金 秋，楊 婧，馬紅琳，李蘋菊，胡紹山，劉清清

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，昆明 650000

高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)發(fā)病率逐年上升，約占急性胰腺炎(AP)總數(shù)的10%，呈易復(fù)發(fā)、病情重的特點(diǎn)[1]。重癥AP(severe acute pancreatitis, SAP)病死率高達(dá)36%～50%[2]，SAP進(jìn)程中25.0%～59.5%的患者會經(jīng)歷急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)[3]，以及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等，這些均是導(dǎo)致死亡的危險因素[4]。許多評分系統(tǒng)用來預(yù)測AP的病情及預(yù)后，研究[5]表明，不同評分系統(tǒng)對不同病因AP預(yù)測效能不同，當(dāng)前針對HLAP評分系統(tǒng)的研究大多為AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評分(BISAP評分)、急性生理與慢性健康狀況評估(APACHEⅡ評分)等傳統(tǒng)評分，缺乏改良早期預(yù)警評分(MEWS)、胰腺炎結(jié)局預(yù)測評分(POP評分)等新近評分系統(tǒng)的研究，同時，現(xiàn)有研究未系統(tǒng)比較評分系統(tǒng)預(yù)測AP并發(fā)AKI、ARDS的價值。本研究旨在尋找適于HLAP患者病情及預(yù)后的最佳預(yù)測系統(tǒng)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017年10月—2022年1月在本院住院治療的123例HLAP患者的臨床資料。HLAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽)》[6]急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需滿足: 血清甘油三酯≥11.3 mmol/L，或5.65 mmol/L≤血清甘油三酯<11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀并排除其他病因所致急性胰腺炎者。根據(jù)2012年Atlanta標(biāo)準(zhǔn)[7]將患者分為輕癥AP(mild acute pancreatitis，MAP)組、中度重癥AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)組、SAP組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或妊娠者；(2)伴有惡性腫瘤，慢性肝、腎、心臟衰竭者；(3)慢性胰腺炎急性發(fā)作者；(4)臨床資料不完整者。

1.2 資料收集

1.2.1 基本資料收集 收集患者基本資料(性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、非酒精性脂肪性肝病、住院天數(shù))、局部并發(fā)癥[包括急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)]、全身并發(fā)癥[糖尿病酮癥、AKI、ARDS、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)]以及患者死亡情況。

1.2.2 評分系統(tǒng)收集 采用入院24 h內(nèi)的各檢測指標(biāo)最偏離正常的值進(jìn)行APACHEⅡ評分、BISAP評分、MEWS評分、POP評分、PANC3評分，48 h內(nèi)進(jìn)行改良的CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI評分)和簡易評分系統(tǒng)(SPS評分)評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25～P75)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用MedCalc15.1軟件繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計算曲線下面積(AUC)、標(biāo)準(zhǔn)誤、靈敏度、特異度、95%CI、約登指數(shù)，最大約登指數(shù)對應(yīng)的值為cut-off值，采用Z檢驗(yàn)比較不同評分系統(tǒng)的AUC，0.50.9為高度準(zhǔn)確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入123例HLAP患者，男86例，女37例。其中MAP組24例，男17例，女7例；MSAP組56例，男39例，女17例；SAP組43例，男30例，女13例。3組患者的糖尿病、住院天數(shù)、局部并發(fā)癥、AKI、ARDS、MODS發(fā)生情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，3組患者APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、MEWS、POP、SPS、PANC3評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 評分系統(tǒng)預(yù)測能力比較

2.2.1 預(yù)測SAP 將MAP組和MSAP組合并為非SAP組，根據(jù)AUC篩選出預(yù)測SAP最佳的前6位評分系統(tǒng)進(jìn)行ROC曲線繪制(圖1)，POP、APACHEⅡ、SPS、MCTSI、BISAP、MEWS評分的AUC分別為0.883、0.875、0.860、0.849、0.825、0.802(表2)。POP評分的AUC最高，SPS評分靈敏度最高(97.7%)，MEWS評分特異度最高(93.8%)。評分系統(tǒng)AUC兩兩比較，APACHEⅡ評分> MEWS評分(Z=2.090,P<0.05)，余評分系統(tǒng)預(yù)測能力相同。

圖1 各評分預(yù)測SAP的ROC曲線

2.2.2 預(yù)測局部并發(fā)癥 預(yù)測HLAP局部并發(fā)癥，MCTSI、SPS、BISAP、POP、APACHEⅡ、MEWS評分的AUC分別為0.886、0.732、0.718、0.642、0.612、0.608，MCTSI評分cut-off值為5分時預(yù)測的靈敏度為84.7%、特異度為74.5%(表2)。進(jìn)一步AUC比較：MCTSI、SPS、BISAP評分>APACHEⅡ、MEWS評分，且MCTSI優(yōu)于其他5種評分系統(tǒng)(P值均<0.05)(圖2)，余評分系統(tǒng)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 各評分預(yù)測局部并發(fā)癥的ROC曲線

2.2.3 預(yù)測全身并發(fā)癥 預(yù)測HLAP發(fā)生AKI，POP、APACHEⅡ、SPS、BISAP、MEWS、MCTSI評分的AUC分別為0.920、0.911、0.885、0.831、0.822、0.790，POP、APACHEⅡ評分AUC>0.9，靈敏度分別為80.6%、83.9%，特異度分別為88.0%、90.2%(表2)。進(jìn)一步AUC比較：APACHEⅡ評分>MCTSI、MEWS評分，POP評分>MCTSI、MEWS、BISAP評分，SPS評分>MCTSI評分(P值均<0.05)(圖3)。APACHEⅡ、POP、SPS、MCTSI、BISAP、MEWS評分預(yù)測ARDS的AUC為0.914、0.892、0.874、0.835、0.828、0.812，APACHEⅡ評分AUC>0.9，靈敏度、特異度為84.2%、87.1%(表2)。進(jìn)一步AUC比較：APACHEⅡ評分>BISAP、MEWS評分(Z值分別為2.152、3.015,P值均<0.05)，余評分系統(tǒng)預(yù)測能力相似(圖4)。預(yù)測MODS發(fā)生，APACHEⅡ、POP、SPS、BISAP、MEWS、MCTSI評分的AUC為0.969、0.932、0.886、0.878、0.854、0.853(表2)，APACHEⅡ、POP評分AUC>0.9，APACHEⅡ評分>SPS、BISAP、MEWS、MCTSI評分(Z值分別為2.674、3.207、2.826、3.638,P值均<0.05)，APACHEⅡ評分與POP評分準(zhǔn)確性相當(dāng)(圖5)。

表2 各評分系統(tǒng)預(yù)測SAP、局部及全身并發(fā)癥價值比較

圖3 各評分預(yù)測AKI的ROC曲線

圖4 各評分預(yù)測ARDS的ROC曲線

圖5 各評分預(yù)測MODS的ROC曲線

3 討論

當(dāng)前尚未有指南明確評估HLAP嚴(yán)重程度及預(yù)后的最佳評分系統(tǒng)。大量研究肯定了APACHEⅡ、MCTSI等評分在AP患者發(fā)生SAP、局部并發(fā)癥和MODS的價值，器官衰竭是AP死亡的決定因素之一[8]。Li等[9]研究發(fā)現(xiàn)HLAP比膽源性AP更易發(fā)生AKI、ARDS和MODS，目前迫切需要預(yù)測AKI、ARDS的最佳評分系統(tǒng)。針對HLAP患者，筆者比較了7種評分系統(tǒng)對疾病嚴(yán)重程度、局部和全身并發(fā)癥的預(yù)測能力。APACHEⅡ評分包括急性生理指數(shù)、慢性健康指數(shù)和年齡指數(shù)3部分[10]，許多研究常用該評分作為評估新AP評分系統(tǒng)預(yù)測價值和識別發(fā)生SAP危險因素的參考標(biāo)準(zhǔn)。Hagjer等[11]研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分≥8分時，預(yù)測SAP發(fā)生的AUC為0.872，與本研究相同，但本研究針對HLAP患者的cut-off值為8.5分。值得關(guān)注的是，本研究中該評分在預(yù)測AKI、ARDS和MODS方面有突出價值，cut-off值分別為12.5、10.5和11.5分，均為高度準(zhǔn)確性。與既往研究[12]結(jié)果相同，APACHE Ⅱ 預(yù)測HLAP局部并發(fā)癥的能力欠佳。

BISAP評分能夠預(yù)測SAP，一項前瞻性研究[13]發(fā)現(xiàn)，BISAP評分預(yù)測SAP的AUC為0.873，能力高于APACHEⅡ評分，而本研究發(fā)現(xiàn)其與APACHEⅡ評分能力相當(dāng)，前者在患者剛?cè)朐簳r進(jìn)行評分，本研究選取入院24 h內(nèi)指標(biāo)進(jìn)行評分，同時本研究只納入了HLAP的患者，時間和病因差異可能導(dǎo)致兩個研究結(jié)果不同。在全身并發(fā)癥方面，Wu等[14]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BISAP評分≥2分時預(yù)測AP發(fā)生ARDS的AUC為0.834，與本研究相同。本研究中BISAP評分預(yù)測ARDS和MODS的準(zhǔn)確性不如APACHE Ⅱ評分，但在預(yù)測局部并發(fā)癥中優(yōu)于APACHE Ⅱ評分。

入院合并胸腔積液的AP患者約為11.26%，這類患者的預(yù)后欠佳[15]，MCTSI評分在CT嚴(yán)重指數(shù)基礎(chǔ)上考慮了胰腺外并發(fā)癥的影響。既往研究[16]肯定了該評分對局部并發(fā)癥的預(yù)測價值。本研究發(fā)現(xiàn)MCTSI評分在預(yù)測HLAP局部并發(fā)癥上有優(yōu)勢，AUC為0.886，靈敏度和特異度較高。?akar等[17]在AP患者入院2～6 d進(jìn)行MCTSI評分，預(yù)測器官衰竭的AUC為0.870。本研究證明48 h內(nèi)MCTSI評分預(yù)測MODS的AUC與?akar等[17]的研究結(jié)果相近，對AKI、MODS預(yù)測能力與BISAP評分相似，但不如APACHE Ⅱ評分，需要注意的是，該評分和APACHE Ⅱ評分預(yù)測SAP與ARDS的價值相同。

MEWS評分在急診和重癥病房中常用于危重患者的識別及死亡預(yù)測，一項針對重癥監(jiān)護(hù)患者的研究[18]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MEWS≥6分時，可以預(yù)測病死率，其效能和cut-off值在不同的患者群體中可能有所不同[19]。安文慧等[5]研究顯示，MEWS評分預(yù)測SAP有中等價值(MEWS評分

POP評分預(yù)測HLAP疾病嚴(yán)重程度及全身并發(fā)癥價值良好，該評分由Harrison等[20]于2007年提出。國外多項研究[21-22]肯定了POP評分在預(yù)測重癥胰腺炎和器官衰竭中的能力，目前國內(nèi)POP評分在AP中的研究較少，本研究顯示POP評分在預(yù)測SAP和AKI中的價值較高，AUC分別為0.883和0.920，預(yù)測ARDS、MODS同樣有著良好性能，但在局部并發(fā)癥方面能力欠佳，并且POP評分與APACHE Ⅱ 評分對HLAP嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測能力相同，POP評分更為簡便易獲取，值得臨床醫(yī)生推廣使用。

SPS評分由Ueda等[23]提出，包含尿素氮、乳酸脫氫酶和胰腺壞死3項指標(biāo)，具有預(yù)測死亡、感染和器官功能障礙的價值，并推薦SPS評分≥2分的患者應(yīng)識別為重癥患者。本研究發(fā)現(xiàn)，SPS評分預(yù)測SAP、AKI和ARDS的價值和APACHEⅡ、POP評分相當(dāng)，預(yù)測SAP的靈敏度較高(97.7%)，但SPS評分預(yù)測價值均為中度準(zhǔn)確性。對于PANC3評分，一項前瞻性研究[24]指出，該評分能夠預(yù)測AP嚴(yán)重程度且與APACHEⅡ評分能力相當(dāng)(P>0.05)，然而，本研究結(jié)果顯示該評分對HLAP嚴(yán)重程度及并發(fā)癥預(yù)測為低度準(zhǔn)確性，當(dāng)前PANC3評分在HLAP患者的研究較少，未來還需更多研究提供支持。

綜上，上述評分系統(tǒng)在預(yù)測HLAP疾病嚴(yán)重程度及并發(fā)癥等方面各有所長，在預(yù)測SAP方面，所有評分均為中等效能，其中POP評分的AUC最高；在局部并發(fā)癥方面，MCTSI的預(yù)測價值是值得關(guān)注的；APACHEⅡ、POP、SPS評分預(yù)測AKI價值相同，且APACHEⅡ、POP評分高度準(zhǔn)確性；APACHEⅡ、POP、SPS、MCTSI評分預(yù)測ARDS價值相同，APACHEⅡ評分高度準(zhǔn)確性；在預(yù)測MODS方面，APACHEⅡ、POP評分效能相似且均為高度準(zhǔn)確性。BISAP、SPS和MEWS評分預(yù)測價值為中度準(zhǔn)確性，而PANC3評分預(yù)測效能欠佳。由于本研究所納入的死亡病例較少，為了避免誤差，未將以上評分系統(tǒng)在預(yù)測病死率方面的能力進(jìn)行比較分析。未來還需大量前瞻性、多中心研究來探討適于HLAP患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后預(yù)測的最佳評分系統(tǒng)。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2022年3月18日經(jīng)由昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，批號：審-PJ-科-2022-103。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊婧、金秋負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，修改論文并最后定稿；金秋負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，撰寫論文；馬紅琳、李蘋菊、胡紹山負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計學(xué)處理；劉清清負(fù)責(zé)協(xié)助論文修改。