林 漓 尹瑞顏 高伶嬌 李瑞慶

1.廣東省江門市人民醫(yī)院心血管內科，廣東江門 529000；2.廣東省江門市人民醫(yī)院電生理科，廣東江門 529000

急性心肌梗死是致殘率高，早期容易突然死亡的臨床常見的胸痛急癥。其療效及預后具有很強的時間依賴性[1]，最關鍵的診療手段是盡早確診，在發(fā)病后120 min 黃金救治時間內盡快實施急診經皮冠狀動脈介入治療術 （percutaneous coronary intervention，PCI）[胸痛中心認證標準要求入門到導絲通過（door to wire passage，D-to-W）時間＜90 min]早期及時進行再灌注治療開通堵塞的心臟血管[2]。胸痛中心是一個專門為急性胸痛患者提供的快速、高效和規(guī)范的診療系統，是一種全新的工作模式，注重流程的管理[3]。目前，胸痛中心制訂了非創(chuàng)傷性急性胸痛患者的診治流程，缺乏系統的護理體系和標準護理流程[4]。因此，建立標準化ST 段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者急救護理流程，挽救瀕死和垂危的急性心肌梗死患者已經成為胸痛中心護理研究的重點[5]。江門市人民醫(yī)院（以下簡稱“本院”）于2017年12月已通過標準版胸痛中心初次認證。本研究選取本院心血管內科STEMI 患者作為研究對象，通過在實施胸痛中心常規(guī)救治流程的基礎上改進優(yōu)化心血管內科入院處理流程，旨在探討減少STEMI患者的漏診誤診和診療過程的延誤，提高救治效率及成功率，使患者滿意、家屬放心，為制訂標準化入院護理流程持續(xù)改進護理質量提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心血管內科收治的STEMI 患者178 例作為研究對象，選取2018年7月至2019年6月收治的108 例患者作為對照組，2020年7月至2021年6月收治的70 例患者作為觀察組。對照組中，男90 例，女18 例；年齡39～86 歲，平均（63.98±11.43）歲；觀察組中，男58 例，女12 例；年齡42～85 歲，平均（63.09±11.84）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患者符合STEMI 診斷標準[6]；②均為首次發(fā)病、發(fā)病時間＜12 h；③患者同意接受急診PCI 治療。排除標準：①非ST 段抬高型心肌梗死者；②STEMI 合并主動脈夾層者；③確診STEMI 后患者知情同意時間延誤，需反復溝通才接受急診PCI 治療者。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準（倫理批準文號：20200220-12）；患者及家屬均知情同意，并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組STEMI 患者均通過首份心電圖或復查心電圖確診后啟動STEMI 救治流程實施急診PCI 治療。

1.2.2 護理干預方法 （1）對照組患者實施常規(guī)的入院處理流程。胸痛患者來院→護士接診→心內科值班醫(yī)生診治→辦理入院手續(xù)→護士安排床位→測體溫、脈搏、呼吸、血壓→醫(yī)生開醫(yī)囑→護士執(zhí)行醫(yī)囑→醫(yī)生隨機一個時間行入院常規(guī)心電圖檢查→確診STEMI，且發(fā)病時間＜12 h→啟動STEMI 急救流程。

（2）觀察組患者實施優(yōu)化的入院處理流程。胸痛、胸悶、氣促、心悸、惡心嘔吐等可疑心肌缺血癥狀患者來院→護士接診即測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，確認患者的生命體征穩(wěn)定后，入院10 min 內完成標準12導聯心電圖檢查（無需醫(yī)囑），如果可疑下壁或正后壁心肌缺血和心肌梗死患者，常規(guī)做18 導聯心電圖（V3R、V4R、V5R）和正后壁（V7、V8、V9）來提高各個部位心肌梗死的診斷率→10 min 內報告心內科值班醫(yī)生閱讀心電圖→確診STEMI，且發(fā)病時間＜12 h→啟動STEMI急救流程后補辦理入院手續(xù)。

胸痛中心既是一個胸痛患者救治的技術平臺，也是一個管理的平臺[7]。本研究首先組建項目小組，胸痛中心技術總監(jiān)、心內科護士長、電生理科醫(yī)生、心內科?？谱o士、高年資護士為項目組成員，項目小組在技術總監(jiān)和護士長指導下對整個流程進行管理和協調。電生理科醫(yī)生負責心電圖理論知識和操作培訓，護士組員負責流程的實施，使用本院胸痛中心診療時間記錄表進行STEMI 患者的診療時間節(jié)點記錄，項目負責人收集所有資料匯總轉錄在本院胸痛中心數據填報平臺，項目小組成員各司其職、相互配合，沿用PDCA 循環(huán)質量管理模式按如下步驟進行流程優(yōu)化[8]。

①計劃（P）階段。發(fā)現問題階段：通過對2018年7月至2019年6月本院胸痛中心26 例D-to-W 時間延誤的STEMI 患者進行病例分析，發(fā)現其中7 例（26.92%）問題病例D-to-W 時間延誤的原因是對從門診、心內科病房、熟人看病等入口來的以氣促、心悸、惡心嘔吐等非胸痛癥狀[9]來診的患者和預約再入院患者，在首次醫(yī)療接觸后獲得院內首份心電圖的時間超過10 min；或對從急診途徑入院已完成首份心電圖結果無異常的胸痛患者，未能及時復查心電圖把STEMI患者快速鑒別出來，導致相應病例院內的診療過程延誤。分析原因階段：本院現用急性胸痛救治流程的首次醫(yī)療接觸點及院內綠色通道的起點只關注到網絡醫(yī)院、急診科和院內相關科室，導致胸痛中心實際運行中心血管內科的首次醫(yī)療接觸環(huán)節(jié)被疏忽，未能在胸痛中心救治流程覆蓋范圍內[10]。項目小組計劃對心血管內科患者入院處理流程進行優(yōu)化，解決STEMI患者D-to-W 時間延誤問題。

②實施（D）階段。制訂和實施優(yōu)化的入院處理流程，解決胸痛中心急性心肌梗塞患者救治流程中存在的問題。項目小組制訂優(yōu)化的入院處理流程后進行心血管內科護士全員培訓，在熟悉胸痛患者時間管理要求和本院胸痛患者總體救治流程的基礎上，學習優(yōu)化的入院處理流程。使大家認識到院內綠色通道是急性胸痛患者區(qū)域協同救治體系中的基礎工作和核心內容，增強獲得院內首份心電圖的時間緊迫感和責任心。優(yōu)化的入院處理流程比常規(guī)的入院處理流程的實施對象由胸痛胸悶患者擴大到了可疑心肌缺血癥狀患者，關注STEMI 患者的胸痛胸悶典型癥狀外，也注意到不典型疼痛癥狀患者的快速病情評估和篩查，心電圖檢查時間前移至入院10 min 內。請電生理科醫(yī)生加強護士心電圖機器使用與心電圖基礎知識、重點是急性心肌梗死心電圖判斷能力的培訓。因為患者發(fā)病時的心電圖更有診斷意義，護士是首先且最頻繁接觸患者的人員[11]，查看到患者感到胸悶、心悸、胸痛或腹痛、牙痛等可疑心肌缺血癥狀[12-13]的時候，第一要務不是去找醫(yī)生。而是確認患者生命體征尚穩(wěn)定時就近立刻在患者發(fā)病時捕捉一份有確診價值的心電圖再報告醫(yī)生，觀察心臟電活動改變，做到心電圖當場捕捉[14]。啟用急性胸痛患者診療時間記錄表，做好首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時間和完成首份心電圖至確診時間記錄，具體到分鐘。實施觀察組優(yōu)化流程時剔除核對核酸檢測結果環(huán)節(jié)時間作為首次醫(yī)療接觸時間，將患者入院后10 min 內完成院內首份心電圖，接著10 min 內報告醫(yī)生閱讀心電圖進行確診這兩步，嚴格時間量化和行為標配。明確了護士在胸痛患者入院流程中的崗位職責，有效保證責任到位，確保醫(yī)護快速同步配合和反應，救治團隊隨時處于有效的應急狀態(tài)[15]。

③檢查（C）和處理（A）階段。護士本身就是流程的執(zhí)行者和觀察者，本研究實施階段結束后在本院胸痛中心數據填報平臺提取108 例對照組和70 例觀察組STEMI 患者的首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時間、完成首份心電圖至確診時間、STEMI 患者急診PCI 的D-to-W 時間進行分析，項目組全體成員通過胸痛中心每季度的典型病例討論會和質量分析會總結對照組與觀察組的診療時間和救治效果，檢驗確認實踐效果，把現存的個別患者獲取肌鈣蛋白報告時間延遲這一未解決的問題提出改進措施進入下一循環(huán)的持續(xù)改進，把可以解決STEMI 患者救治時間延誤問題的優(yōu)化的入院處理流程，作為本院心血管內科的標準化入院流程長期應用到胸痛中心的規(guī)范運行中去。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時間、完成首份心電圖至確診時間、STEMI 患者急診PCI 的D-to-W 時間?；颊咿k理出院時分別給兩組患者發(fā)放本院自制的住院患者護理服務滿意度調查問卷，該問卷由5 個因子10 個條目組成，總Cronbach's α 系數為0.868，護理服務、出院指導、相關服務、醫(yī)生診療及后勤保障5 個因子的Cronbach's α 分別為0.834、0.804、0.699、0.755 及0.354，問卷整體滿意度滿分為100 分，≥90 分為十分滿意，80～89 分為滿意，60～79 分為一般，＜60 分為不滿意，出院指導條目中的問題“出院手續(xù)是否復雜？”等，如果患者自己不了解，可由家屬代為回答，該問卷有較好的信效度及可行性。兩組患者滿意度調查問卷回收率均為100%。滿意度=（十分滿意＋滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間節(jié)點情況的比較

觀察組首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時間、完成首份心電圖至確診時間、D-to-W 時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者各時間節(jié)點情況比較（min，±s）

表1 兩組患者各時間節(jié)點情況比較（min，±s）

注 D-to-W：入門到導絲通過

組別 例數 首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時間完成首份心電圖至確診時間D-to-W時間觀察組對照組t 值P 值70 108 5.6±0.3 6.6±0.3 1.985 0.049 6.6±0.6 17.2±1.1 7.089＜0.001 82.9±3.7 95.3±2.6 2.835 0.005

2.2 兩組患者護理滿意度的比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護理滿意度比較（例）

3 討論

急性心肌梗死患者發(fā)病急驟，病情兇險，如錯過最佳治療時機死亡率極高[16]。STEMI 患者療效取決于患者癥狀發(fā)作至血管開通的時間，1 h 內成功再灌注患者死亡率只有1.6%，甚至可以阻止心肌壞死的發(fā)生；而6 h 內接受再灌注治療患者死亡率增加到6%[17]?？焖僭\斷是實施正確治療的基礎，心電圖是早期及時診斷急性心肌梗死的關鍵指標，實施優(yōu)化的入院處理流程可盡快評估患者生命體征、及時進行心電圖檢查讓急性心肌梗死患者盡早確診實施急診PCI 治療，拯救瀕死的心肌，挽救患者的生命，優(yōu)化的入院處理流程可縮短STEMI 患者的救治時間。

優(yōu)化的入院處理流程可持續(xù)改進急性心肌梗死患者的救治效率。近年來，有不少護理先驅對院前、急診科STEMI 患者急救護理流程進行優(yōu)化，本研究基于此類研究進行院內綠色通道護理流程優(yōu)化[18-19]。由于胸痛病因多元化、個體化對胸痛敏感性不一，就診時胸痛患者表現可以從危重狀態(tài)到類似正常人，容易漏診、誤診、耽誤最佳救治時機。本項目沿用PDCA 循環(huán)質量管理模式，保證胸痛患者經過院前、門急診環(huán)節(jié)或本院其他科室等各種途徑到達心血管內科，依然有病情快速評估優(yōu)先權。盡快在入院患者中識別出急性心肌梗死患者盡早啟動規(guī)范化救治，改善患者的預后。本研究發(fā)現觀察組STEMI 患者的首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時間、完成首份心電圖至確診時間、D-to-W 時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

優(yōu)化的入院處理流程可改善STEMI 患者的救治效果。STEMI 患者的搶救成功不僅取決于手術者，更取決于PCI 實施的時間[20]，時間就是最好的“藥”。優(yōu)化流程補充完善了常規(guī)流程容易延誤STEMI 患者確診時間的缺陷，實施以來獲得了良好的效果[21]。本研究結果顯示，患者對護理工作的滿意度高于對照組（P＜0.05），為規(guī)范本院心血管內科的標準化入院流程提供了實踐證據。

綜上所述，由于研究項目的局限性，對于肌鈣蛋白檢測時間、急性心?；颊呒本瓤倳r間等資料收集不全，所以在今后的研究中，可進一步完善STEMI 患者救治流程，為STEMI 患者的規(guī)范快速救治提供更多依據和有效方法。對于STEMI 患者，優(yōu)化心血管內科入院處理流程縮短的是STEMI 患者的救治時間，延長的是STEMI 患者較高質量的生命，值得臨床推廣應用。