周麗愉

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

1 概述

蛇串瘡是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，多呈帶狀分布，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病，其特點是皮膚上出現(xiàn)紅斑、水皰或丘皰疹，累累如串珠，排列成帶狀，沿一側周圍神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)，局部刺痛或伴臖核腫大[1]。本病首見于本病首見于隋代巢元方《諸病源候論·瘡病諸候》云：“甑帶瘡者，繞腰生。此亦風濕搏血氣所生，狀如甑帶，因以為名”。清代祁坤《外科大成·纏腰火丹》曰：“俗名蛇串瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎”，指出了該病發(fā)病的癥狀特征。

病因病機多是由于情志內(nèi)傷，肝氣郁結，久而化火，肝經(jīng)火毒蘊積，夾風邪上竄頭面而發(fā)；或夾濕邪下注，發(fā)于陰部及下肢；火毒熾盛者多發(fā)于軀干。本病初期以濕熱火毒為主，后期是正虛血瘀兼夾濕邪為患[1]。

2 基礎護理

2.1 病情觀察

患者入院后首先需要進行皮損的觀察，包括皰疹的部位、大小、數(shù)目，皰壁緊張度，有無糜爛及合并感染等；其次是對繼發(fā)癥狀的觀察，包括有無頭疼、嘔吐、驚厥、運動感覺障礙等癥狀，以及觀察皰疹是否累及眼部、耳部；再次是疼痛性質(zhì)的觀察，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、誘發(fā)因素、耐受程度及伴隨癥狀；最后是對于全身癥狀的觀察，包括體溫、脈象、舌象、飲食、二便、睡眠及臖核腫大等全身變化。

2.2 生活起居護理

患者入院后應保持病室安靜、環(huán)境清潔舒適，室溫稍偏涼，以及空氣流通。床單、衣服等貼身物品應盡量選擇舒適的棉制品，以免相互摩擦引起疼痛。住院治療期間多休息，少劇烈運動，同時避免擠壓水皰導致感染，應指導病人采取健側臥位休息。另外，值得注意的是，保持皮損處皮膚清潔干燥，忌用熱水燙洗局部皮膚，若皮損糜爛滲出時可予青黛散濕敷等，忌用刺激性強和油膏類的外用藥物，換藥時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，用物一人一用一消毒，避免交叉感染。皰疹位于頭部時，剃除皰疹周圍毛發(fā)，保持創(chuàng)面清潔，當皰疹累及眼部時，可幫助患者眼部換藥，保持眼部干凈衛(wèi)生。指導病人定期修剪指甲，避免搔抓引起感染。

2.3 飲食護理

“民以食為天”，人體為了維持生命和健康，就必須攝取食物。中醫(yī)食療可追溯到戰(zhàn)國時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》確立了：“凡欲診病，必問飲食起居”“藥以祛之，食以隨之”“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣”的膳食指導原則。飲食當以清淡、易消化為原則，宜多食新鮮水果和蔬菜，忌食辛辣、刺激性食物，忌魚腥蝦蟹、雞、羊肉等肥甘厚膩之品，禁煙、酒。

肝經(jīng)郁熱證者，宜食清肝膽火之品，可予板藍根綠豆飲（板藍根30g，綠豆30g、夏枯草15g、白糖30g。前3味同入鍋中，加水850mL，煎取汁500mL，趁熱兌入白糖，攪拌至溶化即成，代茶分多次飲用）、金橘露（金橘500g，切碎加水浸2小時后飲用）、菊花粥（菊花10g、粳米100g、冰糖適量，將粳米洗凈入鍋，加水煮至粥將成放菊花、冰糖，續(xù)煮10分鐘即成，每日1次，溫服）、夏枯草煲豬肉（夏枯草20g，瘦豬肉50g，將夏枯草、瘦豬肉文火共煲湯，每日2次，食肉，飲湯）。

脾虛濕蘊者，宜食健脾利濕之品，如苡仁馬齒莧飲（生薏苡仁30g，馬齒莧30g，陳皮5g、紅糖30g。前3味共入鍋內(nèi)，加水1000mL，煎取汁750mL，去渣留汁，兌入紅糖，邊加熱邊攪拌，至糖融化即成。代茶分多次飲用）、參棗米飯[2]（黨參10g、大棗20g、糯米250g、白糖50g，將黨參、大棗放砂鍋內(nèi)，加水泡發(fā)后煮30分鐘左右，撈出黨參、大棗備用。將糯米洗凈，放入大瓷碗中，加水適量，蒸熟后，扣在盤中，將黨參、大棗擺在糯米飯上，藥液加上白糖，煎成濃汁后澆在棗飯上即可）、人參粥（人參3g，粳米100g，冰糖適量，將人參切碎與粳米一同入鍋，加水煮粥，至粥成放冰糖至溫熱食用）。

氣滯血瘵者，宜食行氣、活血化瘀之品，如柴胡田七雞蛋湯[3]（柴胡15g、三七9g、當歸9g、陳皮6g、雞蛋1個，上料同入鍋中，加水適量，煮至雞蛋熟后，去殼取蛋，再煮片刻即成。飲湯，吃雞蛋，每日1次）、當歸紅花酒（紅花100g，當歸50g，赤芍50g，桂皮50g，40度酒1000mL，將上述藥物研粗末，浸入酒中10-15天，去渣留酒即成，每日3-4次，每次10-20mL）。

2.4 情志護理

情志護理能加深患者對疾病的基本認識，護理人員一方面可以結合患者的病情，向患者解釋疾病的產(chǎn)生和發(fā)展過程，另一方面與患者充分溝通交流，通過自身的言傳身教，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。本病因情志內(nèi)傷，導致肝氣郁結，久而化火，夾風邪上竄而發(fā)[1]，再加上疼痛的刺激，病人多伴有情緒上的煩躁、易怒激惹等，因此，我們需要創(chuàng)造一個安全舒適的環(huán)境，主動對患者進行情緒疏導，耐心向病人解釋病情，闡釋疾病的發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)，了解疾病的轉歸和預后，并向患者介紹成功治愈的案例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時學會傾聽患者表達自己的感受，鼓勵家屬給患者心理安慰；另外，可以指導病人通過深呼吸、聊天、看電視、聽音樂、聽廣播等方式轉移注意力，減輕疼痛，使病人怡情悅志，樹立信心，積極配合治療。

2.5 用藥護理

服藥期間嚴密監(jiān)測藥物不良反應，如出現(xiàn)頭暈、關節(jié)痛、胃部不適、食欲減退、口渴等，做好實時記錄，并報告醫(yī)生，若疼痛難以忍受，可遵醫(yī)囑予以止痛藥，服藥后密切關注是否出現(xiàn)不良反應。中藥湯劑需辨證服用，肝經(jīng)郁熱者中藥湯劑宜飯后涼服，不宜久服，脾虛濕蘊者湯劑宜飯前溫服，氣滯血瘀者湯劑宜飯后溫服。

2.6 對癥處理

2.6.1 疼痛

火針：用皮膚消毒劑消毒皮膚2遍，點燃酒精燈，左手將火源移近皰疹部位，右手持3支一寸長的毫針成排，將針尖與針體伸入火焰外層，充分燃燒。當針尖燒至通紅時，迅速點刺施針部位，深度0.2～0.3 cm，不留針，迅速拔針。同一部位施針5～7次，每日1次，7天為1療程[5]。黃瑩[6]等通過臨床研究表明，70例蛇串瘡患者通過火針治療2周后，治療有效率為100%。

刺絡拔罐法：用碘酒消毒皰疹區(qū)域并用75%酒精脫碘。7號輸液器針頭每1cm2皮損部位點刺3～5針，迅速在針刺部位閃火法加拔火罐，留罐時間3～5分鐘，出血量5～10mL，起罐后再次消毒；每5天1次，十天為一療程，連續(xù)治療2個療程[7]。邵素菊[8]等研究表明，51例蛇串瘡患者通過刺絡拔罐治療1周后，治療有效率高達96.43%。

耳穴壓豆：取肝區(qū)、神門等穴位埋針，留針30分鐘，每日1次，5天1療程。劉錚錚[9]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆聯(lián)合加巴噴丁膠囊，在緩解肝經(jīng)郁熱型帶狀皰疹急性期疼痛的療效，優(yōu)于單純使用加巴噴丁膠囊；特別是在操作后即刻、操作后30 min、操作后3 h止痛效果明顯優(yōu)于單純使用加巴噴丁組。

微波：患部照射10min，每次20分鐘，每日1次，連續(xù)10天。牛玉華[10]等臨床研究表明，微波治療組臨床治愈率、疼痛減輕率、后遺神經(jīng)痛形成率均明顯小于對照組。

穴位按摩：取阿是穴、夾脊穴，肝經(jīng)郁熱者加陽陵泉、行間，脾虛濕蘊者加內(nèi)庭，氣滯血瘀者加血海、太沖，每次按摩 15分鐘，每日2次。

2.6.2 皮損

保持皮膚清潔，避免摩擦，小皰疹一般不宜挑破，大皰疹可用無菌針筒抽取皰液，皰壁不宜除去，防止繼發(fā)感染。

皰疹未潰階段，外涂玉露膏，或用雄黃10g、冰片1g，研細末，涼開水調(diào)敷之；皮損為丘疹、丘皰疹、水皰未破階段，選用鮮蘆薈搗爛，附加梅片少許，或用雙柏散、金黃散、二味拔毒散，外敷患處；皮損破潰或滲出較多階段予解毒祛濕中藥濕敷，如以黃連、黃柏、蛇床子等清熱解毒中藥煎水后濕敷患處[11]。若遺留膚疼未除，選用黑色拔膏棍貼之，并加壓包扎，2-3天換1次。

3 病案

患者，女，68歲，2022年2月就診。

主訴：左顳、左前額疼痛5日。

現(xiàn)病史：5天前因氣溫驟降，吹暖氣后出現(xiàn)左顳、左前額部疼痛，性質(zhì)為持續(xù)隱痛，因陣發(fā)性劇痛而影響睡眠，并逐日加重，痛處畏風，伴左眼瞼內(nèi)干痛、刺激感，納可，大便無力排出，質(zhì)軟。舌淡紅嫩潤，苔少，脈浮數(shù)。既往腦梗死、高血壓、高血脂、甲狀腺結節(jié)切除術等病史。痛處皮膚感覺過敏，其余體格檢查無異常。2022年2月外院顱腦CT：左側基底節(jié)-放射冠腔隙性腦梗塞，腦白質(zhì)脫髓鞘改變，老年性改變。

2日后左額腫脹、微紅，左側上眼瞼出現(xiàn)數(shù)粒小皰疹，遂診為“蛇串瘡”。

中醫(yī)診斷：蛇串瘡 風熱濕毒上犯

西醫(yī)診斷：帶狀皰疹性神經(jīng)痛？

炒僵蠶10g 蟬蛻10g 姜黃10g

大黃10g（后下）川芎15g 白芷10g

金銀花20g（后下）野菊花10g（后下）

黃芪30g 白芍20g 炙甘草10g

共6劑，日1劑，分2次溫服。

配合火針、刺絡拔罐法、耳穴壓豆、微波、穴位按摩7天后疼痛、腫脹基本緩解，皰疹結痂。

本病案具有特殊性：起皰疹部位在頭面部，為風邪侵犯之陽位；紅、腫、痛明顯，而水皰較少，故說明熱毒重，而濕邪輕；且患者為老年氣陰兩虛之體，故以升降散、金銀花、野菊花疏風清熱、解毒通絡；川芎、白芷上行頭面，活血行氣，祛風止痛；黃芪補氣；芍藥甘草湯養(yǎng)陰緩急止痛。

4 辯證施護

4.1 肝經(jīng)郁熱

癥見：皮損鮮紅，灼熱刺痛，皰壁緊張；口苦咽干，心煩易怒，大便干燥，小便黃；舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃厚，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)方劑以龍膽瀉肝湯加減[1]。

護理：此類病人多為中青年，保持病房潔凈，經(jīng)常開窗通風，保證陰涼、安靜、舒適的環(huán)境；飲食起居方面，要保證充足的睡眠，重癥者須臥床休息，多喝水，或用菊花、板藍根、大青葉煎湯代茶，保持大便通暢，必要時可使用緩瀉劑或溫水泡蜂蜜茶，飲食宜清淡寒涼為主，忌辛辣、刺激、葷腥、油膩之物，可適當多食清瀉肝火之品，如苦瓜、冬瓜、白扁豆、綠豆湯等，或可配合食療方，如清瀉肝火之柴胡粥、菱角去殼燒熟加適量冰糖以清熱瀉火；情緒方面，囑患者放松心情，可聽聽音樂，多與他人溝通交流，舒緩煩悶緊張的情緒，學會分散對疼痛的注意力；中藥湯劑宜飯后涼服，服用后多飲水。若合并發(fā)熱，可采用冰敷或冷毛巾濕敷等物理降溫方法。

4.2 脾虛濕蘊

癥見：皮損色淡，疼痛不顯，皰壁松弛；口不渴，食少腹脹，大便時溏；舌淡或正常，苔白或白膩，脈沉緩或滑。中醫(yī)方劑以除濕胃苓湯加減[1]。

護理：此類病人以中老年人為主，保持病房干燥衛(wèi)生；飲食起居方面，囑患者多臥床休息，保證充足的休息時間，減少戶外活動，另外保持皮膚衛(wèi)生干燥，及時更換污染衣物；飲食上宜多食健脾利濕之品，如冬瓜、白扁豆、綠豆、山藥、薏苡仁等，忌生冷瓜果、葷腥、油膩食物，如有水腫者可配赤小豆、薏苡仁湯，也可配合食療方，如健脾利濕的山藥粥、薏苡仁粥等。情緒方面，教會患者通過轉移法、音樂療法等方法排解不良情緒。中藥湯劑宜飯后溫服，局部皮膚可外敷青黛散，并囑其勿水浴，保持局部皮膚干燥。

4.3 氣滯血瘀

癥見：皮疹減輕或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐臥不安，重者可持續(xù)數(shù)月或更長時間；舌暗，苔白，脈弦細。中醫(yī)方劑以血府逐瘀湯加減[1]。

護理：此型皮疹消退后局部疼痛不止。病室內(nèi)應保持清潔、干燥，避免潮濕。飲食起居方面，注意防止感受風寒，以及避免勞累而加重疼痛，可以鼓勵患者適當鍛煉，提高機體免疫力，飲食宜清淡，可適當多食蔬菜、水果以及營養(yǎng)豐富、且易消化的高蛋白、高維生素和理氣活血之品，如陳皮、蘿卜、柑橘、絲瓜等，對食欲不振者，根據(jù)患者的口味，提供可口的飯菜，增進食欲，也可配合食療方，如理氣活血之黃芪川穹粥。中藥湯劑宜飯后溫服。對年老體弱、肋間神經(jīng)痛的患者，可遵醫(yī)囑配合梅花針局部輕叩、拔火罐以活絡止痛，局部再以活血散外敷及神燈照射，以行氣活血。疼痛嚴重時影響睡眠時，可應用耳穴壓籽法取神門、腎上腺等穴以安神定志[12]。