梁賢棟，常國(guó)棟，白靜

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，慢性心力衰竭（慢性心衰，CHF）的老年患者比例逐年增加，該病病因多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病死率高，預(yù)后不佳[1]；近年來(lái)中醫(yī)藥迅猛發(fā)展，在CHF的治療方面展示出一定優(yōu)勢(shì)[2]。曲美他嗪通過(guò)改善心肌能量代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞，用于心肌損傷的治療[3]；補(bǔ)益強(qiáng)心片由人參、黃芪、香加皮、丹參、麥冬、葶藶子等制成，具有益氣養(yǎng)陰，活血利水的功效，常用于冠心病、高血壓等所致CHF[4]。二者聯(lián)用能否加強(qiáng)對(duì)CHF的療效目前尚無(wú)報(bào)道。本文旨在探討補(bǔ)益強(qiáng)心片聯(lián)合曲美他嗪對(duì)老年CHF患者心功能、心室重構(gòu)、血漿炎性因子和血管活性物質(zhì)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1月~2020年6月于商丘市立醫(yī)院內(nèi)科收治的老年CHF患者152例，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②符合2018年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）評(píng)判心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；③近3月未接受系統(tǒng)、規(guī)范的抗心衰治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能失代償、嚴(yán)重心律失常、近3月活動(dòng)性心肌梗塞患者；②惡性腫瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病、肝腎功能不全患者；③運(yùn)動(dòng)障礙、精神障礙等影響治療依從性的患者；④對(duì)研究所用藥物過(guò)敏或禁忌者。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情并署同意書(shū)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法兩組患者均給予擴(kuò)冠、利尿、強(qiáng)心等常規(guī)治療，對(duì)照組給予鹽酸曲美他嗪片[施維雅（天津）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465，規(guī)格：20 mg]，20 mg/次，口服，3/d；觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)益強(qiáng)心片（青島華仁太醫(yī)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20143022，規(guī)格：0.31g/片），4 片/次，口服，3/d，均連續(xù)治療4周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo)①采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)治療前后兩組患者LVEF、心排血量（CO）；②患者于治療前、后分別行6 min步行試驗(yàn)（6-MWT）并記錄；③治療前后采集患者靜脈血，通過(guò)放射免疫法測(cè)定血漿腦鈉肽（BNP）水平。

1.3.2 心室重構(gòu)指標(biāo)由同一彩超醫(yī)師檢測(cè)治療前后兩組患者左心室舒張末期后壁厚度（LVPWD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVEDS）、左心室收縮末期后壁厚度（LVPWS）、室間隔舒張末期厚度（IVSD）和室間隔舒張/收縮末期厚度（IVSS），通過(guò)公式計(jì)算出左室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）[6]和平均室壁應(yīng)力（MWS）[7]。

1.3.3 血管活性物質(zhì)和炎性因子治療前后分別采集患者靜脈血，采用全自動(dòng)血凝儀（日本SYsmex公司，型號(hào)：CA-620）測(cè)定全血血管性血友病因子（vWF）水平，酶聯(lián)免疫吸附法（Elisa法）測(cè)定血漿中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、半乳糖凝集素-3（G-3）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、內(nèi)皮素1（ET-1）和6酮前列腺素1α水平，硝酸還原法檢測(cè)血漿一氧化氮（NO）水平（試劑盒均由南京建成生物研究所提供，全自動(dòng)生化分析儀：德國(guó)ERBA公司，型號(hào)：XL-300）。

1.4 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄治療中兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生和處理情況，并計(jì)算發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，兩組數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較治療前兩組的LVEF、CO、6-MWT、BNP水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組LVEF、CO、6-MWT、BNP水平較治療前均有所改善 （P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組LVEF、CO、6-MWT、BNP水平改善更明顯 （P＜0.05），表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較治療前兩組的LVMI和MWS水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組LVMI和MWS水平較治療前均有所改善 （P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組LVMI和MWS水平改善更明顯 （P＜0.05），表3。

表3 兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后炎性因子及血管活性物質(zhì)水平比較治療前兩組的血漿炎性因子和血管活性物質(zhì)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組血漿炎性因子和血管活性物質(zhì)水平與治療前比較均有所改善 （P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組炎性因子和血管活性物質(zhì)水平改善更為明顯 （P＜0.05），表4~5。

表4 兩組患者炎性因子水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生3例，其中嗜睡1例、惡心嘔吐1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.9%；觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生4例，其中惡心嘔吐2例，皮疹1例，頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，以慢性心力衰竭（CHF）與腦卒中為代表的心腦血管疾病已成為全球致死和致殘的首要原因[8]。CHF病因復(fù)雜，以藥物治療為基礎(chǔ)的綜合治療是當(dāng)前治療的重要策略。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已將改善心功能和延緩心室重構(gòu)作為CHF治療的核心目的，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。

近年研究表明，CHF伴隨心肌能量代謝障礙或紊亂，而能量代謝調(diào)節(jié)藥物（如曲美他嗪、左卡尼汀等）在其治療中發(fā)揮了重要的作用，而補(bǔ)益補(bǔ)氣類(lèi)中藥在調(diào)節(jié)心機(jī)能量代謝方面同樣具有獨(dú)特的作用[10]。補(bǔ)益強(qiáng)心片由人參、丹參、黃芪、葶藶子、五加皮、麥冬等組成，臨床研究顯示，補(bǔ)益強(qiáng)心片明顯改善了慢性充血性心力衰竭患者心功能和提高療效，并減少不良事件發(fā)生，降低死亡率[4]。本研究采用補(bǔ)益強(qiáng)心片聯(lián)合曲美他嗪治療CHF，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可協(xié)同改善患者心功能，明顯提高患者LVEF、CO和6-MWT，降低血漿BNP水平，效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用曲美他嗪。劉愛(ài)英[11]報(bào)道顯示，補(bǔ)益強(qiáng)心片可提高西藥治療充血性心力衰竭患者的臨床療效，降低中醫(yī)證候積分及不良反應(yīng)發(fā)生率。BNP和LVEF是預(yù)測(cè)CHF死亡率和心功能程度的獨(dú)立因子[12]，該協(xié)同作用可能與二者共同改善心肌能量代謝有關(guān)。

神經(jīng)體液因子（炎性因子和血管活性物質(zhì)）參與了CHF的發(fā)生、發(fā)展和心肌重構(gòu)[13,14]。本研究以TNF-α、IL-6、G-3和CRP等炎性標(biāo)記物作為考察指標(biāo)，而G-3同時(shí)也是心肌纖維化的標(biāo)記物[15]；以縮血管物質(zhì)vWF、ET-1和舒血管物質(zhì)NO、6-keto-PGF1α作為血管活性物質(zhì)考察指標(biāo)，探討補(bǔ)益強(qiáng)心片聯(lián)合曲美他嗪的臨床機(jī)理，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥在炎性因子和血管活性物質(zhì)的改善程度上明顯優(yōu)于曲美他嗪。推測(cè)通過(guò)調(diào)節(jié)炎性因子和血管活性因子的表達(dá)，進(jìn)而減輕炎癥、心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，修復(fù)血管內(nèi)皮損傷和延緩心肌肥厚和纖維化。補(bǔ)益強(qiáng)心片可改善模型動(dòng)物血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（LVEDd、LVESd、LVEF）對(duì)CHF大鼠具有良好的保護(hù)作用，其機(jī)制可能與激活PI3K/Akt信號(hào)通路、抑制凋亡等有關(guān)[16]。

表5 兩組患者血管活性物質(zhì)水平比較

綜上所述，補(bǔ)益強(qiáng)心片聯(lián)合曲美他嗪治療老年慢性心力衰竭具有良好的效果，改善患者心功能，延緩心室重構(gòu)，安全性高，為臨床治療提供了新視角。