周麗君，劉艷麗，燕杏鈺，魏齊斐，張奇，羅姣，劉小菲，王鑫源

隨著老齡化日益嚴(yán)重，我國失能老年人的數(shù)量逐年遞增，據(jù)報(bào)道，我國60歲及以上老年人口的失能率達(dá)2.95%[1]。失能老年人是指年齡在60周歲及以上，由于身體機(jī)能、疾病、認(rèn)知等綜合因素的影響造成功能缺失即日常生活活動(dòng)能力受損的老年人[2]。失能不僅給老年人個(gè)體帶來嚴(yán)重的生理心理問題，還給家庭、社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)，如何做到保證失能老年人尊嚴(yán)的基礎(chǔ)上減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)顯得尤為重要[3-5]。傳統(tǒng)的照護(hù)模式主要是對老年人退化機(jī)能進(jìn)行更多照護(hù)，導(dǎo)致老年人的身體機(jī)能更加退化，傳統(tǒng)照護(hù)模式對失能老人發(fā)揮的正面效應(yīng)逐漸減弱[6]。自立支援照護(hù)模式是針對退化或?qū)⒁嘶瘷C(jī)能進(jìn)行有計(jì)劃的訓(xùn)練，讓老年人維持或提高身體機(jī)能和精神狀態(tài)，進(jìn)而完成日常生活的護(hù)理方法。本研究對自立支援照護(hù)模式在失能老年人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為我國建立更優(yōu)化的失能老年人長期照護(hù)模式提供參考。

1 自立支援照護(hù)概述

1.1自立支援的概念 自立支援理念由日本認(rèn)知癥研究專家竹內(nèi)孝仁[7]在上世紀(jì)80年代提出，指通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，以人為中心，鼓勵(lì)老年人在可動(dòng)范圍內(nèi)挖掘潛在機(jī)能，并利用現(xiàn)有能力完成日常起居的自立支持式的照護(hù)模式。2019年，日本的介護(hù)福祉士養(yǎng)成講座編集委員會(huì)[8]將自立支援定義擴(kuò)大解釋：失能老年人通過與照護(hù)人員的互動(dòng)過程，達(dá)到維持或提升其生活自理能力，通過照護(hù)人員提供照護(hù)服務(wù)的過程，激發(fā)老年人產(chǎn)生內(nèi)在動(dòng)機(jī)，促進(jìn)老年人自發(fā)性想完成某一件事并協(xié)助維持其內(nèi)在動(dòng)機(jī)。自立支援照護(hù)內(nèi)容主要由4項(xiàng)基本生存需求組成，即水、飲食(營養(yǎng))、排泄、運(yùn)動(dòng)[9]。具體為每天攝入水≥1 500 mL、攝入能量約6 300 kJ、維持每日自然大便(不應(yīng)用藥品)、適量運(yùn)動(dòng)，減少藥品應(yīng)用(避免不良反應(yīng))等。

1.2自立支援照護(hù)的實(shí)施過程 自立支援理念包括精神、身體、社會(huì)3個(gè)層次的含義[10]。首先，精神層面的自立支援指照護(hù)人員引導(dǎo)失能老年人表達(dá)自己的想法，協(xié)助其自己思考、自己做決定。在服務(wù)提供過程中，即使老年人無法達(dá)到身體層面的自立，但也可以決定自己想要的生活模式。因此，照護(hù)人員在服務(wù)提供過程中，首要任務(wù)是促進(jìn)老年人精神層面自立。其次，身體層面的自立支援指照護(hù)人員引導(dǎo)老年人自己執(zhí)行日常生活活動(dòng)，并進(jìn)一步協(xié)助老年人提升日常生活活動(dòng)的能力或程度，包括協(xié)助老年人使用適宜的生活輔具、運(yùn)用自立支援照顧技巧進(jìn)行居家環(huán)境無障礙整修，提高生活質(zhì)量。第三，社會(huì)層面的自立支援指照護(hù)人員協(xié)助老年人與家屬等保持良好的人際互動(dòng)與人際關(guān)系，協(xié)助老年人找到自己可以擔(dān)任的角色或是可以發(fā)揮的功能，保持社會(huì)參與狀態(tài)。照護(hù)人員的任務(wù)在于協(xié)助老年人維持或重拾家庭地位，促進(jìn)老年人與家庭成員之間的人際互動(dòng)，增進(jìn)老年人感受到家人對自己的尊重和關(guān)心；協(xié)助老年人增加與其他社區(qū)居民的互動(dòng)機(jī)會(huì)，幫助老年人感受到自己也是社區(qū)成員。此外，可通過外出購物等方式協(xié)助老年人實(shí)際參與社區(qū)活動(dòng)，促進(jìn)社會(huì)參與感。

1.3自立支援照護(hù)實(shí)施的阻礙因素 由于“精神、身體、社會(huì)”3個(gè)層次之間互相影響，面對不同失能程度的老年人，照護(hù)人員在實(shí)踐自立支援照顧模式時(shí)，需了解老年人3個(gè)層面的運(yùn)作程度，協(xié)助老年人發(fā)現(xiàn)影響的關(guān)鍵因素，促進(jìn)其提升“精神、身體、社會(huì)”層面的自理能力，因此，照護(hù)人員在保證失能老年人安全的情況下踐行自立支援理念仍存在難題[11-12]。首先，要與失能老年人建立信任關(guān)系并引導(dǎo)他們產(chǎn)生自立動(dòng)機(jī)需要很長一段時(shí)間，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人認(rèn)為他們在照護(hù)機(jī)構(gòu)理應(yīng)得到照顧；其次，家屬在照護(hù)過程中提供不必要的護(hù)理，如在不需要輪椅的情況下提供輪椅等會(huì)加重老年人的依賴程度；第三，照護(hù)人員擔(dān)心侵犯老年人權(quán)利，擔(dān)心如果他們鼓勵(lì)自我護(hù)理活動(dòng)，就會(huì)被指控虐待老年人，尤其是中重度認(rèn)知障礙患者，照護(hù)人員如何評定老年人的失能狀態(tài)以及安排老年人進(jìn)行何種程度的日?；顒?dòng)很重要；第四，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在人力資源緊張的狀況，照護(hù)人員可能缺乏時(shí)間實(shí)行自立支援照護(hù)。

2 自立支援照護(hù)在失能老年人中的應(yīng)用效果

自立支援照護(hù)作為日本照護(hù)的核心精神，主要遵循維持健康、避免失能兩大原則；服務(wù)提供單位必須注重讓老年人自立生活[9]。與自立支援類似的照護(hù)概念“復(fù)能自立”“復(fù)能護(hù)理”在其他歐美國家也相繼出現(xiàn)，以居家失能老年人為照護(hù)對象，以能夠恢復(fù)老年人最大的獨(dú)立自主能力為核心目標(biāo)，由居家照護(hù)單位提供照護(hù)。后來國內(nèi)學(xué)者也對此模式進(jìn)行了積極探索。臨床學(xué)者早期主要將自立支援理念應(yīng)用于問題兒童教育、殘疾人及腦卒中患者自立等方面[13-16]，后續(xù)才逐漸應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老年人的照護(hù)方面[17]，并取得良好成效。

2.1改善營養(yǎng)狀況，提高身體素質(zhì) 有研究顯示，老年人發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。老年人營養(yǎng)不良將嚴(yán)重影響機(jī)體功能及日常活動(dòng)能力，增加壓力性損傷或感染等發(fā)生率，使老年人發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)上升[19]。另外，飲水與抑郁、跌倒、認(rèn)知障礙、泌尿系統(tǒng)感染、便秘發(fā)生具有相關(guān)性[20-21]。張虹等[22]基于自立支援理念對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老年人的飲水進(jìn)行評估、進(jìn)行個(gè)性化飲水方案設(shè)計(jì)，在專業(yè)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作下實(shí)施，有效提升老年人飲水量、改善血漿滲透壓，減少了脫水癥發(fā)生。Bunn等[23]發(fā)現(xiàn)飲食干預(yù)可有效改善失能老年人的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。陳秋等[24]在前期團(tuán)隊(duì)基于自立支援理念對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老年人飲水方案的基礎(chǔ)上，對輕中度認(rèn)知障礙老年人實(shí)施基于“自立支援”理念的經(jīng)口飲食照護(hù)方案，包括認(rèn)知、營養(yǎng)、日常生活能力評估，制訂個(gè)性化營養(yǎng)管理方案；餐前對環(huán)境及用物進(jìn)行消毒，督促老年人洗手；餐中根據(jù)吞咽、咀嚼功能，對食物性狀進(jìn)行調(diào)整，尊重老年人飲食習(xí)慣，協(xié)助其自主進(jìn)食；餐后記錄老年人的攝入量，督促老年人飲水以及進(jìn)行口腔清潔；開展一系列促進(jìn)食欲的活動(dòng)激發(fā)老年人的進(jìn)食興趣等。干預(yù)6個(gè)月后老年人相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)。由此可見，實(shí)施自立支援干預(yù)可以有效改善老年人的營養(yǎng)狀況和健康結(jié)局。

2.2改善失能狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生 我國大多數(shù)機(jī)構(gòu)照護(hù)人員傾向于優(yōu)先考慮老年人的安全與照顧者管理的方便，造成過多不必要的身體約束、臥床與尿布使用，導(dǎo)致老年人出現(xiàn)壓力性損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生[17]。目前，研究證實(shí)一定的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效改善老年人的身體機(jī)能、緩解不良身心狀態(tài)[25]。如挪威學(xué)者針對社區(qū)老年人提供“復(fù)能自立”居家照護(hù)服務(wù)，顯著改善了老年人身體活動(dòng)滿意度[26]；新西蘭針學(xué)者對居家的老年人使用“復(fù)能護(hù)理”活動(dòng)干預(yù)措施，結(jié)果身體功能顯著改善[27]；日本學(xué)者對養(yǎng)老院尿失禁老年人采取自立支援照護(hù)措施(每天充足進(jìn)食、攝入水1 500 mL，規(guī)律如廁、離床至少6 h、減少尿布使用等)，干預(yù)3個(gè)月后老年人每天的飲水量增加、使用尿布人數(shù)及人均使用量顯著減少[28]，可見足夠的飲水及排尿訓(xùn)練可減少尿布的使用。K?pke等[29]對于護(hù)理之家的工作人員和相關(guān)管理人員進(jìn)行減約束方案培訓(xùn)與干預(yù)，6個(gè)月后護(hù)理之家對老年人的約束行為率下降了6.5%，且減少約束并未引起跌倒，以及精神藥物處方及劑量上的改變。由此可見使用約束并非預(yù)防跌倒的唯一選項(xiàng)。

2.3提高自理能力，改善生活質(zhì)量 生活自理能力是維持個(gè)體正常生存的最基本需求。失能老年人由于身體機(jī)能、疾病、認(rèn)知等綜合因素的影響，自理能力下降，生活自主性和活動(dòng)范圍受限，社會(huì)活動(dòng)參與度降低，嚴(yán)重影響其生理、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量[30-31]。黃小瓊等[32]采取自立支援照護(hù)模式對養(yǎng)老院老年癡呆患者進(jìn)行干預(yù)，具體措施為制訂個(gè)體化照護(hù)等級，根據(jù)患者自立情況進(jìn)行照護(hù)計(jì)劃的動(dòng)態(tài)調(diào)整，主要包括“三階段、四核心、六類型”。三階段：主要是對患者殘存的自理能力、周圍的環(huán)境力量以及生活環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。四核心：為自立支援照護(hù)理念的4項(xiàng)基本內(nèi)容。六類型：按照患者主要臨床表現(xiàn)分為認(rèn)知力衰退型、身體不適型、環(huán)境不適型、矛盾型、游離型、回歸型，做到因型施護(hù)。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月后結(jié)果老年癡呆患者自理能力與日常生活活動(dòng)能力評分顯著提高。相比于常規(guī)照護(hù)，自立支援照護(hù)模式可更有效地改善養(yǎng)老年癡呆患者的身體機(jī)能，減少臥床時(shí)間，增加與他人的交流，從而提高生活質(zhì)量，與國外相關(guān)研究結(jié)果[33-34]一致。

2.4增加社會(huì)參與，減少負(fù)性情緒 失能老年人由于身體狀態(tài)等原因，社會(huì)功能減退，社會(huì)參與減少，易出現(xiàn)抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響老年人的身心健康[35]。如何引導(dǎo)老年人重新建立社會(huì)關(guān)系，改善老年人的負(fù)面情緒是目前照護(hù)人員的重要任務(wù)。Galik等[36]對46例中重度認(rèn)知障礙老年患者進(jìn)行自立支援干預(yù)措施，包括針對照護(hù)人員為期4周的自立支援照護(hù)教育課程；對老年患者進(jìn)行基線評估、制訂自立支援護(hù)理目標(biāo)；實(shí)施個(gè)體化干預(yù)(溝通；參與生活自理活動(dòng)；伸展和輕微阻力練習(xí)以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍并提高肌力和耐力等)，如對伴感覺神經(jīng)性耳聾者，用簡短、簡單、清脆的語言溝通；幫助照護(hù)人員消除自立支援護(hù)理活動(dòng)的障礙，提供支持和鼓勵(lì)，并在需要時(shí)更新目標(biāo)。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月后，患者的激越行為顯著減少，焦慮和抑郁情況得到顯著改善。李海員等[37]基于自立支援理念對老年癡呆患者進(jìn)行干預(yù)，也獲得相同效果。

3 對我國自立支援照護(hù)的建議

日本自立支援理念的發(fā)展經(jīng)歷了土壤改革、理念播種、理念萌芽、理念發(fā)展及理念成熟5個(gè)階段，相較于日本自立支援理念的推動(dòng)歷程，我國部分長照服務(wù)單位已跨出第一步，以失能老年人的基本生理需求為策略模式，嘗試實(shí)踐身體層面的自立支援。但護(hù)理人員若只提供滿足基本生理需求的照顧服務(wù)，是無法協(xié)助失能老年人的生活走上自立[38]。為協(xié)助我國失能老年人維持或提升其精神層面以及社會(huì)層面的自立，可參考日本的推動(dòng)經(jīng)驗(yàn)[11，39]。首先，在培訓(xùn)方面，可在照護(hù)專業(yè)人員培訓(xùn)課程中增設(shè)自立支援照護(hù)理理會(huì)議紀(jì)要與實(shí)踐內(nèi)容，將“維護(hù)尊嚴(yán)”與“維持或提升自我照顧潛能”定為培訓(xùn)課程的主軸，據(jù)此調(diào)整授課主題與學(xué)習(xí)目標(biāo)。鼓勵(lì)長期照護(hù)學(xué)界與出版社合作，規(guī)劃出版教科書或相關(guān)著作，以利于我國各地開辦同質(zhì)性教育與培訓(xùn)。其次，在普及宣傳建立新觀念層面，結(jié)合我國已建立的各種類型社區(qū)服務(wù)資源，安排宣導(dǎo)性質(zhì)的課程或活動(dòng)，逐步普及主動(dòng)生活復(fù)能的理念，以及實(shí)踐生活復(fù)能有助“維持或提升自我照顧潛能”的重要性。第三，在長期照護(hù)層面，促使照護(hù)機(jī)構(gòu)管理者及照護(hù)人員對與被照護(hù)者建立“信賴關(guān)系”的重視，并真切認(rèn)識到建立彼此“信賴關(guān)系”是實(shí)踐“維護(hù)被照護(hù)者尊嚴(yán)”以及推動(dòng)被照護(hù)者“維持或提升自我照顧潛能”的先決條件。在正式提供照護(hù)之前，照護(hù)人員充分了解除失能老年人的興趣與需求，按老年人的期望提供照護(hù)服務(wù)并引導(dǎo)其共同參與。第四，在推動(dòng)自立支援層面，在推動(dòng)身體層面的自立之前，應(yīng)先探討如何結(jié)合失能老年人的生活史，觀察和了解失能老人的習(xí)慣性作法，鼓勵(lì)失能老年人參與各項(xiàng)活動(dòng)，提升失能老年人的精神、身體以及社會(huì)層面的自立。

4 小結(jié)

失能老年人長期照護(hù)已成為一大社會(huì)難題，引入自立支援照護(hù)理念與模式不失為一定程度上解決目前失能老年人照護(hù)問題的對策。目前，國內(nèi)臨床中多為基于“身體”層面的自立支援照護(hù)，未來可在“精神-身體-社會(huì)”層面探索自立支援照護(hù)方案，以切實(shí)做好老齡化背景下失能老年人的長期照護(hù)。