董晨鑫 程潞瑤 甘葉娜 張桐桐 俞嘉莉 陳子晴 苑 藝 李多多

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院推拿科，北京 100700

中醫(yī)“筋”的概念不等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)除骨以外的部分，是形態(tài)與功能的統(tǒng)一體現(xiàn)[1]，而中醫(yī)筋傷病[2]為傷筋所致臨床癥狀和體征的統(tǒng)稱(chēng)，廣泛對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和非炎癥關(guān)節(jié)病領(lǐng)域諸多疾病[3]，可獨(dú)立發(fā)病亦可伴發(fā)于骨折與脫位[4]，為骨傷科、推拿科、針灸科常見(jiàn)疾病，具有患者數(shù)量大、年齡跨度大、臨床差異大、鑒別難度大、干預(yù)措施多但療效差等特點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)界難以從根本解決的問(wèn)題[5]。我國(guó)目前將筋傷病獨(dú)立確定為一門(mén)專(zhuān)業(yè)，先后出版了全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育”十三五”[6]和“十四五”[7]規(guī)劃教材《中醫(yī)筋傷學(xué)》，意在重視該專(zhuān)科領(lǐng)域人才的培養(yǎng)和針對(duì)該疾病的診治和研究。劉壽山（1904—1980）是東直門(mén)醫(yī)院已故著名骨傷科專(zhuān)家，自幼研習(xí)八卦掌，后繼承其師文佩亭所傳清宮上駟院綽班處骨傷技法于北京民間行醫(yī)，因其高尚的醫(yī)德和該技法良好的治病效果獲“北京綽班劉”的美譽(yù)[8]。劉壽山于1959 年受聘于北京中醫(yī)學(xué)院附屬東直門(mén)醫(yī)院（現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院），任骨傷科主任直至1980 年辭世，據(jù)傳人臧?？啤O樹(shù)椿、孫呈祥等[9]回憶和證實(shí)，劉壽山是清宮正骨流派[10]和宮廷理筋流派[11]的傳承人，也是北京劉壽山正骨流派的創(chuàng)始人[12]，其辨治筋傷的造詣深厚，特別是理筋手法尤為精湛，現(xiàn)對(duì)劉壽山學(xué)術(shù)思想進(jìn)行梳理和提煉總結(jié)如下，以饗同道。

1 學(xué)術(shù)思想形成

劉壽山于光緒三十年（1904）2 月27 日出生在北京市東城區(qū)東直門(mén)里萬(wàn)元胡同，原名“劉泉”，年少時(shí)操習(xí)八卦掌[13]，民國(guó)初期拜師清末上駟院綽班處醫(yī)官文佩亭[14]為師，賜其號(hào)“壽山”。在學(xué)藝過(guò)程中劉壽山謹(jǐn)記“綽班苦練身法步，背誦《要旨》以熟路”的師訓(xùn)，不僅繼承了清宮骨傷學(xué)派道法方藥術(shù)的精華，更將其師“治病如佛事，奉醫(yī)殺貪心”的高尚醫(yī)德奉為行醫(yī)圭臬；文佩亭故去后至1958 年間，劉壽山行醫(yī)于北京東城區(qū)和朝陽(yáng)區(qū)，次年調(diào)入北京中醫(yī)學(xué)院附屬東直門(mén)醫(yī)院（現(xiàn)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院）創(chuàng)辦骨傷科，臨證同時(shí)將技法毫無(wú)保留地傳于弟子臧?？?、孫樹(shù)椿等后輩，并由其整理為《劉壽山正骨經(jīng)驗(yàn)》[12]一書(shū)，由人民衛(wèi)生出版社于1966 年出版，是劉壽山留給中醫(yī)骨傷科學(xué)界最寶貴的遺產(chǎn)。

2 學(xué)術(shù)思想特色

劉壽山行醫(yī)骨傷科數(shù)十載，以辨治骨折、脫位和筋傷的特色手法最為聞名。較骨折與脫位常言“骨碎骱脫傷營(yíng)衛(wèi)，筋失氣血久難痊，故骨骱易療，傷筋難愈”，認(rèn)為雖然筋傷病急驟程度不如骨斷與脫骱但辨治更為困難，特別是急性筋傷，往往因失治誤治而經(jīng)年難愈，故自古就有“寧接十骨碎不上一骱脫，寧復(fù)一脫骱不治一筋傷”[15]之說(shuō)。劉壽山認(rèn)為筋傷病的辨治與骨傷病同樣貴在盡早確診與及時(shí)正確地治療。在此基礎(chǔ)上劉壽山認(rèn)為筋傷病的辨治應(yīng)采取“手法、方藥、固定、練功”的治筋四總則[16]，以達(dá)到舒筋、暖筋、濡筋與養(yǎng)筋的治療目的，其辨治過(guò)程凸顯其下述六點(diǎn)學(xué)術(shù)思想。

2.1 推拿發(fā)力要旨，治筋喜柔不喜剛

劉壽山常言“手法精巧者術(shù)愈其多半而無(wú)待于藥石”[12]，即強(qiáng)調(diào)手法治療對(duì)筋傷病的重要性，更根據(jù)實(shí)際情況，指出手法之所施，輕重和徐疾應(yīng)有所不同。劉壽山認(rèn)為筋的生理特點(diǎn)在于“喜柔不喜剛”[17]，故治筋手法應(yīng)遵循“輕巧、柔透、和緩”這一不變?cè)瓌t[18]，力量應(yīng)由輕漸重，漸次傳入深層，使患者不覺(jué)皮肉疼痛為要，而切忌粗暴。此外對(duì)于新發(fā)之患，手法宜輕，陳舊者則可略重，如遇局部疼痛和腫脹劇烈則應(yīng)禁用手法。在手法方面劉壽山治筋以拔、戳、捻、散、捋、順、歸、合八法最為常用，而操作時(shí)還需要注意遵循準(zhǔn)備、治療和結(jié)束的流程。其中準(zhǔn)備階段采用搖晃法、點(diǎn)穴法和彈撥法，可舒筋通絡(luò)，緩解疼痛和患者的緊張情緒，為上述治療階段的八法做準(zhǔn)備；最后用搧法、劈法、打法和扣法[12]作為結(jié)束階段的手法。

2.2 手法整復(fù)要訣，理筋正骨為關(guān)鍵

中醫(yī)骨傷科自古就有“筋骨不分家”之說(shuō)，骨折與脫位必伴新鮮筋傷諸證，而后期功能的恢復(fù)均以筋的功能正常與否來(lái)體現(xiàn)，骨與關(guān)節(jié)的退變常為陳舊筋傷諸疾，故劉壽山有言“骨斷骱脫，骨正筋柔；骨損筋弱，以筋代骨”，即闡明骨折脫位以復(fù)位為先，退行性病變亦可通過(guò)整復(fù)手法調(diào)整關(guān)節(jié)的位置達(dá)到“骨錯(cuò)筋挪，骨正筋柔”的目的[5]。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云“手法者，誠(chéng)正骨之首務(wù)哉”[19]，在筋傷辨治中，劉壽山言“手法可使筋位不合者復(fù)舊合順，以促氣血調(diào)和，方取佳效”，即恢復(fù)筋的正常解剖位置和生理功能，有助于其功能的恢復(fù)和其他干預(yù)手段的起效。在治筋手法的運(yùn)用中首須正確的診斷與鑒別為基礎(chǔ)，在操作過(guò)程中，熟知整體與局部的正常結(jié)構(gòu)及對(duì)病情的生理病理、預(yù)后轉(zhuǎn)歸有充分了解后，才能選擇適宜的手法。

2.3 治外傷當(dāng)明內(nèi)損，治筋骨當(dāng)慮氣血

根據(jù)“筋賴(lài)氣血濡養(yǎng)以滋潤(rùn)”[20]的生理特性，劉壽山認(rèn)為筋傷與其愈合均需要整體辨治，而正所謂“筋損于外則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)因其不固，臟腑之所不和，豈可純?nèi)问址ā盵21]，故劉壽山不但有“七分手法三分藥”[22]的觀點(diǎn)，還認(rèn)為即使是同一損傷也要根據(jù)人的年齡、性別、體質(zhì)的強(qiáng)弱靈活運(yùn)用。新鮮筋傷的治療偏重手法正其形而輔藥物以減其痛，能避免治療過(guò)程中發(fā)生的不良轉(zhuǎn)變；“陳年舊痹”的辨治應(yīng)遵循“筋濡則和不濡則廢”的特性，以?xún)?nèi)服藥物治療結(jié)合練功為主。在內(nèi)服藥方面，筋傷初期7 d 內(nèi)以氣滯血瘀為病機(jī)，以疼痛腫脹和功能受限為其臨床表現(xiàn)，故治以“祛瘀止痛”為法，選用湯劑或散劑內(nèi)服以求“湯者蕩也；散者散也”而達(dá)到祛瘀消腫、活血止痛的效果，用桃紅四物湯合七厘散加減；2 周后隨著瘀血漸去新血漸生，活血破瘀的藥物應(yīng)適當(dāng)減少，采用正骨紫金丹配合生血補(bǔ)髓湯、和營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)湯以求補(bǔ)氣生血的效果；1 個(gè)月后雖然疼痛減輕但病久氣血虧虛，肢體活動(dòng)還不能恢復(fù)正常，需在行氣活血、化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上兼顧補(bǔ)益氣血、肝腎同調(diào)[18]的潛方思路，以求標(biāo)本兼顧，選用補(bǔ)筋丸和舒筋壯力丸[23]?？傊?，劉壽山治療筋傷的內(nèi)服藥物不外 “祛瘀止痛”“活血生新”“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”“培補(bǔ)肝腎”“強(qiáng)筋壯骨”等，臨床上要根據(jù)具體的癥狀，辨證施治，按原方適當(dāng)加減，靈活運(yùn)用。

2.4 治筋喜溫而惡寒

劉壽山認(rèn)為筋傷局部無(wú)論新舊均應(yīng)盡量保暖，而陳舊筋傷大多兼有痹病，應(yīng)結(jié)合騰洗藥物以求溫通治療；外用藥方面，多用洗藥與騰藥，均具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛的功效。洗藥多用于四肢肘膝以下的筋傷疾患，而騰藥多用于肩、背、腰、髖等大關(guān)節(jié)處，“騰”與“洗”的區(qū)別在于給藥途徑[12]。骨科熥藥為劉壽山外用驗(yàn)方，基礎(chǔ)方組成牛膝、透骨草、羌活、乳香、沒(méi)藥、白芷、當(dāng)歸、防風(fēng)、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、木瓜、紅花、川椒，具有行氣通絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛的功效，各等分共為細(xì)末，每用藥末4 兩加青鹽和白酒各1 兩拌勻，分裝入兩個(gè)白布口袋內(nèi)縫妥，放入蒸籠內(nèi)，蒸熱后輪換熥敷傷處[12]。該基礎(chǔ)方應(yīng)結(jié)合辨證進(jìn)行加減，且應(yīng)用時(shí)要注意局部和全身的保暖，特別是在用藥后更要慎避風(fēng)寒，避免引起感冒或局部發(fā)生皮疹。

2.5 新鮮傷筋宜草紙捆綁

劉壽山辨治較嚴(yán)重的四肢新鮮傷筋，治療手法必采用捆綁固定，較骨折和脫位后常用的木板或竹板固定不同，劉壽山采用紙牌或紙墊[24]進(jìn)行捆綁。其特色首先在于須遵循“內(nèi)軟外堅(jiān)”的雙層用紙?jiān)瓌t，內(nèi)層使用宣紙貼合皮膚，外層采用元書(shū)紙或毛邊紙折疊成長(zhǎng)5～7 寸，寬度等于傷肢周徑的1/3 左右，約1 cm 厚的長(zhǎng)方形，一端修剪成月牙形而另一端半圓形使用。紙制固定物具有很多優(yōu)勢(shì)，其不但具有一定的剛性，可起到限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用，更兼具韌性、透氣性和抑菌性，捆綁舒貼，不影響氣血的流通，不易發(fā)生壓迫性潰瘍，對(duì)滲出的體液具有吸附的作用，保證了傷處清潔干燥[25]；此外尚有價(jià)格便宜、輕便、易于塑形等特點(diǎn)，可根據(jù)不同部位的損傷可以隨意剪裁成各種形狀。

2.6 筋骨康健，練功為要

劉壽山在行醫(yī)中深刻認(rèn)識(shí)到，筋傷雖然經(jīng)過(guò)推拿舒筋、固定、藥物等治療后可以從癥狀上得以緩解，但肢體功能往往需要相當(dāng)一段時(shí)間才能恢復(fù)正常。為使很多慢性筋傷病患者避免長(zhǎng)期用藥和就診勞苦，其基于少時(shí)研習(xí)的八卦掌練功方法，摸索出實(shí)用的練功術(shù)勢(shì)并應(yīng)用于筋傷的治療及調(diào)養(yǎng)之中，其動(dòng)作和方法收錄在《劉壽山正骨經(jīng)驗(yàn)》一書(shū)中，其中包括哪咤探海勢(shì)、犀牛望月勢(shì)、金獅搖頭勢(shì)、風(fēng)擺荷葉勢(shì)、兩手攀足勢(shì)、白鶴搖膝勢(shì)等[12]。劉壽山認(rèn)為練功具有行氣活血、強(qiáng)筋壯骨的功效且與手法、固定和藥物占有同等重要的地位，應(yīng)從治療的第1 天就開(kāi)始，是辨治筋傷不可或缺的一個(gè)治療環(huán)節(jié)[15,26]。

3 小結(jié)

劉壽山對(duì)于筋傷辨治的主要貢獻(xiàn)有兩點(diǎn)，首先，《醫(yī)宗金鑒》雖然對(duì)筋傷的理、法、方、藥均有記載，然而在手法方面卻過(guò)于籠統(tǒng)，常以“細(xì)細(xì)摸之”“徐徐揉摩之”等片語(yǔ)支言帶過(guò)，無(wú)法從文中習(xí)得，其原因在于上述手法為清宮御醫(yī)不傳之術(shù)，口傳心授為弟子繼承唯一途徑而不可記錄于文字；劉壽山打破傳統(tǒng)，將所學(xué)手法及技巧毫無(wú)保留地反復(fù)傳授給臧福科、孫樹(shù)椿、劉佑華、孫呈祥、奚達(dá)、薛英杰等后輩，并要求其記錄、手法拍照和系統(tǒng)整理，終將寶貴的手法照片描繪成示意圖并結(jié)合技法要點(diǎn)文章編撰成《劉壽山正骨經(jīng)驗(yàn)》出版，為中醫(yī)骨傷科學(xué)的發(fā)展做出杰出貢獻(xiàn)。其次，劉壽山的手法較《正骨心法要旨》有較大發(fā)展與提高。清宮傳統(tǒng)手法多局部發(fā)力而忽視人身整體的協(xié)調(diào)，對(duì)術(shù)者要求較高；而劉壽山將八卦掌中擰旋走轉(zhuǎn)的動(dòng)作技巧融入手法中，形成很多獨(dú)具特色的手法，如其最具特色的舒筋手法“提端挪正”法即是八卦掌中的翻身掌，且運(yùn)用手法時(shí)穩(wěn)準(zhǔn)敏捷，用力均勻，剛?cè)嵯酀?jì)，動(dòng)作連貫，通過(guò)身體重心的變化以實(shí)現(xiàn)力的傳遞，不但可在整復(fù)骨折中發(fā)出剛強(qiáng)暴烈之“明力”，亦可在治療筋傷中應(yīng)用深沉柔和而滲透的“暗力”。

劉壽山亦受到當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)水平所限，而診療體系中尚有諸多不足之處，如在筋傷中，劉壽山對(duì)筋的命名有一部分按部位和作用命名，而更多則是宏觀的功能理念，如劉壽山認(rèn)為“各關(guān)節(jié)均有伸、屈、力、通四道大筋，內(nèi)有連帶筋、外有包骨筋、節(jié)有護(hù)頭筋、巢有裹窠筋”，這些可能指關(guān)節(jié)外骨骼肌及其連接裝置、關(guān)節(jié)囊復(fù)合體結(jié)構(gòu)中韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、纖維軟骨等，此外還有血連筋、肉蒜筋等[12]，可能指現(xiàn)代解剖學(xué)中的血管、神經(jīng)和脂肪墊等結(jié)構(gòu)，由于當(dāng)時(shí)歷史條件的限制，中醫(yī)對(duì)人體結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不可能像現(xiàn)代這樣全面、詳細(xì)、具體，而骨傷科學(xué)是靠師徒之間口傳心授繼承下來(lái)的，難免丟失和錯(cuò)誤。劉壽山的經(jīng)驗(yàn)中有關(guān)“筋”的部分也可能存在這個(gè)問(wèn)題。但是，劉壽山辨治筋傷病學(xué)術(shù)思想給予的啟示值得借鑒，其不但擁有深厚的中醫(yī)骨傷科積淀，更強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)的整體觀點(diǎn)，既有整體觀又有方法論，既有獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)又有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)了其對(duì)筋傷病辨治的深厚造詣。本文通過(guò)對(duì)劉壽山辨治筋傷的學(xué)術(shù)思想與道術(shù)特色進(jìn)行梳理和提煉，以求同道些許點(diǎn)滴借鑒，豐富中醫(yī)骨傷科與推拿科理論積淀，更好地為中醫(yī)筋傷病的診療工作服務(wù)。