李果林 孫冬冬 鄧瓊偉 石小滿 范曉英

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科導(dǎo)管室，陜西西安 710032；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710000；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710032

心血管病是引起中國居民死亡的首位死因[1-3]。隨著心臟介入診治技術(shù)的迅速發(fā)展，介入手術(shù)成為某些心血管疾病的首選治療方案，并取得良好效果[4]。介入手術(shù)后飲食與運動干預(yù)的實施可幫助患者養(yǎng)成良好的飲食與生活習(xí)慣，對患者術(shù)后疾病預(yù)后與生活質(zhì)量均產(chǎn)生明顯影響[5]。心血管疾病多表現(xiàn)為心臟疼痛，在經(jīng)歷介入類治療后多數(shù)患者可能出現(xiàn)對日常運動的恐懼[6]，這種對運動的恐懼感被學(xué)者稱為“恐動癥”?？謩影Y是因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感性增強，從而使患者對身體活動或運動產(chǎn)生過度恐懼，進(jìn)而增強對痛苦傷害易感性的一種心理現(xiàn)象[7]，對病情康復(fù)有不利影響[8]。國內(nèi)關(guān)于恐動癥的研究集中在骨骼肌肉類疾病領(lǐng)域，在心血管疾病領(lǐng)域鮮有報道。中國慢性病前瞻性隊列報告指出總身體活動量與心血管病死亡呈負(fù)相關(guān)，因此有必要對心臟介入患者術(shù)后恐動癥進(jìn)行研究[9]?；颊咴谶m應(yīng)疾病過程中如何理解疾病、應(yīng)對疾病，受疾病感知影響，疾病感知在很大程度上影響著患者的健康行為[10]，若患者能夠正向感知疾病，在一定程度上可以降低恐動癥的發(fā)生。而在患者患病過程中，對家屬或者照顧者在經(jīng)濟(jì)、情感、照護(hù)的依賴，產(chǎn)生拖累他人、成為別人負(fù)擔(dān)的心理感受[11]，這種自我感受負(fù)擔(dān)會引發(fā)負(fù)性情緒從而加劇恐動癥。因此本研究關(guān)注心臟介入手術(shù)患者術(shù)后恐動癥的發(fā)生情況，并從疾病感知和自我感受負(fù)擔(dān)對恐動癥的影響進(jìn)行研究，為提高心臟介入患者生存質(zhì)量提供理論依據(jù)和實證支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2020 年8 月至2021 年8 月，采用便利取樣法在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院選取184 例心臟介入手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～90 歲；行心臟介入手術(shù)；術(shù)后轉(zhuǎn)入病房病情穩(wěn)定；具有正常認(rèn)知功能的患者并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有意識障礙、語言表達(dá)障礙、肢體運動障礙；術(shù)后伴有心、肝、腎等臟器不全或其他重大慢性疾病。本研究已取得患者和家屬知情同意并通過醫(yī)院倫理審查委員會審查（20200754）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括年齡、性別、戶籍、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、付費方式、疾病類型、術(shù)后主要照護(hù)者自評健康狀況。

1.2.1.2 恐動癥評分量表 使用胡文[12]譯制的恐動癥TSK 評分表中文版來評估患者恐動癥的發(fā)生情況，評分表共計17 個條目，各條目均采用1～4 數(shù)字計分法，量表分?jǐn)?shù)范圍是17～68 分，＞37 分即為恐動癥，分?jǐn)?shù)越高，恐動程度越高。在本研究中，該問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.91。

1.2.1.3 簡易疾病感知問卷 該問卷由Broadbent 等[13]編制，中文版由梅雅琪等[14]驗證來評估患者對疾病的自我認(rèn)知。該問卷共有8 個條目和1 個開放性問題，包含3 個維度，其中條目1～5 評估患者對疾病的認(rèn)知，條目6 和8 評估患者的情緒，條目7 測試患者對疾病的了解情況，1 個開放性問題探索患病病因。各條目均采用0～10 數(shù)字計分法，條目3、4、7 反向計分，其余條目均正向計分，各條目得分相加即為總分，總分范圍為0～80 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的消極感知越嚴(yán)重，認(rèn)為疾病對自身的危害越大。在本研究中，該問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.87。

1.2.1.4 自我感受負(fù)擔(dān)量表 采用Cousineau 等[15]開發(fā)的自我感受負(fù)擔(dān)量表來評估患者的自我感受負(fù)擔(dān)情況。該量表共有10 個條目，各條目均采用1～5 級評分法，量表總分＜20 分代表沒有負(fù)擔(dān)，20～29 分表示輕度感受負(fù)擔(dān)，30～39 分表示中度感受負(fù)擔(dān)，≥40 分表示重度感受負(fù)擔(dān)，得分越高，表示自我感受負(fù)擔(dān)越重。在本研究中，該問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.84。

1.2.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查，在患者術(shù)后1 個月復(fù)查及隨訪時由研究者現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版問卷，發(fā)送問卷前說明此次調(diào)查的目的、意義、填寫注意事項，在取得知情同意的前提下，匿名填寫，問卷現(xiàn)場收回。共發(fā)放200 份問卷，得到有效問卷184 份，有效回收率為92.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析用Pearson 相關(guān)分析，采用Hayes編制的PROCESS 宏程序，用Bootstrap 法進(jìn)行中介模型的顯著性檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及恐動癥情況

184 例心臟介入手術(shù)患者恐動癥得分（38.34±5.79）分。單因素分析結(jié)果顯示，恐動癥得分在年齡、婚姻狀況、付費方式、照顧者健康狀態(tài)方面存在差異（P ＜0.05）。見表1。

表1 心臟介入手術(shù)患者恐動癥情況及單因素分析（分，）

表1 心臟介入手術(shù)患者恐動癥情況及單因素分析（分，）

注 其他a 包括主動脈瓣置換術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管植入水凝膠治療心衰術(shù)、二尖瓣瓣膜成形術(shù)

2.2 心臟介入術(shù)后患者疾病感知、自我感受負(fù)擔(dān)、恐動癥的相關(guān)性分析

疾病感知得分為（37.14±13.15）分，自我感受負(fù)擔(dān)得分為（30.29±7.06）分。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，疾病感知與恐動癥呈正相關(guān)（r=0.748，P ＜0.01），疾病感知與自我感受負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)（r=0.842，P ＜0.01），自我感受負(fù)擔(dān)與恐動癥呈正相關(guān)（r=0.703，P ＜0.01）。

2.3 中介效應(yīng)檢驗

為進(jìn)一步分析疾病感知對恐動癥的影響，加入中介變量自我感受負(fù)擔(dān)對恐動癥施加影響，并進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗。結(jié)果顯示，疾病感知對恐動癥的影響顯著（β=0.329，t=15.187，P ＜0.001）。當(dāng)放入中介變量自我感受負(fù)擔(dān)后，疾病感知對恐動癥的直接影響作用仍然顯著（β=0.235，t=2.829，P ＜0.001）。疾病感知對自我感受負(fù)擔(dān)的正向影響顯著（β=0.453，t=21.099，P ＜0.001），且自我感受負(fù)擔(dān)對恐動癥的正向影響顯著（β=0.208，t=5.954，P ＜0.001）。自我感受負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng)的Bootstrap 95%CI 的上、下限均不包含0，顯示疾病感知不僅能直接預(yù)測恐動癥。而且能通過自我感受負(fù)擔(dān)的中介作用預(yù)測恐動癥。中介效應(yīng)（0.094）占總效應(yīng)（0.329）的28.57%。見表2～3。

表2 自我感受負(fù)擔(dān)在疾病感知與恐動癥之間的中介作用分析

表3 中介效應(yīng)分解表

3 討論

3.1 心臟介入手術(shù)患者術(shù)后恐動癥現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，184 例患者的恐動癥得分為（38.34±5.79）分。在性別、戶籍、文化程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），在年齡、婚姻狀況、付費方式、主要照護(hù)者健康狀況方面存，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。年齡方面，隨著患者年齡的增加，恐動癥的水平越高，年齡越大，身體機(jī)能衰退，又受到疾病影響，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，因此對運動感到恐懼和抗拒[16]。在婚姻方面，相對于未婚和其他情況，已婚患者有更多的家庭支持，在家人的支持下可以減輕心理負(fù)擔(dān)和恐懼感[17]。在付費方式方面，自費相對于其他的付費方式，會帶給患者更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在經(jīng)濟(jì)壓力的作用下，加劇了患者的負(fù)性情緒以及對疾病和運動的恐懼，促進(jìn)恐動癥的發(fā)生。主要照護(hù)者的健康狀況會影響其照護(hù)能力[18]，照護(hù)者自評健康狀況越差照護(hù)能力越差，在日常照護(hù)中可能會出現(xiàn)責(zé)備等情況，導(dǎo)致患者既擔(dān)心自身病情又擔(dān)心照護(hù)者的健康，心理負(fù)擔(dān)沉重而引發(fā)恐動癥[19]。

3.2 心臟介入手術(shù)患者疾病感知、自我感受負(fù)擔(dān)、恐動癥兩兩相關(guān)

本研究相關(guān)分析顯示，心臟介入手術(shù)患者的疾病感知與自我感受負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)，研究顯示，提高患者的認(rèn)知，樹立健康信念，可以緩解自我感受負(fù)擔(dān)[20]。疾病感知與恐動癥呈正相關(guān)，疾病感知對心臟康復(fù)起著重要作用，消極的疾病感知不利于疾病的治療以及預(yù)后[21]，從而促進(jìn)恐動癥的發(fā)生。自我感受負(fù)擔(dān)與恐動癥呈正相關(guān)，患者在介入手術(shù)后害怕成為照顧者的負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生沮喪、負(fù)罪感，這會影響患者的行為模式，并出現(xiàn)消極的應(yīng)對疾病方式[22]，增加恐動癥發(fā)生的風(fēng)險。

3.3 自我感受負(fù)擔(dān)在疾病感知與恐動癥之間的中介作用

運用中介效應(yīng)分析，發(fā)現(xiàn)自我感受負(fù)擔(dān)能部分中介疾病感知對恐動癥的影響。心臟介入手術(shù)患者疾病感知對恐動癥具有直接正向作用，也可通過自我感受負(fù)擔(dān)對恐動癥產(chǎn)生影響。自我調(diào)節(jié)常識模型顯示，患者在面對刺激時會產(chǎn)生認(rèn)知和情感兩方面的應(yīng)激反應(yīng)，患者在經(jīng)歷疾病威脅及手術(shù)的刺激后，在這種疾病狀態(tài)下會強烈感受到自身健康受到威脅，此時很容易對疾病的后果、病程、疾病的可控性和可愈性質(zhì)疑和消極的認(rèn)知，這種消極認(rèn)知會直接作用于生活方式、情緒等，并影響疾病癥狀的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸[21]。在這種消極的疾病認(rèn)知下，面對疾病帶來的感受與結(jié)果會有明顯的恐懼感，恐懼會降低患者對疼痛的忍耐力并更加關(guān)注疼痛體驗，因此活動減少甚至產(chǎn)生肢體功能性障礙[23]。同時這種消極的疾病認(rèn)知也會影響患者自身的感受，因此在經(jīng)歷介入手術(shù)后，患者常有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時普遍存在擔(dān)心拖累他人的心理，有很強的自我感受負(fù)擔(dān)[22]。根據(jù)癥狀管理理論，癥狀管理是患者與家屬共同參與的過程，并受人、疾病和環(huán)境的影響。術(shù)后患者身體機(jī)能下降，依賴家人照顧，自我感受負(fù)擔(dān)成為患者的重要壓力源之一[24]，為緩解家人負(fù)擔(dān)，患者可能會減少自身的活動和康復(fù)訓(xùn)練，因此自我感受負(fù)擔(dān)為恐動癥的危險因素。若在康復(fù)訓(xùn)練的早期進(jìn)行干預(yù)，為患者樹立積極健康的疾病認(rèn)知，幫助患者心理重建，不僅會改善患者的自我感受負(fù)擔(dān)，同時也會降低恐懼、焦慮、抑郁水平，提高患者依從性，適度運動積極康復(fù)訓(xùn)練，不僅可以改善血液循環(huán)，同時可以避免肌肉萎縮[25]，在很大程度上避免了恐動癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究對心臟介入手術(shù)患者疾病感知、自我感受負(fù)擔(dān)、恐動癥三方面進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果疾病感知可以直接影響心臟介入手術(shù)患者恐動癥的發(fā)生，也可以通過自我感受負(fù)擔(dān)間接影響恐動癥的發(fā)生。本研究對恐動癥發(fā)生機(jī)制的探討，可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)提供理論參考，同時對于患者的康復(fù)、預(yù)后都有一定的指導(dǎo)意義，對提高患者術(shù)后的生命質(zhì)量和減輕生活負(fù)擔(dān)有積極影響。