韓守霞，趙怡蕊，王秋寒，黃永豪

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原 030000；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030000）

0 引言

慢性腎臟病(CKD)是全球性的公共衛(wèi)生問題，因患病日久致腎功能逐漸喪失，體內(nèi)代謝廢物、毒素引起全身水腫、惡心、食欲減退以及便秘等癥狀的一種疾病。便秘是中、晚期CKD患者的常見問題。嚴重影響生活質(zhì)量。CKD相關(guān)便秘的主要特征是腸道蠕動減少，其發(fā)病機制可能與體力活動減少、攝入富含纖維的蔬菜和水果減少、糖尿病、腦血管疾病等合并癥、氧化應(yīng)激、多種藥物副作用相關(guān)[1]。便秘是臨床常見的癥狀，因便秘不能充分排毒，毒素在體內(nèi)長期儲留，可加重CKD進展、心血管事件等不良事件的發(fā)生率，故臨床中對于CKD合并便秘的患者要求每日至少排便2-3次。小于2次不能充分排毒，大于3次導(dǎo)致體內(nèi)血容量不足，加重腎臟受損。

趙怡蕊教授，山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任，師承國醫(yī)大師張大寧教授，從事腎病臨床、科研、教學近30年，匯通中西，中醫(yī)基礎(chǔ)深厚，臨床辨證清晰，運用中醫(yī)中藥治療糖尿病腎病、急慢性腎炎、急慢性腎衰等方面臨床經(jīng)驗豐富，在臨床中發(fā)揚、傳承張老的學術(shù)思想，通過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)導(dǎo)師認為CKD合并便秘的核心病機為“腎虛血瘀”，基于此總結(jié)多年臨床辯證用藥經(jīng)驗，臨床中對于CKD合并便秘多選用補腎活血類中藥，配伍行氣藥，取得不錯的臨床療效，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)認識

CKD合并便秘是CKD患者糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥[2]。便秘一詞首見于《靈樞·雜病》言“腹?jié)M，大便不利……取足少陰；腹?jié)M……不能大便者，取足太陰”，基于此導(dǎo)師認為便秘所主臟腑離不開脾腎，治療更應(yīng)注重補益脾腎。導(dǎo)師認為本病的病因復(fù)雜多變，本病歸因于慢性腎臟病遷延日久，失治誤治，而中醫(yī)辨證思維分析多由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病體虛等導(dǎo)致脾失健運，腎元虛損，濕濁內(nèi)蘊，瘀毒阻滯，基于其病因病機的變化，多年來導(dǎo)師將CKD合并便秘的病機概括為“腎虛血瘀”，以脾腎虧虛為本，以濕濁、瘀毒為標，虛是本病的根本原因，CKD病程較長，久病多虛，虛癥日久傷及脾臟，脾虛不能運化水濕致濕濁泛濫，出現(xiàn)肢乏、倦怠、浮腫等癥狀。脾虛以脾氣虛為主，氣虛不能推動血液而致血行不暢，瘀血內(nèi)阻，表現(xiàn)為面色晦滯、舌暗或見瘀斑瘀點、脈弦澀等癥狀。由此可知CKD遷延日久致脾腎兩虛，體內(nèi)水濕運行受阻，虛證日久化濁、化瘀、化毒，濕毒、血瘀等邪相互膠結(jié)，壅滯于腸道而致便秘。便秘病位主要在腸，同時與脾、腎相關(guān)。腎藏先天之精，為先天之本，脾為氣血生化之源，為后天之本，二者相互促進和影響。腎臟受損時，體內(nèi)的有害物質(zhì)不能經(jīng)腎臟排泄于體外引起的腸道微生物發(fā)生改變。正所謂濕濁、瘀毒等諸邪蘊結(jié)腸絡(luò)，致大腸傳導(dǎo)失職引起便秘，進而影響脾胃功能。便秘日久，腸道內(nèi)致病菌與毒素越來越多，腸黏膜免疫屏障受損，腸道致病菌與毒素進入血液即濕、濁、瘀、毒蓄積，影響腎功能而致腎臟受損。腸道與腎臟無論生理、病理狀態(tài)下二者都會相互影響，即所謂的“腸-腎軸”理論[3-4]，脾腎兩臟相互影響，終致脾腎兩虛。故CKD與便秘之間的惡性循環(huán)在于脾腎陽虛、體內(nèi)濕濁毒邪內(nèi)蘊等，若繼續(xù)進展致CRF性便秘病癥。

2 補腎活血法

中醫(yī)理論認為“八八，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！薄澳I司二便”“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”“大便難者，取足少陰”“夫腎五液，津液潤則大便如?！被谝陨侠碚?，可知大便的正常排泄,離不開腎臟，腎臟的氣化功能不足，可致大便排泄異常。臨床中CKD合并便秘主要以老年人為主，年老腎氣衰弱，機體生理機能日漸衰退，腎虛元氣不足首當其中因腎虛溫煦無權(quán)、不能氣化津液、滋養(yǎng)五臟六腑，腸道傳導(dǎo)失職，另外腎虛不藏精，“精虧血瘀、久病必瘀”，瘀阻中焦腸胃，腸道功能紊亂而致大腸傳導(dǎo)糟粕無力引起便秘。便秘日久，又影響腸道氣血的正常運行，使瘀血越發(fā)嚴重。形成一種惡性循環(huán)。腎虛致便秘、腎虛致血瘀、便秘致血瘀、血瘀致便秘，在CKD中非常普遍，嚴重影響患者生活質(zhì)量?；诖耍瑢?dǎo)師認為CKD合并便秘因于腎虛精虧、開合失司，精虧日久、瘀阻腸道所致，故治療過程中，應(yīng)重視標本兼顧，溫補腎陽充足，氣化正常，人體津液才能正常濡潤腸道，活血可使營血充分濡養(yǎng)腸道，從而使大便正常排泄，故將CKD便秘的病機概括為“腎虛、血瘀”，治當以補腎活血為基本治法，隨癥加減，臨床療效顯著。

3 辨病用藥

筆者在臨床實踐中總結(jié)趙怡蕊教授多年的診療經(jīng)驗，總結(jié)歸納了導(dǎo)師用于治療CKD合并便秘基本方。其中生黃芪、白術(shù)、當歸健脾補腎，養(yǎng)血潤燥；覆盆子、桃仁、紅花補腎活血，潤腸通便；大黃、蟄蟲、生地破血逐瘀；仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉溫腎益精，潤腸通便；附子、肉桂、丹參補腎活血通便。牛膝補腎強腰,活血通經(jīng)，枳殼與牛膝配伍以達氣行則血行之效，一氣一血，宣通導(dǎo)滯而下行；諸藥共奏補腎活血、潤燥通便之效。臨床發(fā)現(xiàn)此法能有效治療CKD合并便秘。其中黃芪、白術(shù)、當歸均味甘、性溫，黃芪，白術(shù)為補氣健脾的要藥，古書《太平惠民和劑局方》提到黃芪用于便秘療效顯著，其言：“治年高老人大便秘澀……黃芪效如神”，《傷寒論》言∶“若大便堅，……去桂加白術(shù)湯主之”。臨床藥理也證實了黃芪、白術(shù)[5-6]可以加快腸道有益菌繁殖，抑制腸道炎癥反應(yīng)、致病菌生長，實現(xiàn)提高腸道活力的作用，黃芪-白術(shù)配伍加速腸道蠕動促進排便?！侗静菡分刑岬疆敋w可通便，言∶“佐之以攻則通，故能祛痛通便……”，藥理研究發(fā)現(xiàn)當歸[7]通過調(diào)節(jié)腸道水通道蛋白8表達從而實現(xiàn)阻斷腸道水分吸收過程，改善便秘癥狀。桃仁入腎、大腸經(jīng)，富含油脂，即可通便，又可溫補腎陽，桃仁紅花煎[8]可降低血糖、血脂，保護腎臟。枳殼[9]可以明顯改善糖尿病小鼠腎臟損傷,其可能與促進腎組織抗氧化相關(guān)。大黃[10-12]苦寒沉降，通臟腑、降濕濁。調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制腎間質(zhì)纖維化，進而阻止CKD進展。土鱉蟲[13]改善腎臟高凝狀態(tài)、改善腎臟血流量，抑制纖維化。研究發(fā)現(xiàn)大黃與蟄蟲配伍[14]可降低蛋白尿、抗炎、延緩腎纖維化從而實現(xiàn)保護腎臟。仙靈脾可擴張外周血管降低血壓，減輕腎臟受損，延緩疾病進展[15]。仙茅與仙靈脾辛、甘、溫，二者補腎陽者可能通過增加cAMP活力或者調(diào)節(jié)ACTH含量發(fā)揮補腎陽作用[16]。肉蓯蓉、當歸、牛膝、枳殼取濟川煎溫腎益精通便之意[17]，《玉楸藥解》言∶“肉蓯蓉……滋腎肝精血，潤腸胃結(jié)燥”。肉蓯蓉總苷用于治療生精障礙等病，與中醫(yī)補腎相符，可加速體內(nèi)水液、毒素排出，使患者透析更加充分，保護腎臟[18]，故而獲得不錯療效。

4 病案舉隅

患者，男，64歲，于2021年1月24日初診，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高5年余，間斷泡沫尿、腰困痛1年余，加重2月?？淘\癥見：精神一般，乏力、頭暈、間斷感心悸，腰困痛，視物模糊，雙手、雙腳末梢發(fā)麻、怕冷，情緒煩躁，納眠尚可，大便干結(jié)，4-5日一行，排出艱澀，間斷泡沫尿，小便頻數(shù)。舌暗，苔薄白，脈沉細，舌下脈絡(luò)迂曲。實驗室檢查：腎功：肌酐110.0μmol/L，尿素氮10mmol/L，雙腎ECT：GFR：74.93mL/min。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病，慢性腎臟?、蚱?；中醫(yī)診斷：便秘，脾腎兩虛、濕濁瘀阻證；治以溫補脾腎，化瘀祛濁。

處方：生黃芪45g 生白術(shù)45g 當歸15g

覆盆子30g 桃仁15g 紅花15g

大黃10g 蟄蟲10g 生地24g

仙茅10g 仙靈脾10g 肉蓯蓉15g

肉桂15g 丹參30g 牛膝15g

枳殼10g。7劑，每日1劑，水沖服，早晚分服。

二診：2021年2月7日，患者訴腰困有緩減，排氣增加，排便較前順暢，訴口干，于原方基礎(chǔ)上加麥冬15g、黃精15g，繼服14劑。

三診：2021年2月24日，大便稍干結(jié)，量少，2日一行，仍有少量泡沫尿，實驗室檢查：腎功：肌酐98.0μmol/L，尿素氮7mmol/L，雙腎ECT：GFR：91mL/min，繼服14劑。

四診：2021年3月14日，患者臨床癥狀明顯改善，排解順暢，乏力，頭暈較前好轉(zhuǎn)；腰困痛基本緩解；舌質(zhì)淡紅，苔薄潤，脈細略沉。守原方，繼服1月。

按語：患者老年男性，患病日久，失于調(diào)理，病情傳變?nèi)丈?，臟腑功能失調(diào)，影響大腸傳導(dǎo)，發(fā)展為便秘，日久五臟氣血陰陽受損，五臟虛損，尤重脾腎。日久化濁、化毒出現(xiàn)乏力、納差，便秘等癥狀。痰濁流溢四處，擾于心神出現(xiàn)夜寐不安、心悸等癥狀，上擾于頭，出現(xiàn)頭暈，年老腎氣衰弱，腎虛則精虧，精虧則血瘀，出現(xiàn)舌暗，舌下脈絡(luò)迂曲等癥狀。故治療過程中補瀉結(jié)合、標本同治，從而實現(xiàn)溫補脾腎，活血化瘀的基本治則。初診方藥選生黃芪、白術(shù)、當歸益氣健脾，養(yǎng)血活血；覆盆子、桃仁、紅花補腎活血、潤腸通便；大黃、蟄蟲、生地逐瘀通便；仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉溫腎益精、潤腸通便；肉桂、丹參補腎活血通便，牛膝、枳殼補腎降氣。諸藥合用，即可補益脾腎治其本，又可逐瘀通便治其標。二診患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，口干，予麥冬、黃精補氣養(yǎng)陰，三診、四診患者便秘明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，繼以此方鞏固治療。治療的過程中，始終圍繞補腎活血基本原則，根據(jù)患者病情變化巧妙加減，調(diào)整用藥，因而療效顯著。

5 小結(jié)

CKD合并便秘的發(fā)病率逐年上升，起病隱匿，病程長，筆者分析總結(jié)趙怡蕊教授臨證治病經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)CKD合并便秘病機符合腎虛、血瘀，并進一步發(fā)揚、傳承張老的學術(shù)思想，運用補腎活血法防治CKD合并便秘，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢特色，根據(jù)病情變化隨癥加減，提高患者的生活質(zhì)量，達到早期干預(yù)及治療的目的。