng)藥盒留置導管行肝動脈造影顯示肝動脈分支顯示完全，未見胃腸道動脈分支顯示；▲③腹腔動脈造影示肝固有動脈發(fā)出十二指腸后上動脈(白實線箭)和胃右動脈(白虛線箭)；④采用微彈簧圈超選擇行胃右動脈和十二指腸后上動脈(黑虛線箭)栓塞，GDA固定管頭時栓塞(橙色箭)，經(jīng)藥盒留置導管行肝動脈造影示肝動脈分支顯示完全，未見胃腸道動脈分支顯示；▲經(jīng)胃左動脈逆行栓塞胃右動脈：⑤經(jīng)胃左動脈(白虛線箭)逆行超選擇微導管至胃右動脈起始部(白實線箭)造影示胃右動脈；⑥微彈簧圈栓塞胃右動脈(黑實線箭)，經(jīng)藥盒行肝動脈造影示胃右動脈閉塞，肝動脈顯示完全。

4.6 肝內(nèi)血流再分布術 肝內(nèi)血流再分布術(循證等級 B1)旨在有多支肝動脈變異如副肝左動脈從胃左動脈發(fā)出，副肝右動脈從腸系膜上動脈發(fā)出時，通過將多支肝動脈變成一支肝動脈(圖 2)實現(xiàn)全肝 HAIC。上述造影發(fā)現(xiàn)多支肝動脈變異時，以微導管行超選擇插管，并采用微彈簧圈充分栓塞變異的副肝左動脈和/或副肝右動脈，從而重新建立肝固有動脈供給全肝的動脈供血系統(tǒng)。

注：①腹腔動脈造影示副肝左動脈(白箭)從胃左動脈發(fā)出；②微彈簧圈栓塞變異的副肝左動脈(白虛線箭)后，經(jīng)藥盒留置導管造影示肝固有動脈供血全肝；③術中肝總動脈造影示肝總動脈僅發(fā)出部分肝動脈；④腸系膜上動脈造影示副肝右動脈(白箭)從腸系膜上動脈發(fā)出；⑤胃左動脈造影示副肝左動脈(黑箭)從胃左動脈發(fā)出；⑥微彈簧圈分別栓塞副肝右動脈(白虛線箭)和副肝左動脈(黑虛線箭)后，經(jīng)藥盒留置導管造影示肝固有動脈供血全肝。

4.7 管頭固定的肝動脈化療藥盒植入術 管頭固定的肝動脈化療藥盒植入術(循證等級B1)操作：

(1)留置導管準備。從肝動脈藥盒系統(tǒng)中取出 5 F留置導管，以眼科剪或打孔器在距導管頭端 5 cm處開一長橢圓形側(cè)孔，側(cè)孔大小為導管直徑的 1/3左右，能順利通過微導管為宜。

(2)留置導管植入。沿 Yashiro 導管送入 1.8 m 超滑導絲，選擇性送入 GDA 的胃網(wǎng)膜右動脈分支；交換置入藥盒留置導管，導管頭端部分進入 GDA 內(nèi)，側(cè)孔位于 GDA 近端。

(3)導管頭固定技術[13](圖3、圖4①～④)。采用同軸微導管技術，將 2.4～2.7 F 微導管選擇性通過留置導管的側(cè)孔送入 GDA 內(nèi)，選擇合適大小微彈簧圈，在留置導管頭端導管外-GDA內(nèi)密集釋放彈簧圈，將導管頭固定在 GDA 內(nèi)。對 GDA 近端(離開口 2 cm 以內(nèi))發(fā)出的胰十二指腸后上動脈等分支者(圖4⑤⑥)，要超選擇進入微導管后進行分別栓塞，避免藥物對胃腸道黏膜的損傷。

圖3 管頭固定技術模式圖

注：①留置導管遠端(白實線箭)選擇性進入 GDA，微導管(黑實線箭)通過留置導管側(cè)孔(白箭頭)進入 GDA；②通過微導管在 GDA 內(nèi)、留置導管遠端(黑箭頭)外側(cè)，密集釋放微彈簧圈(白箭頭)；③微導管導絲(黑實線箭)通過留置導管(黑箭頭)內(nèi)腔，進入 GDA；④通過微導管釋放微彈簧圈(黑實線箭)，封堵留置導管遠端端孔(白箭頭)；⑤⑥栓塞固定留置導管遠端于 GDA(白實線箭)的同時栓塞胰十二指腸后上動脈(黑實線箭和黑虛線箭)。

(4)留置導管端孔封堵術。封閉留置導管頭端端孔，保證藥物完全經(jīng)過側(cè)孔進入肝動脈。采用同軸微導管技術，微導管通過留置導管端孔，釋放 2 mm×6 mm 微彈簧圈 1 枚，封閉留置導管端孔；若GDA 內(nèi)血流為逆行血流，可不封閉導管端孔[31-32]。

(5)藥盒植入。股動脈入路時，一般選擇右髂前上嵴內(nèi)側(cè)2 cm左右作為藥盒植入部位，以 1%利多卡因行局部麻醉；用手術刀做一 3～4 cm 橫向皮膚切口，以止血鉗在皮下鈍性分離出一足以容納藥盒的囊袋，穿刺處皮膚向右側(cè)擴大切口 1 cm；采用隧道針將留置導管從下切口引入上切口，剪掉多余導管，連接導管尾端和藥盒，并將藥盒埋置于右髂前上棘內(nèi)側(cè)皮膚下(圖5①)。鎖骨下動脈入路時，一般選擇左鎖骨下方 4～5 cm，鎖骨中線外側(cè)為藥盒植入部位(圖5②)，植入方法基本同上。

注：①股動脈入路；②鎖骨下動脈入路。

(6)縫合。將藥盒置入囊袋內(nèi)，縫合皮膚切口，包扎。

4.8 造影確認藥盒功能狀態(tài) 用19 G 動脈藥盒專用穿刺針穿刺入藥盒內(nèi)，注入對比劑確認藥盒處無滲漏，經(jīng)藥盒行肝動脈 DSA 造影(1～1.2 mL/s ×6 s)和錐形束 CT(CBCT)造影/CT 肝動脈造影(CTHA)(1～1.2 mL/s ×20 s，延遲 15 s 掃描)，驗證肝臟及肝內(nèi)腫瘤是否完全強化，有無胃腸道黏膜異常強化(圖6)。

注：①②經(jīng)藥盒行肝動脈DSA和CTHA造影顯示肝臟灌注完全，未見肝外異常灌注。

4.9 肝素封閉肝動脈化療藥盒系統(tǒng) 采用高濃度肝素 0.9%氯化鈉溶液(500～1000 U/mL×2 mL)對藥盒系統(tǒng)進行封閉。

5 肝動脈化療藥盒使用和維護

5.1 穿刺藥盒造影 造影方法同 4.8。每次 HAIC 前明確肝動脈化療藥盒位置和功能狀態(tài)，藥盒有無滲漏，導管有無移位、打折、堵塞，肝動脈是否通暢，肝臟是否灌注完全，有無胃腸道動脈異常灌注等。

5.2 經(jīng)藥盒持續(xù) HAIC 經(jīng)藥盒行肝動脈造影評估藥盒功能良好，才能行 HAIC 治療。首次 HAIC 治療建議在藥盒植入術后至少 24 h 以上，對于有切口愈合不良因素者可適當延后 HAIC 治療。推薦采用體外輸液泵持續(xù)泵入化療藥物，濃度依賴性藥物和時間依賴性藥物的灌注時間不同，期間適當限制活動[33]。

常用 HAIC藥物劑量和灌注時間：奧沙利鉑 85～130 mg/m2(2～3 h)，順鉑 50～75 mg/m2(1～2 h)，紫杉醇 100～175 mg/m2(2 h)或100～200 mg/m2(24 h)，白蛋白紫杉醇100～230 mg/m2(1～4 h)，吉西他濱800～1000 mg/m2(1～2 h)，5-FU 1.0～2.4 g/m2(24～72 h)。

常用 HAIC 方案：(1)FOLFOX 方案[7-9]。第 1 天為奧沙利鉑 85～130 mg/m2(2～3 h)，左亞葉酸鈣 400 mg/m2，5-FU 2400 mg/m2灌注(24～46 h)，每 3周重復；(2)3 cir-OFF 方案(北大腫瘤醫(yī)院)[6，28]。第 1、2、3 天連續(xù)灌注，每天奧沙利鉑 35～40 mg/m2灌注(2 h)，5-FU 600～800 mg/m2灌注(22 h)，左亞葉酸鈣 200 mg/m2靜脈滴注(2 h)，每4周重復(對膽管癌和腸癌肝轉(zhuǎn)移，推薦每周期奧沙利鉑總量120 mg/m2，5-FU 總量 2.4 g/m2；對原發(fā)性肝癌，推薦奧沙利鉑總量105 mg/m2，5-FU總量 1.8 g/m2，每 4 周重復)。

5.3 藥盒維護 每次 HAIC 結(jié)束后，采用高濃度肝素 0.9%氯化鈉溶液(500～1000 U/mL×2 mL)封閉藥盒，藥盒長期閑置期間推薦每月維護 1 次。

6 常見并發(fā)癥預防和處理

6.1 導管移位 (1)主要原因：患者動脈迂曲，腹腔干開口后往足側(cè)走行；留置導管體內(nèi)段張力過大；患者劇烈運動或過度拉伸運動。(2)預防：固定導管管頭時盡可能采用微彈簧圈固定；調(diào)整留置導管松弛性；囑患者術后 1 個月內(nèi)避免劇烈運動和特殊體位活動。(3)處理：如果留置導管側(cè)孔移位至腹腔動脈，經(jīng)藥盒造影肝、脾動脈均顯示，可采用彈簧圈栓塞脾動脈，再分布腹腔動脈血供完全供給肝。

6.2 導管堵塞 導管堵塞主要由血栓形成所致。(1)主要原因：肝素 0.9%氯化鈉溶液封閉藥盒系統(tǒng)時動脈血液返流至導管內(nèi)；藥盒系統(tǒng)長時間未用肝素 0.9%氯化鈉溶液維護；患者高凝體質(zhì)。(2)預防：肝素 0.9%氯化鈉溶液封閉藥盒時以脈沖式注入，推注下拔針；定期進行藥盒維護(每 4 周 1 次)；高凝患者預防抗凝，2019 年 9 月美國臨床腫瘤學會(ASCO)發(fā)布腫瘤患者靜脈血栓栓塞(VTE)防治指南，建議高風險腫瘤患者在開始化療前 Khorana 評分≥2 分，無出血風險，進行血栓一級預防[34]，建議服用利伐沙班 10 mg，每日 1 次。(3)處理：新鮮血栓通過注射肝素 0.9%氯化鈉溶液可再通；陳舊性血栓通過藥盒系統(tǒng)推注高濃尿激酶，并保留 4～24 h 后復查，部分患者可再通。

6.3 肝動脈閉塞 肝動脈閉塞主要由血栓和纖維鞘膜形成所致。

(1)主要原因：肝動脈纖細或受腫瘤侵犯引起狹窄；化療藥物和導管對動脈內(nèi)壁刺激；動脈粥樣硬化和自身高凝體質(zhì)。(2)預防：對肝動脈特別纖細和明顯狹窄者，放棄藥盒植入；留置藥盒導管時盡量避免側(cè)孔接觸動脈壁；肝素 0.9%氯化鈉溶液封閉藥盒方法得當及時；對高凝體質(zhì)者預防性抗血栓治療(見 6.2)。(3)處理：對新鮮肝動脈血栓和纖維鞘膜形成，通過藥盒系統(tǒng)注射尿激酶(如 50萬U)，2～4 h 持續(xù)灌注后復查，部分患者可再通；不能再通者，可經(jīng)膈下動脈、胰背動脈等代償動脈重新留置導管行 HAIC 治療[35-36]。

6.4 急性胃腸道黏膜損傷 (1)主要原因：未行肝外血流再分布術或完成不徹底，化療藥物部分灌注胃腸道，引起 AGMT；既往慢性胃十二指腸炎癥或潰瘍；長期應用非甾體類抗炎藥(NSAID)、阿司匹林、抗凝藥、糖皮質(zhì)激素等藥物。(2)預防：肝外血流再分布術要完全；每次 HAIC治療前經(jīng)藥盒行肝動脈DSA造影，如發(fā)現(xiàn)再通的胃腸道動脈，再次栓塞封閉；化療期間行抑酸和保護胃黏膜治療。(3)處理：對有明確癥狀患者，行胃鏡檢查，明確是否存在胃十二指腸潰瘍及其程度和范圍；對明確的胃十二指腸潰瘍，給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸治療，標準劑量，每日 1～2 次，配合應用胃黏膜保護劑。

6.5 局部血腫 (1)主要原因：股動脈穿刺處滲血；切膚時出血；反復穿刺藥盒；凝血功能較差；既往應用抗血管生成分子靶向藥。(2)預防：擴張穿刺道時避免用導管鞘，并盡量避免多次交換導管；切開皮膚時發(fā)現(xiàn)較大的動脈分支出血予縫線結(jié)扎；避免多次反復穿刺藥盒，拔針后藥盒穿刺處皮膚壓迫 5～10 min；藥盒植入術前，大分子抗血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)靶向藥需停藥 4 周以上，小分子靶向藥需停藥 3 d 以上。(3)處理：活動性出血時加壓包扎 8～12 h；對藥盒周圍大量皮下積血，穿刺抽吸，必要時切開皮膚清除淤血。

6.6 切口愈合不良 (1)主要原因：導管反折部分正對切口；切口不整齊、縫皮時皮緣對合不佳等；皮下淤血、合并感染等；埋置藥盒后過早開始 HAIC 治療；患者本身存在影響切口愈合因素，如糖尿病、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等。(2)預防：導管反折弓柔和，不要正對下切口切緣；皮膚切口整齊，縫合時皮緣對合整齊，推薦采用間斷垂直褥式外翻縫合法；對存在影響切口愈合因素者，應推遲 HAIC 治療和拆線時間；糾正糖尿病和營養(yǎng)狀態(tài)等。(3)處理：對切除不愈合的皮緣和壞死的皮膚組織重新縫合。

6.7 感染 (1)主要原因：藥盒周圍皮下積血；操作過程未嚴格無菌操作；糖尿病、機體免疫力低下等自身體質(zhì)因素。(2)預防：嚴格無菌操作；術前及術后 24 h 內(nèi)預防性應用抗生素；切口愈合前保持切口處清潔；嚴重皮下淤血及時清創(chuàng)；糾正糖尿病等全身狀態(tài)。(3)處理：全身應用抗生素；對形成膿腔者，切開清創(chuàng)并引流。

6.8 導管打折 (1)主要原因：留置導管腹股溝反折角度過大。(2)預防：術中制作角度柔和的留置導管反折彎；避免止血鉗夾持導管的反折彎處。(3)處理：切開皮膚重新制作柔和的反折彎。

6.9 藥盒翻轉(zhuǎn) (1)主要原因：皮下囊袋過大；導管和藥盒連接后非受力狀態(tài)下藥盒非正面朝上；術后 1 個月內(nèi)劇烈運動。(2)預防：制作皮下囊袋大小適中；藥盒和導管相連后保證藥盒正面朝上；術后 1 個月內(nèi)避免劇烈運動。(3)處理：可先嘗試手法復位，不成功者切開復位。

6.10 皮膚組織化學性壞死 (1)主要原因：穿刺針移位出藥盒，導致化療藥物進入藥盒周圍皮膚和皮下組織內(nèi)。(2)預防：蝶翼針穿刺入藥盒過程中確保針完全進入藥盒內(nèi)，并透視下確認，妥善固定，囑患者化療期間避免過度運動和過度體位變化；對異常肥胖患者，推薦彈力繃帶適當加壓包扎。(3)處理：立即停止化療藥物注入，局部注入地塞米松 2～4 mg 以減輕炎性反應；局部注射利多卡因止痛[37]；如已出現(xiàn)皮膚潰瘍、壞死等，及時清創(chuàng)縫合。

7 肝動脈化療藥盒護理

7.1 術前護理 術前按常規(guī)行雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚充分備皮、消毒。

7.2 術后常規(guī)護理 (1)囑患者臥床休息 6～12 h，觀察生命體征，觀察藥盒植入部位是否存在滲血、紅腫等情況，監(jiān)測穿刺側(cè)肢體足背動脈搏動。予抗感染、補液，囑患者多飲水。(2)一般于術后 7～10 d 切口拆線，若患者自身存在影響切口愈合的因素如營養(yǎng)不良、糖尿病等，應適當延長拆線時間或間斷拆線；囑患者避免劇烈運動，保持藥盒植入部位皮膚清潔干燥。(3)經(jīng)藥盒 HAIC 治療過程中，定期觀察藥盒處有無紅腫、疼痛等藥物滲出表現(xiàn)，囑患者在保證穿刺針固定良好的情況下進行適當體位活動，避免長期臥床引起下肢靜脈血栓事件。

8 肝動脈化療藥盒拆除

8.1 適應證 (1)根據(jù)病情，預計無需再行 HAIC 治療；(2)藥盒植入部位反復感染、切口愈合不良以及上述嚴重并發(fā)癥所致藥盒不能正常使用；(3)患者或家屬要求取出。

8.2 操作過程 (1)完善血常規(guī)、凝血功能和心電圖等術前檢查。(2)嚴格無菌操作?；颊呷∑脚P位，局部消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，切開藥盒植入部位皮膚，暴露藥盒及部分導管；游離藥盒，并緩慢將導管自皮下隧道及股動脈內(nèi)拔出，同時壓迫導管進入股動脈部位；縫合傷口；加壓包扎，并持續(xù)加壓8 h。(3)囑患者臥床 9～12 h，觀察生命體征，觀察操作部位是否存在滲血、紅腫等情況；予抗感染、補液。

9 結(jié)語

肝動脈化療藥盒植入術是介入治療技術之一，本共識旨在推動 HAIC 技術標準化、規(guī)范化建設，通過改良式經(jīng)皮肝動脈化療藥盒植入規(guī)范化技術流程的共識形成和制定，使該技術能在國內(nèi)各級醫(yī)院規(guī)范化、合理化應用，提高 HAIC 有效性和安全性，減少相關并發(fā)癥發(fā)生，為 HAIC 介入技術在國內(nèi)各級醫(yī)院普及、推廣和規(guī)范化應用提供條件。國內(nèi)改良式經(jīng)皮肝動脈化療藥盒植入技術應用及維護工作任重道遠，需要多學科醫(yī)師、護理團隊及患者共同努力。本共識也將在臨床實踐中繼續(xù)探索改進，使其更臻完善。

參與本共識審核專家(按姓氏筆畫排序)：王茂強(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)、朱 旭(北京大學腫瘤醫(yī)院)、劉瑞寶(哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)、李 肖(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院)、金 龍(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)、郭 志(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院)、唐 軍(山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院)、程永德(上海介入放射學雜志社)、顏志平(復旦大學附屬中山醫(yī)院)

編寫專家(按姓氏筆畫排序)：于友濤(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心)、于海鵬(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院)、王 松(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院)、王曉東(北京大學腫瘤醫(yī)院)、王 健(北京大學第一醫(yī)院)、朱海東(東南大學附屬中大醫(yī)院)、劉鳳永(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心)、劉吉兵(山東省腫瘤醫(yī)院)、劉 嶸(復旦大學附屬中山醫(yī)院)、劉 鵬(北京大學腫瘤醫(yī)院)、劉玉金(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院)、孫宏亮(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)、孫瑋琦(哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院)、鄒英華(北京大學第一醫(yī)院)、宋金龍(山東省腫瘤醫(yī)院)、李文濤(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院)、李曉光(北京醫(yī)院)、李家平(中山大學附屬第一醫(yī)院)、李彩霞(山東大學齊魯醫(yī)院)、楊仁杰(北京大學腫瘤醫(yī)院)、楊 光(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院)、楊武威(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心南院區(qū))、陳在中(北京大學深圳醫(yī)院)、吳 剛(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)、張躍偉(清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院)、張 靖(廣東省人民醫(yī)院)、段 峰(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)、趙 明(中山大學附屬腫瘤醫(yī)院)、趙劍波(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院)、聞利紅(北京大學腫瘤醫(yī)院)、袁春旺(首都醫(yī)科大學附屬佑安醫(yī)院)、徐 亮(北京大學腫瘤醫(yī)院)、徐海峰(北京大學腫瘤醫(yī)院)、高 堃(首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院)、高 嵩(北京大學腫瘤醫(yī)院)、曹 廣(北京大學腫瘤醫(yī)院)、靳 勇(蘇州大學附屬第二醫(yī)院)、潘 杰(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院)

執(zhí)筆：王曉東、鄭康煉(北京大學腫瘤醫(yī)院)