石的紅

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518172)

吞咽障礙是腦卒中患者極為常見的一種并發(fā)癥，是指吞咽食物的過程中食管、咽部、口腔障礙[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前，我國老年人群發(fā)生吞咽障礙的概率在13%～38%[2]。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)水、進(jìn)食困難，不利于水分、營養(yǎng)攝取，降低機(jī)體抵抗力、免疫力。有研究表明，對(duì)腦卒中吞咽障礙患者加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，可增加有益于機(jī)體恢復(fù)物質(zhì)的攝入，提高免疫功能，降低吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率[3]?；诖?，為探究飲食護(hù)理在腦卒中吞咽障礙護(hù)理中的效果，本文選擇106例腦卒中吞咽障礙患者研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月～2021年2月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院住院治療的106例腦卒中吞咽障礙患者，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，通過隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組53例，男28例，女25例；年齡45～76歲，平均(60.62±6.34)歲；病程3～9 w，平均(6.13±1.57)w；付費(fèi)方式：自費(fèi)10例，醫(yī)保43例；受教育時(shí)間7～16年，平均(11.52±2.47)年；病灶部位：左側(cè)大腦半球31例，右側(cè)大腦半球22例。對(duì)照組53例，男30例，女23例；年齡48～75歲，平均(60.57±6.29)歲；病程4～8 w，平均(6.11±1.51)w；付費(fèi)方式：自費(fèi)12例，醫(yī)保41例；受教育時(shí)間8～14年，平均(11.49±2.42)年；病灶部位：左側(cè)大腦半球33例，右側(cè)大腦半球20例。兩組上述基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中對(duì)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，《中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》[5]中對(duì)吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18周歲以上，不限性別；③病歷資料無缺失；④家屬均知情，已同意并自愿參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定者；②處于哺乳、妊娠期女性；③合并口腔、消化道疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并營養(yǎng)失調(diào)、肺部感染者；⑥中途退出此研究者；⑦需要頻發(fā)吸痰者；⑧合并帕金森病、狂躁癥、阿爾茨海默病者。

1.2方法：對(duì)照組采納常規(guī)護(hù)理：護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇訓(xùn)練、頰肌訓(xùn)練、吞咽反射刺激練習(xí)、舌肌訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練，2～3次/d，強(qiáng)度以自身耐受為主，共計(jì)訓(xùn)練4 w。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采納飲食護(hù)理：①選擇食物：食物選擇以軟爛、軟黏稠為主，不可進(jìn)食有骨、有刺、黏性高、不易咀嚼、松散、干噎的食物，每次進(jìn)食量控制在5 ml以內(nèi)。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，可予以鼻飼液補(bǔ)充營養(yǎng)，溫度在38 ℃～40 ℃，緩慢推注。②進(jìn)食工具、體位：進(jìn)食工具可選擇用吸管喝湯、喝水，吸管不可過長。匙子應(yīng)薄、小、不易黏食物，患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)將床頭適當(dāng)抬高30°～45°，適當(dāng)前屈頸部，促進(jìn)食物下咽，進(jìn)食之后該體位維持30～60 min，避免食物反流而引發(fā)誤吸。③進(jìn)食環(huán)境：患者進(jìn)食的環(huán)境應(yīng)以明亮、安靜為主，護(hù)士協(xié)助患者完成洗手、體位改變等餐前準(zhǔn)備工作，進(jìn)餐時(shí)不要觀看電視、不講話，讓患者以愉悅的心情集中注意力進(jìn)餐，以便進(jìn)食過程順利進(jìn)行。④協(xié)助進(jìn)食：患者在進(jìn)食過程中可以適當(dāng)飲水，不可低頭飲水，應(yīng)予以患者足夠的進(jìn)食時(shí)間，不可催促患者進(jìn)餐，激發(fā)患者進(jìn)餐積極性。⑤口腔護(hù)理：吞咽障礙患者由于面肌癱瘓，患側(cè)齒頰間容易滯留食物殘?jiān)?，引發(fā)口腔潰瘍、炎性反應(yīng)、口臭等。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)口腔護(hù)理，餐前、餐后選擇合適的溶液漱口，清除口腔中的食物殘?jiān)⒎置谖?、殘留物等。⑥心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者性格特征、文化程度、行為改變、心理變化等予以針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，告知患者及家屬積極進(jìn)食的重要性，贏得患者、家屬的配合、支持，引導(dǎo)、啟發(fā)患者正確看待疾病，保持積極、樂觀、向上的態(tài)度。⑦進(jìn)食注意事項(xiàng)：護(hù)士告知患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)專心、遵循少量多餐的原則，不要說話，每餐進(jìn)食時(shí)間控制在30 min內(nèi)，防止咽部肌肉過于疲勞而發(fā)生嗆咳。進(jìn)食之后應(yīng)及時(shí)漱口，徹底清除干凈口腔中的食物殘?jiān)?/p>

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：兩組護(hù)理效果均在護(hù)理4 w后評(píng)價(jià)，觀察指標(biāo)包括：①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分：總分42分，神經(jīng)功能受損越重，分值越高[6]。②吞咽功能檢查(VFSS)評(píng)分：總分是10分，吞咽障礙越輕，分值越高[7]。③吞咽功能分級(jí)：誤吸條件：包括進(jìn)食方法、時(shí)機(jī)、食物種類、幫助的人。任何情況下均存在吞咽困難為1級(jí)；三種條件下誤吸均減少為2級(jí)；兩個(gè)條件下誤吸減少是3級(jí)；食物選擇適當(dāng)?shù)那闆r下無誤吸是4級(jí)；注意進(jìn)食時(shí)機(jī)、方法時(shí)無誤吸是5級(jí)；吞咽功能正常是6級(jí)[8]。④吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)分：包括睡眠、疲勞、社會(huì)交往、心理健康、恐懼、語言交流、食物選擇、心理負(fù)擔(dān)、食欲、癥狀頻率、進(jìn)食時(shí)間，共44個(gè)條目，以1～5級(jí)評(píng)分法評(píng)定，生活質(zhì)量越高，分值越高[9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組NIHSS評(píng)分、 VFSS評(píng)分比較：護(hù)理前觀察組NIHSS評(píng)分、VFSS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組護(hù)理后NIHSS評(píng)分比對(duì)照組低，觀察組護(hù)理后VFSS評(píng)分均比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組NIHSS評(píng)分比較分，n=53)

2.2兩組吞咽功能分級(jí)比較：觀察組吞咽功能1級(jí)(0)、2級(jí)(7.55%)、3級(jí)(11.32%)、4級(jí)率(18.87%)均低于對(duì)照組(5.66%、18.87%、22.64%、33.96%)，觀察組5級(jí)率(62.26%)高于對(duì)照組(18.87%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組吞咽功能分級(jí)比較[n(%)，n=53]

2.3兩組SWAL-QOL評(píng)分比較：護(hù)理前觀察組SWAL-QOL評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組護(hù)理后比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SWAL-QOL評(píng)分比較分，n=53)

3 討論

有研究表明，腦卒中在全球致殘因素中排名第二，近年來，由于我國人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化進(jìn)程推進(jìn)，腦卒中的發(fā)病率明顯增高，發(fā)病人群有低齡化、年輕化趨勢[10]。吞咽功能是維持人體生命活動(dòng)的基本功能，可以及時(shí)、有效的清除口腔、咽部的滯留物，保持呼吸道通暢[11]。據(jù)調(diào)查顯示，將近51%～73%的腦血管疾病患者存在不同程度的吞咽障礙[12]。腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙與腦干束受損、大腦皮質(zhì)受損、吞咽肌功能失調(diào)等有著極為密切的聯(lián)系，如喉肌、咽肌、軟腭、舌肌等功能失調(diào)[13]。吞咽障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者飲水、攝食，患者普遍存在電解質(zhì)、水、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足等情況，如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，會(huì)增加營養(yǎng)不良、肺部感染、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，病情嚴(yán)重的患者還會(huì)發(fā)生猝死，威脅到患者的生命安全。據(jù)調(diào)查顯示：腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)9.9%～39.5%[14]。據(jù)報(bào)道[15]，大部分腦卒中吞咽障礙患者患病期間食物被誤吸入支氣管中，會(huì)導(dǎo)致氣道機(jī)械性梗阻、細(xì)菌性肺炎、化學(xué)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高3倍。由于腦卒中吞咽障礙機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，存在不能安全飲水、進(jìn)食困難等問題，長期無法正常進(jìn)食，會(huì)增加營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者機(jī)體康復(fù)。由此可知，及時(shí)、有效的改善腦卒中患者吞咽功能障礙在促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)方面具有重要意義。

常規(guī)護(hù)理以縮唇訓(xùn)練、頰肌訓(xùn)練、吞咽反射刺激練習(xí)、舌肌訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練為主，雖然對(duì)患者吞咽障礙具有一定的改善作用，但綜合效果并不理想，存在一定的局限性，難以取得理想的護(hù)理效果，現(xiàn)已不能滿足臨床需求。從本研究結(jié)果可知，飲食護(hù)理可促進(jìn)腦卒中吞咽功能障礙患者機(jī)體康復(fù)，減輕神經(jīng)功能受損程度，取得滿意的護(hù)理效果。分析如下：飲食護(hù)理中護(hù)士改進(jìn)液體食物，有助于控制食團(tuán)，讓患者更容易進(jìn)食，根據(jù)患者吞咽障礙嚴(yán)重程度，決定是否進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)干預(yù)，可及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，一定程度上維持了患者胃腸道功能的完整性，減輕神經(jīng)功能受損程度，預(yù)防營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)。飲食護(hù)理改善患者進(jìn)食環(huán)境，加強(qiáng)協(xié)助進(jìn)食護(hù)理，可避免患者進(jìn)食受到外界因素的影響，讓患者在舒適、安全的環(huán)境下集中注意力進(jìn)食，確保進(jìn)食過程順利，避免患者在進(jìn)食過程中受到外界因素的影響而不能安心進(jìn)食。飲食護(hù)理中通過加強(qiáng)口腔護(hù)理，可及時(shí)清除口腔食物殘?jiān)?、分泌物，避免出現(xiàn)口腔潰瘍等口腔疾病，有助于吞咽功能及早恢復(fù)，極大地提高了臨床護(hù)理的安全性。飲食護(hù)理還加強(qiáng)了對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，及時(shí)解決患者存在的心理問題，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，讓患者以樂觀、積極的心態(tài)看待自身疾病，保持向上、積極的態(tài)度進(jìn)食。護(hù)士詳細(xì)、耐心地告知患者進(jìn)食的注意事項(xiàng)，如每次進(jìn)食不可說話，進(jìn)餐時(shí)間控制在30 min內(nèi)，防止患者咽部肌肉過于疲勞，由此可知，飲食護(hù)理極大地提高了腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食效率，對(duì)于改善患者免疫功能、增強(qiáng)抵抗力、加快機(jī)體康復(fù)具有重要意義。在呂孟菊等研究[16]中，接受飲食護(hù)理的觀察組SWAL-QOL各項(xiàng)評(píng)分均高于接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了飲食護(hù)理在促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)中的有效性較強(qiáng)。在王娟等研究[17]中，觀察組干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)率、Ⅱ級(jí)率均高于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后Ⅲ級(jí)率、Ⅳ級(jí)率、Ⅴ級(jí)率均低于對(duì)照組(P<0.05)，與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了飲食護(hù)理在腦卒中吞咽障礙護(hù)理中，可有效改善患者吞咽障礙。

本研究存在一定的不足，如樣本容量少、地域分布局限、研究時(shí)限較短，對(duì)結(jié)果的普遍性、一般性、有效性有所影響，故仍舊需臨床擴(kuò)大樣本容量、增加不同地域腦卒中吞咽障礙病例、延長研究時(shí)限，為評(píng)估飲食護(hù)理在腦卒中吞咽障礙護(hù)理中的效果提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者采納飲食護(hù)理，可有效減輕患者吞咽障礙癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，取得理想的護(hù)理效果，臨床應(yīng)用、借鑒、推廣價(jià)值均較高，彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的缺陷與不足，值得作為腦卒中吞咽障礙患者理想的護(hù)理方案。