項閆顏，宋東升，王紹泰，王 敏,3

社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展使面部美容需求日益增長，患者對口腔治療的期望逐漸提高，通過口腔治療塑造美、展現(xiàn)美成為患者主要訴求之一。前牙區(qū)是展現(xiàn)美的窗口，影響前牙區(qū)美學(xué)的因素很多，包括形和色兩方面，形又包含形態(tài)和位置。前牙美學(xué)治療是口腔醫(yī)學(xué)的重要組成部分，國內(nèi)外研究較多，但相關(guān)綜述較少，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)從形態(tài)學(xué)角度對口腔治療中前牙美學(xué)考量因素進(jìn)行綜述。

1 上頜中切牙間隙(medial maxillary diastema，MMD)

MMD是最值得注意的美學(xué)問題之一[1]，Noureddine等[2]研究認(rèn)為MMD是前牙區(qū)4種常見間隙中最不被患者接受的。多種因素導(dǎo)致MMD的產(chǎn)生，包括慢性牙周病[3]、唇系帶肥大、牙齒形狀不一致、先天缺牙、尖牙阻生、多生牙、Bolton比不調(diào)等[4]。對兒童及青少年而言，MMD可對外貌、語言發(fā)展及心理健康產(chǎn)生消極影響[4]。

MMD常用治療方法包括單純修復(fù)治療、正畸治療及正畸-修復(fù)聯(lián)合治療[5]。MMD的大小決定治療方法，Pizzo等發(fā)現(xiàn)小于1 mm的MMD僅修復(fù)治療即可達(dá)到理想效果，大于1 mm的MMD需正畸治療介入[6]。對成人較大的MMD且時間、經(jīng)濟(jì)成本較高時，正畸-修復(fù)聯(lián)合治療是最佳選擇，通過片段弓技術(shù)短期內(nèi)重新分配間隙、排齊前牙，而后行修復(fù)治療，可較快達(dá)到理想的美學(xué)效果[4]；時間較充?；虬槠渌e的患者，也可僅行正畸治療；而替牙期暫時性錯MMD小于2 mm時可待其自行閉合。MMD患者治療后存在中切牙間牙乳頭缺失的美學(xué)風(fēng)險，此時可配合牙周治療；唇系帶肥大則需口腔外科會診。總之，MMD由多因素產(chǎn)生，應(yīng)尋求多學(xué)科方法來恢復(fù)。

2 中線偏斜

“美”有時只是對稱這么簡單[7-8]。中線偏斜在前牙美學(xué)中占據(jù)重要地位，包括中線偏移與中線傾斜兩方面。前者指中線移位，后者強(qiáng)調(diào)牙弓中線相對于面中線旋轉(zhuǎn)。

中線偏移的總體患病率為48.8%，男性(52.4%)略高于女性(45.0%)[9]。面型對稱者上牙弓中線與面中線一致時是最美觀的[10]，而發(fā)生中線偏移時容易被察覺[11]。面部非對稱者難以確定面中線，Koseoglu將眉間點、鼻尖點、唇珠點、頦前點連成 “面部流動曲線”(facial flow curve，F(xiàn)FC)，上中線與FFC重合度越高時越美觀[11]。一項系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn)平均2.38 mm的中線偏移是可接受的[12]。

中線傾斜程度和方向會影響面部協(xié)調(diào)性，研究發(fā)現(xiàn)3.5°以上的傾斜缺乏吸引力[13]，而另一項研究認(rèn)為人們對中線傾斜的接受程度在10°±6°范圍內(nèi)[12]，因此中線應(yīng)盡可能與FFC接近重合。平面傾斜會放大中線傾斜的負(fù)面作用[14]，而中線傾斜方向與面部偏斜方向一致可明顯減弱中線傾斜的負(fù)面作用[13]。這提示盡管人們對美的期待較高，但由于不對稱的知覺存在閾值，在治療中僅需將中線控制在可接受閾值內(nèi)而無需使其與面中線保持絕對一致。

3 前牙形態(tài)

恢復(fù)協(xié)調(diào)的天然牙形態(tài)是美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵。牙位不同對美觀的影響不同，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)上頜中切牙(maxillary central incisor，MCI)切緣僅0.5 mm的磨損即可嚴(yán)重影響美觀，而側(cè)切牙向遠(yuǎn)中傾斜10°時并不影響微笑時的美感，尖牙對美觀影響較小，但尖牙牙尖高度增加將對美觀產(chǎn)生消極影響，這提示MCI可能是前牙美學(xué)區(qū)的“鑰匙”。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，左、右MCI應(yīng)形態(tài)對稱，長、寬具有一致性[15]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，MCI寬/長(width/length，W/L)為0.75～0.78較為美觀，同時應(yīng)與面型相協(xié)調(diào)。在臨床操作中，可將MCI長度與前面高(N′-Me′)比為1∶12、MCI寬度與雙顳點間寬度比1∶15作為參考，指導(dǎo)修復(fù)體制作[16]。MCI的形態(tài)還與性別、種族相關(guān)，通常，男性面部長、寬均大于女性，在修復(fù)治療時尺寸應(yīng)相應(yīng)增加，平均而言，男性MCI較女性寬0.36 mm、較女性長0.42 mm，但W/L無顯著差異。亞洲人群的MCI形態(tài)與高加索人群不同，高加索人群的W/L值更大，其MCI形態(tài)相比亞洲人群更“方”。

4 牙齦暴露量

牙齦暴露量作為獨立變量影響微笑美學(xué)。理想露齦量應(yīng)為0～2 mm，4 mm以上則對美觀產(chǎn)生明顯負(fù)面影響。但對美的判斷尚與性別、面型等因素有關(guān)，不同性別適宜的露齦量不同，在覆蓋正常的情況下，女性露齦量較男性多一些是可以接受的，不會產(chǎn)生美學(xué)風(fēng)險[17]。此外，露齦量還與垂直骨面型、上頜凸度、上唇長度等多種特征互相關(guān)聯(lián)并影響人們對美學(xué)的感知。Pizzo等[6]研究發(fā)現(xiàn)對于均面型患者6 mm的牙齦暴露量是合理的，而對于長面型患者這一值僅為3 mm,顯然面型能影響人們對牙齦暴露量的知覺閾值。

露齦量是動態(tài)變化的，受多因素影響，包括年齡、情緒壓力、眶部肌肉狀態(tài)等。微笑露齦量隨年齡增加而減少，由于衰老過程中支持組織喪失、唇長度增加、笑線位置降低，上前牙的露齦量減少而下前牙的露齦量增加。心理因素、情緒狀態(tài)也影響露齦量，當(dāng)情緒壓力增大時，微笑露齦量將減小。由于受眶周肌群的抑制性反饋作用，在患者閉眼時牙間乳頭暴露比率和牙齦暴露比值均較睜眼狀態(tài)時增加，患者會呈現(xiàn)出更大程度的微笑，而人在社交場合往往是睜眼微笑，這提示醫(yī)生在臨床評估患者露齦量時應(yīng)關(guān)注眶部肌肉狀況。Wang等[18]認(rèn)為自發(fā)最大微笑(autonomous maximal smile，AMS)時牙和牙齦暴露更多，可重復(fù)性更高，提示AMS在診斷牙齦過度暴露方面可能比微笑姿勢有優(yōu)勢，特別是對于唇部肌肉過度活躍的患者。

5 微笑弧線

由上前牙切緣及牙尖連線形成的平滑曲線即微笑弧線。如今普遍認(rèn)為理想的微笑弧線應(yīng)與下唇曲線一致且基本平行、上切牙切緣與下唇輕接觸[9]；平直的笑弧美觀性較差，而反笑弧的美觀性最差。笑弧的形態(tài)存在性別差異，女性笑弧與下唇曲線平行的比例高于男性，呈現(xiàn)反笑弧的比例也較低，這符合美貌人群的笑弧特征[10]。但美的標(biāo)準(zhǔn)并非唯一，有研究認(rèn)為微笑弧線的弧度越大越顯年輕[19];另有研究發(fā)現(xiàn)一些非專業(yè)人士認(rèn)為下唇覆蓋上切牙1 mm時微笑最美觀，甚至認(rèn)為反笑弧是可以接受的[20-21]。

6 頰 廊

頰廊又稱頰旁間隙、負(fù)性間隙，是微笑時兩側(cè)口角和最后一顆可見牙齒頰面之間的空間[26]，有頰廊寬度大小、頰廊寬度比率[22]、頰廊面積比率[26]三種評估方式，是影響微笑美學(xué)的因素之一[27]。多項研究試圖探尋頰廊的最適空間，但結(jié)論差異較大：Janu等發(fā)現(xiàn)擁有迷人微笑的人群頰廊寬度較大[28]，Almanea等[20]的研究則發(fā)現(xiàn)約50%參與者認(rèn)為較小但未完全消失的頰廊更具吸引力；但Chen等[29]發(fā)現(xiàn)中國知名人士的微笑通常到第二前磨牙，頰廊面積適中，這一定程度上代表了亞洲民眾的審美標(biāo)準(zhǔn)，因此推測理想的頰廊應(yīng)是適中的；Golshah等[30]則發(fā)現(xiàn)一些非專業(yè)人士認(rèn)為頰廊較小的微笑更加燦爛；Arroyo Cruz等[9]認(rèn)為理想情況下頰廊應(yīng)是適中的，狹窄的頰廊美觀性較差但優(yōu)于較大的頰廊。

這種差異可能是由文化環(huán)境、職業(yè)背景等因素造成的。普通人士比?？漆t(yī)生對頰廊有更高的接受度[29-31]，非專業(yè)人士在微笑評價中通常更加關(guān)注唇形和表情等主觀因素，而口腔醫(yī)生則更關(guān)注牙齒排列、咬合等客觀因素，這可能造成了兩者微笑評價的差異[32]。面型是影響頰廊美感的另一因素，正畸患者認(rèn)為長面型女性的頰廊面積比率為10%時最為美觀，均面型為5%，短面型則降至1%～5%[26]。正畸治療改變頰廊大小，上頜行拔牙矯治使頰廊面積變大，而擴(kuò)弓治療可使頰廊變小[32-33]，但有學(xué)者認(rèn)為這一觀點尚存爭議[34]。由于醫(yī)生和患者對頰廊美學(xué)的評價存在差異，為了美觀而擴(kuò)大上頜牙弓并不可取[35]，Huang等[26]研究認(rèn)為只有當(dāng)頰廊面積比率超過15%時才應(yīng)考慮適當(dāng)減小患者頰廊。

7 總結(jié)與展望

前牙區(qū)的治療是精細(xì)的，微小改變即對整體美學(xué)產(chǎn)生顯著的影響，但臨床醫(yī)生也應(yīng)認(rèn)識到美感因人而異，對于美的認(rèn)知受多種因素影響，包括文化背景、收入、年齡[2]和職業(yè)[12]等，這意味著對美的評價是動態(tài)的、差異化的。這就提示醫(yī)生在臨床診療中要與患者及時溝通，根據(jù)患者不同的背景特征制定治療方案，避免將自身的審美標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)加于患者。在患者治療訴求轉(zhuǎn)變這一背景下，隨著口腔美學(xué)及相關(guān)心理學(xué)、社會學(xué)研究的逐漸深入，知美懂美，塑造形態(tài)之美將成為口腔醫(yī)生尤其是修復(fù)醫(yī)生和正畸醫(yī)生精進(jìn)技術(shù)的方向之一。美學(xué)與認(rèn)知科學(xué)相關(guān)，具有一定的主觀性。近年來，數(shù)字化技術(shù)被越來越多地應(yīng)用到面部美學(xué)分析[36]，其對變量的精細(xì)控制，使研究更加客觀、真實；形象的人機(jī)交互界面使醫(yī)患溝通更加便捷，具有廣闊的應(yīng)用前景。