羊玲 樊利春

隨著我國新生兒醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,全國各省市公立醫(yī)院已經(jīng)逐步建立新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU),積極開展新生兒危重癥及早產(chǎn)/超早產(chǎn)兒搶救工作［1,2］,并取得很大成績。新生兒死亡率由 1991 年的 33.1‰下降至 2011 年的 7.8‰,降幅明顯［3］。大量的新生兒死亡可以通過提供直接有效的干預(yù)措施來避免,包括孕前、孕期、分娩期、出生時、分娩后、出生后的一系列連續(xù)醫(yī)療護(hù)理或治療［4］。良好的新生兒救治資源是新生兒死亡率降低的重要原因［5,6］。本文對海南省30 家公立醫(yī)院新生兒救治能力進(jìn)行調(diào)查,通過4 個方面,即4P：醫(yī)療場所(Places),人員(People),生命支持、藥物(Products),權(quán)利(Power)。對目前新生兒救治體系進(jìn)行研究,并提出提升危重新生兒救治能力的思考與對策,促進(jìn)危重新生兒救治網(wǎng)絡(luò)的建立。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以海南省二級以上醫(yī)院為調(diào)查對象,通過問卷調(diào)查,回收問卷,最后選取了海南省30 家二級以上醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 調(diào)查工具為中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會組織全國新生兒專家設(shè)計的《新生兒救治能力醫(yī)院現(xiàn)狀調(diào)查表》,調(diào)查表包括醫(yī)療場所、人員、生命支持、藥物以及權(quán)力4 大方面。

1.2.2 調(diào)查方法 由工齡＞5 年的臨床護(hù)士或研究者擔(dān)任調(diào)查人員,征求被調(diào)查醫(yī)院負(fù)責(zé)人的同意后,向該院新生兒科負(fù)責(zé)人說明調(diào)查目的和要求,并由該院指派專門人員負(fù)責(zé)填寫。于2019 年1～3 月對省內(nèi)30 所二級以上醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,調(diào)查人員負(fù)責(zé)發(fā)放調(diào)查表,解釋調(diào)查內(nèi)容、目的、填寫要求等一系列事宜,回收調(diào)查表后核實(shí)填寫情況,如有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、答非所問等情況,立即請求填寫者進(jìn)行修改,核對無誤后回收。本次調(diào)查共發(fā)送30 份調(diào)查表,回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)院的一般資料 30 家公立醫(yī)院中,三級醫(yī)院13 家(占43.33%)(三級甲等醫(yī)院9 家)；二級醫(yī)院17 家(56.67%)(二級甲等醫(yī)院12 家)。30 家公立醫(yī)院中,婦幼保健院6 家(占20.00%)；中醫(yī)?？漆t(yī)院2 家(6.67%)；綜合醫(yī)院24 家(80.00%)。

2.2 被調(diào)查醫(yī)院新生兒科的配備情況 30 家公立醫(yī)院中,新生兒獨(dú)立成科11 家(36.67%)；隸屬兒科但獨(dú)立分區(qū)17 家(56.67%)；無獨(dú)立病區(qū)2 家(6.67%)。30 家公立醫(yī)院中NICU 床位數(shù)＜15 張20 家(66.67%),15～20 張6 家(20.00%),＞20 張4 家(13.33%)；新生兒床位數(shù)＜20 張10 家(33.33%),20～39 張12 家(40.00%),40～59 張5 家(16.67%),≥60 張3 家(10.00%)。新生兒病房建筑面積最小70 m2,最大1800 m2。見表1。

表1 30 家公立醫(yī)院新生兒科的配備情況(家,%)

2.3 被調(diào)查醫(yī)院新生兒科醫(yī)師的人員結(jié)構(gòu) 30 家公立醫(yī)院中新生兒科醫(yī)師共有255 名,在新生兒科工齡≥3 年以上200 名(78.43%),＜3 年55 名(21.57%)。博士、碩士研究生28 名(10.98%),本科208 名(81.57%),本科以下19 名(7.45%)。高級職稱70 名(27.45%),中級職稱89 名(34.90%),初級職稱96 名(37.65%)。見表2。

表2 255 名新生兒科醫(yī)師的人員結(jié)構(gòu)(名,%)

2.4 被調(diào)查醫(yī)院救治設(shè)備和藥物的配置 按《中國新生兒病房建設(shè)指南》(試行),30 家公立醫(yī)院中三級醫(yī)院的新生兒科搶救設(shè)備達(dá)Ⅲ級新生兒病房的基本要求,但其中僅有2 家開展一氧化氮吸入治療；3 家公立醫(yī)院開展亞低溫治療；1 家開展新生兒血液凈化治療,這幾項(xiàng)醫(yī)療核心技術(shù)均集中在?？诩叭齺喌貐^(qū)開展。17 家二級醫(yī)院新生兒科搶救設(shè)備可達(dá)Ⅱ級新生兒病房基本標(biāo)準(zhǔn),基本分布于海南省的各市縣,主要為各市縣的綜合醫(yī)院,無一家婦幼保健院。全省有69%的公立醫(yī)院新生兒科受到省內(nèi)(外)三級醫(yī)院的幫扶或托管,二級以上的公立醫(yī)院的服務(wù)能力有了很大的進(jìn)步,目前,地(市)二級公立醫(yī)院新生兒科中,94%的科室具備無創(chuàng)呼吸支持設(shè)備,80.6%具備有創(chuàng)呼吸支持設(shè)備,51.6%開展了早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)使用。

2.5 被調(diào)查醫(yī)院危重新生兒的救治現(xiàn)狀 海南省范圍開展危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作：轉(zhuǎn)運(yùn)人數(shù)每年遞增,2017 年增幅較大,新生兒死亡人數(shù)明顯下降,轉(zhuǎn)運(yùn)工作覆蓋海南省。2018 年全年轉(zhuǎn)診疾病分類中,以早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、外科疾病為主。在轉(zhuǎn)診疾病中,早產(chǎn)兒、低出生體重兒占比最高,占25%；排名第二位為新生兒窒息,占21%；新生兒肺炎占13%；新生兒敗血癥占11%。

轉(zhuǎn)診不及時的原因或者轉(zhuǎn)診中存在的問題：基層醫(yī)院藥物短缺,如無法使用肺表面活性物質(zhì)；無相應(yīng)的救治設(shè)備,如呼吸機(jī)、暖箱、血?dú)夥治鰞x、床旁數(shù)字X 線攝影(DR)等；缺乏專業(yè)技術(shù)人員,無新生兒科醫(yī)生、護(hù)士；醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能有待于提高,無法實(shí)施常規(guī)搶救技術(shù),如氣管插管、使用輔助通氣設(shè)備；理論知識較差,對疾病的診療常規(guī)不熟悉、不知曉；家長救治欲望強(qiáng)烈,期望值高,要求轉(zhuǎn)診；基層醫(yī)院治療信心不足等。

3 討論

聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)報告提出提高新生兒存活關(guān)鍵是擴(kuò)大醫(yī)療資源保障覆蓋面,而且醫(yī)療資源保障必須是高質(zhì)量的。新生兒必須得到適當(dāng)?shù)淖o(hù)理和營養(yǎng)支持?？梢酝ㄟ^提供孕期保健、宣傳教育、營養(yǎng)和母親健康等措施大幅降低早產(chǎn)和低出生體重兒發(fā)生［7,8］。通過對本省二級以上公立醫(yī)院新生兒救治資源的調(diào)查,發(fā)現(xiàn)存在的問題,對合理增加新生兒救治資源、提高新生兒救治能力提出建議。

3.1 加強(qiáng)基層婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè) 從數(shù)據(jù)分析,海南省婦幼保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力普遍不足,難以應(yīng)對“三孩”政策下的生育需求,基層婦幼保健院的建設(shè)不僅能夠緩解綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科的就診壓力,同時能覆蓋更多的婦女和兒童,提高衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)的獲得性［9］。海南省各市縣(含地級市、三級)均配置婦幼保健機(jī)構(gòu),但僅有6 家醫(yī)院設(shè)置新生兒科(或病區(qū)),增強(qiáng)基層婦幼保健院的建設(shè),能夠更好地發(fā)揮婦幼保健一級預(yù)防的作用,對提高婦女兒童健康水平起到事半功倍的效果。

3.2 加強(qiáng)二級以上公立醫(yī)院新生兒科能力建設(shè) 目前海南省三級醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施配置完備,但二級基層公立醫(yī)院參差不齊,絕大部分可以設(shè)置搶救單元,主要欠缺在于缺少床旁血?dú)饧按才訶 線機(jī),建議至少院內(nèi)需配備血?dú)饧按才訶線機(jī)?？剖以O(shè)置完整的NICU 搶救單元,其中應(yīng)配備新生兒輻射臺、復(fù)蘇囊、負(fù)壓吸引器、喉鏡、舌片及氣管導(dǎo)管等插管工具、血?dú)鈨x、血糖儀、有創(chuàng)呼吸機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、除顫儀等基礎(chǔ)設(shè)施,此外還需配備空氧混合儀、床旁DR、暖箱等設(shè)備。對部分沒有配備呼吸機(jī)支持設(shè)備的已經(jīng)開展分娩工作的公立醫(yī)院,可以考慮給予支持,加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建議。提高每一名新生兒出生時安全性。

3.3 開展海南省新生兒科專科培訓(xùn)項(xiàng)目 圍產(chǎn)新生兒?？埔呀?jīng)在國內(nèi)開展專科醫(yī)師培訓(xùn)工作,但就海南省目前新生兒科發(fā)展現(xiàn)狀來看,二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員普遍偏少,造成醫(yī)生外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會少,如要求按專培工作進(jìn)行培養(yǎng)則培訓(xùn)周期長(3 年),難以完成?？捎墒⌒l(wèi)生行政部門(省衛(wèi)健委)提出硬性要求(下發(fā)文件)：在省內(nèi)制定新生兒?？漆t(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)項(xiàng)目,要求每名新生兒科醫(yī)護(hù)人員需要完成6～12 個月的專科進(jìn)修培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容須包括新生兒內(nèi)外科、影像、超聲等與新生兒相關(guān)的臨床多學(xué)科,培訓(xùn)后需通過考核。

3.4 社會保障及醫(yī)院病房管理模式的改變 健全社會保障制度。在死亡的新生兒中,部分是由于家庭困難,無法承擔(dān)高昂的醫(yī)療花費(fèi),建議增加醫(yī)療救助基金,增加早產(chǎn)嬰兒專項(xiàng)救助基金。提高醫(yī)療保險報銷比例,加大扶貧力度,確保社會保障資源合理利用。杜絕因貧窮而無法治療的社會現(xiàn)象。

建立開放式病房,家庭參與式護(hù)理,鼓勵公立醫(yī)院建立母乳庫。目前研究表明,開放式病房及以家庭為中心的新生兒護(hù)理對于患兒生命體征的穩(wěn)定、病情的好轉(zhuǎn)、情感交流等諸多方面有益處,且要求低,難度小,成本低廉,適宜在基層醫(yī)院開展。新生兒病房更新管理理念,“open the door”積極開展“袋鼠式護(hù)理”、開展“家庭參與式護(hù)理”,提高親母母乳喂養(yǎng),改善早產(chǎn)兒近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。據(jù)報道印度一家三級NICU 在建立運(yùn)行母乳庫前后,新生兒死亡率由11.32‰下降到了10.77‰,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率由1.26%下降到了1.07%,純母乳喂養(yǎng)率由34%上升到了74%。

總之,通過對海南省二級以上公立醫(yī)院從場地、人員、設(shè)備與藥物等方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),海南省危重新生兒救治能力主要集中于二級以上公立醫(yī)院中,新生兒病房主要設(shè)置在二級以上綜合醫(yī)院,二級婦幼?？漆t(yī)院場地及設(shè)備明顯缺乏,服務(wù)能力不足。海南省?？苹蛔?新生兒醫(yī)師隊伍學(xué)歷偏低,?？迫藛T不足。婦幼保健機(jī)構(gòu)總體分娩新生兒比例偏低,主要集中在綜合醫(yī)院,建議應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)基層婦幼保健院建設(shè),注重婦幼保健一級預(yù)防。提高婦幼保健院床位使用率,增強(qiáng)床位資源合理配置效果。提升危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治能力,推進(jìn)婦幼健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)。