連晨曦，劉春玲

慢性冠狀動脈綜合征(chronic coronary syndromes，CCS)是基于急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)所提出的概念，指除了冠狀動脈急性血栓形成為主的臨床狀態(tài)以外的其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)演變階段，包括穩(wěn)定型心絞痛、變異性心絞痛、缺血性心肌病、ACS后的穩(wěn)定狀態(tài)(無論是否行血運重建術(shù))、微血管病變和隱匿性冠心病等[1-2]。隨著社會的飛速發(fā)展和物質(zhì)水平的極大豐富，CCS的發(fā)病率逐年升高，其發(fā)展成為ACS的概率也呈現(xiàn)出升高的趨勢，為家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟和心理負擔(dān)[3]。中西醫(yī)結(jié)合治療CCS能夠取得良好療效，對改善病人預(yù)后和生活質(zhì)量也有很大的臨床價值。唐蜀華教授，江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科主任中醫(yī)師、江蘇省名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，師從首屆“國醫(yī)大師”周仲瑛教授，臨證數(shù)十載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病，臨證療效顯著。筆者有幸跟師，受益匪淺，現(xiàn)將唐蜀華教授辨治CCS的經(jīng)驗整理總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 歷代醫(yī)家的認識 雖然CCS的臨床疾病譜系跨度較大，具體臨床表現(xiàn)的程度差別也較大，但通常是以胸部滿悶、心胸背痛等為主要癥狀。根據(jù)本病的發(fā)病特征和臨床表現(xiàn)，可將其歸類于“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇。 其實，歷代醫(yī)家對CCS病因病機早有認識，如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒濁留，則血凝澀，凝則脈不通”。《素問·五臟生成論》對情志因素致心痛有闡述：“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪叢之”。漢代張仲景《金匱要略》認為其病機為“陽微陰弦”，以宣痹通陽為治則，創(chuàng)瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等9張方藥，為后世醫(yī)家所宗法。隋代巢元方所著《諸病源候論》認為心痛有二：一為“真心痛”，病機為邪盛傷心，“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛，為真心痛”；二為“久心痛”，特點為“乍見乍甚，發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥”“其久心痛者，是心之支別絡(luò)脈，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也”。金元時期，李東垣所著《醫(yī)學(xué)發(fā)明》所提出的“不通則痛，不榮則痛”是對痛證的高度概括，對胸痹、心痛同樣適用。明代王肯堂首次使用活血化瘀藥治療心痛病，并在《證治準(zhǔn)繩》中使用桃仁、紅花等活血化瘀藥物治療心痛。宋代嚴(yán)用和在《濟生方》中指出若過食生冷傷及脾胃，脾胃升降失調(diào)，痰濕痹阻胸陽，可致心痛發(fā)生，“夫心痛之病……皆因外感六淫，內(nèi)沮七情，或飲食生冷果實”。清代王清任所撰《醫(yī)林改錯》明確提出，血瘀是胸痹心痛的重要病機，并提出活血化瘀的治法，以血府逐瘀湯治療胸痹病。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]認為，本病主要病機為心脈痹阻，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，本虛有氣虛、陰傷、陽衰，標(biāo)實有氣滯、寒凝、痰濁、瘀血，臨床中以虛實夾雜為多見。

由此可見，從古至今歷代醫(yī)家對該病的病因病機或發(fā)病機制做了許多論解，但是尚未完全形成統(tǒng)一認識，多采用宣痹通陽、健脾化痰、疏肝解郁、調(diào)暢情志、活血化瘀等法，取得一定效果，但缺乏系統(tǒng)性、條理性和全面性?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》對本病病機闡述較為全面，但是臨床辨治往往呈現(xiàn)癥候復(fù)雜多樣、個體體質(zhì)各異、病因病機兼夾、合并多種臨床疾病的局面，此時需要把握CCS的基本病機，把握不同體質(zhì)、不同合并疾病的臨床特點，方可知常達變，精準(zhǔn)辨證，靈活組方。

1.2 唐蜀華教授的認識 唐蜀華教授參考歷代醫(yī)家的病機認識，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗認為，CCS的發(fā)生發(fā)展與“虛、痰、瘀、熱毒、風(fēng)動”關(guān)系密切，虛以“氣虛、陰虛”為主，是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，“痰、瘀、熱毒、內(nèi)風(fēng)”是本病發(fā)展變化的病機關(guān)鍵。年齡是心血管疾病的重要危險因素，隨著年齡的增長，發(fā)病率不斷升高，流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，CCS的發(fā)病與年齡呈正相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬嘣疲骸芭游迤撸柮髅}衰，面始焦，發(fā)始墮……男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，說明隨著人體的衰老，人體之正氣漸虛，而隨著氣的逐漸不足，陰陽亦隨之不足。中老年病人常有失眠、焦慮等問題，易傷陰耗血，導(dǎo)致肝腎虧虛，且常合并高血壓、糖尿病等以陰虛為重要病機的疾病，故唐蜀華教授認為臨床中CCS病人以氣虛、陰虛為主。CCS屬于慢性病范疇，虛為本病的基本病機，氣虛可致津液凝為痰、營血滯為瘀，陰血虧虛日久，導(dǎo)致血脈不充，脈道失濡養(yǎng)，氣血運行不利，形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，若其阻滯于經(jīng)絡(luò)，則肢體麻木，阻滯于腦絡(luò)，則頭暈頭痛，若阻滯于四肢血脈，則可見間歇性跛行，若阻滯于心脈，則發(fā)為胸痹心痛。有現(xiàn)代醫(yī)家認為CCS痰濁的無形之痰包括血管中的脂類，瘀血可表現(xiàn)為血小板聚集、血液黏稠度、血栓形成，此階段與西醫(yī)學(xué)關(guān)于動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生機制具有相似性[5]，其病理基礎(chǔ)包括血管內(nèi)皮細胞損傷、功能障礙、脂質(zhì)代謝障礙、血栓形成等，在此基礎(chǔ)上，纖維組織進一步增生、鈣質(zhì)沉著，形成斑塊，而斑塊在從無到有、從微到大的演進中保持穩(wěn)定，不發(fā)生斑塊的侵蝕與破裂，正是CCS的診斷關(guān)鍵?！督饏T要略》曾云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，唐蜀華教授認為“熱毒”是CCS的重要病機，《靈樞》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”。氣虛運行受阻、氣化失常，痰瘀在體內(nèi)蘊結(jié)日久，郁而化為熱毒，使脈道功能結(jié)構(gòu)受損，阻礙血液運行，導(dǎo)致胸痹心痛發(fā)生。中醫(yī)學(xué)所描述的熱邪入侵人體，正邪相互抗?fàn)幍倪^程與炎癥反應(yīng)的病理過程相似[6]，冠狀動脈疾病常呈動態(tài)性進展，而炎癥反應(yīng)在冠狀動脈斑塊的發(fā)生發(fā)展以及斑塊由穩(wěn)定狀態(tài)向不穩(wěn)定狀態(tài)的演進中扮演著重要的角色。參與動脈粥樣硬化性疾病(如CCS)炎癥反應(yīng)過程的主要有巨噬細胞、淋巴細胞、血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞、血小板等，炎性因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、內(nèi)皮細胞黏附因子-1、炎性標(biāo)志物C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等[7]?！秲?nèi)經(jīng)》曾云：“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”“風(fēng)盛則動”，風(fēng)所引起的癥狀常表現(xiàn)為動搖不定的特征，發(fā)于四肢可見四肢抽搐，發(fā)于眼瞼可見眼瞼顫動，發(fā)于血脈可見脈絡(luò)絀急，即血管痙攣，與西醫(yī)的變異性心絞痛相符，而安靜時如夜間、凌晨發(fā)作的特點則表明其與陽虛寒盛所致血瘀也有一定關(guān)系。

1.3 病證結(jié)合 每一種疾病的發(fā)生發(fā)展都有其規(guī)律性，此為辨病之基礎(chǔ)，同一種疾病在不同的環(huán)境、個體及發(fā)展階段下，有不同的表現(xiàn)形式，此為辨證之依據(jù)。辨病側(cè)重于找到共性、整體把握疾病規(guī)律，辨證側(cè)重于具體分析，抓住當(dāng)下的主要矛盾。唐蜀華教授在CCS的臨床辨證中，不僅進行中醫(yī)的辨病辨證，而且結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，賦予“辨病”更多的意義，認為辨病還應(yīng)包括以下內(nèi)容：其一，辨心血管病的危險因素。心血管病的各種危險因素(包括吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥等)作用于CCS的不同環(huán)節(jié)，中醫(yī)藥可以發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，多環(huán)節(jié)、多靶點改善相關(guān)危險因素，從而保護靶器官。其二，辨合并癥。合并不同臨床疾病，疾病的病機各異，其所導(dǎo)致的病機變化、轉(zhuǎn)歸也不盡相同。CCS的常見合并疾病有高血壓、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病等，常歸于中醫(yī)學(xué)眩暈、心悸、中風(fēng)、喘證、水腫、消渴等范疇，如同時存在心力衰竭常合并陽虛、水飲；同時存在慢性阻塞性肺疾病當(dāng)辨正氣虧虛與肺脾腎功能失調(diào)；同時存在糖尿病、高血壓病則須辨肝腎陰虛。其三，辨風(fēng)險評估，即預(yù)后。在動脈粥樣硬化發(fā)展的過程中，斑塊形成與破裂斑塊的修復(fù)都可以表現(xiàn)為慢性冠狀動脈疾病，需要長期的門診管理。臨床的風(fēng)險評估則是多方面的，有臨床評估，包括心絞痛的發(fā)作、外周血管疾病、心力衰竭、心律失常(如心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯)等；有檢查檢驗的評估，包括負荷試驗、左室功能、冠狀動脈CT血管造影(CTA)及實驗室檢查(如低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、血肌酐等)；還有病人治療依從性的評估，若依從性高，則預(yù)后較為良好。此外，需要注意所服用的西藥對證候的影響以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如β受體阻滯劑或竇房結(jié)If電流選擇性抑制劑所致的心率、脈率偏慢及脈結(jié)代證候，不能簡單以陽虛、氣虛證論治，如長期服用抗血小板聚集的藥物或抗凝藥物，易出現(xiàn)惡心欲嘔，腹脹厭食等癥狀，治宜兼顧運脾和胃。因此，通過辨病與辨證結(jié)合，從不同角度掌握CCS病人病機特點，是準(zhǔn)確辨治的重要環(huán)節(jié)。

2 治法方藥

2.1 扶正補虛 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。虛是CCS的發(fā)病始因，貫穿本病發(fā)展的始終，唐蜀華教授認為治療本病當(dāng)注重益氣、滋陰，同時唐蜀華教授還指出扶正雖為重要治則，但忌單純進補，過用大溫大熱之藥如附子、肉桂，或壅補滋膩之藥如熟地、阿膠，易助長標(biāo)實之邪，或使本已逐漸減弱的邪氣再次增強。

補氣藥在CCS治療中的選擇應(yīng)有所倚重，以黃芪為首選，按照歸經(jīng)理論黃芪雖然并不歸屬心經(jīng)，但唐蜀華教授根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，認為黃芪一可補宗氣以助心行血，二可升提以助氣行周身，三是現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪所含有的黃芪甲苷對心臟有缺血保護性作用，黃芪多糖、黃芪黃酮有抗損傷及抗動脈粥樣硬化等作用，另外黃芪還有促進機體代謝、抗疲勞的作用[8]。補氣藥中人參作為備選，唐蜀華教授常以刺五加代人參，取其價格低廉且副作用較小，又能改善心肌缺血、抗疲勞、延緩衰老[9]，但本品辛溫，注意陰虛火旺病人慎用或運用時佐以清熱生津之物。炙甘草為常用補氣之品，但由于具有明顯的類皮質(zhì)醇樣作用，若合并心力衰竭或高血壓病，應(yīng)謹慎使用以防水鈉潴留。臨證若見脾胃氣虛，常用黨參、白術(shù)等藥益氣健脾，同時加枳殼理氣寬中、行滯消脹。若見肝腎虧虛，常用杜仲、續(xù)斷、牛膝等藥物。唐蜀華教授使用滋陰藥時提出，多選用麥冬、天冬、沙參、五味子等淺補之藥物，充盈血脈，濡潤脈道，氣血運行流利，心神有所養(yǎng)。臨證若見氣血虧虛，伴神疲自汗、面唇淡白者，常合用黃芪生脈飲合四物湯加減，芪參補氣，麥冬養(yǎng)陰，五味子收斂氣陰，四物湯補血活血，共奏益氣斂陰補血之功，若病人血虛明顯，伴面色萎黃，脈細，可易黃芪為紅芪，加阿膠、龍眼肉等藥物補血。臨證若見陽虛，伴平素怕冷，或畏食生冷者，常加桂枝、炮姜以溫陽行氣。

2.2 祛邪化實 曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中道：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。痰瘀互相膠結(jié)、錯雜為病，是疾病發(fā)展過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。唐蜀華教授使用活血化瘀藥治療CCS時，常用冠心Ⅱ號方(丹參、川芎、紅花、赤芍、降香)加減，丹參善通血脈、散瘀結(jié)，化瘀而不傷正，多種丹參制劑已用于CCS的治療，如丹參多酚酸鹽、復(fù)方丹參滴丸等。川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛，紅花氣香行散入血分，活血通經(jīng)止痛，赤芍涼血散瘀共奏活血行氣止痛之功。臨床觀察到冠心Ⅱ號方對病人心絞痛的癥狀有不同程度的緩解[10]，在實驗室方面，也觀察到本方有擴張冠狀動脈血管、增加冠狀動脈血流量、抗心肌細胞凋亡、保護缺血心肌細胞的作用[11]。血瘀日久，多郁而形成瘀熱，化為熱毒，易導(dǎo)致冠狀動脈的粥樣斑塊向不穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)展，唐蜀華教授的經(jīng)驗方蘆黃顆粒，以制首烏、制黃精二者合用，滋補肝腎之陰，以姜黃、紅花行氣化瘀，以漏蘆、虎杖清熱解毒、活血通脈，且研究表明蘆黃顆粒可通過改善病人動脈功能、血液流變性、血脂及血清炎性因子水平，從而減慢動脈粥樣硬化的進程[12]。若臨證見痰濁致病，唐蜀華教授常用瓜蔞、半夏、石菖蒲等豁痰開胸，痰濁消散，郁滯得除，脈絡(luò)自得通暢?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸拔哆^于甘，心氣喘滿”，痰濁的形成尚與飲食，尤是肥甘厚味密切相關(guān)，應(yīng)以消積為主，加焦三仙消食積，分擔(dān)脾胃運化水谷之壓力。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾肺氣機順暢則痰濁自消，唐蜀華教授常加以宣肺降氣、健脾化痰之藥物，如杏仁、薏苡仁、陳皮、茯苓、砂仁等藥物。針對變異型心絞痛，唐蜀華教授認為有吸煙史的病人必須戒煙，并用滋陰補血藥如白芍、山茱萸、當(dāng)歸、雞血藤等藥，以防陰血虧虛之風(fēng)動，用桂枝、薤白等藥物以散胸中陰寒。此外，社會節(jié)奏的加快及病人對疾病缺乏準(zhǔn)確的認知，并發(fā)焦慮抑郁的情況并不少見，CCS合并焦慮或抑郁往往會導(dǎo)致身體癥狀的放大，以及多種軀體癥狀如睡眠障礙、食欲紊亂、疼痛的出現(xiàn)。唐蜀華教授指出首先要對病人表現(xiàn)出耐心和關(guān)懷，排解病人的痛苦，引導(dǎo)病人減輕焦慮、抑郁癥狀，藥物方面可選郁金行氣解郁，酸棗仁、龍骨、牡蠣等藥物安神定志。

2.3 性理合參 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，治療CCS的手段也逐漸豐富，唐蜀華教授強調(diào)應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療本病的優(yōu)勢，二者取長補短，制定使病人得到最大獲益的治療方案，治療目的包括改善癥狀，治療動脈粥樣硬化病變，預(yù)防心肌梗死與死亡，從而最終延長病人的生存期。治療方案應(yīng)以西藥治療如β受體阻滯劑、抗血小板聚集藥、降脂藥、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)等藥物控制粥樣硬化進展、改善預(yù)后，同時使用中藥扶正祛邪，多環(huán)節(jié)干預(yù)疾病發(fā)展，增強病人的免疫力，改善癥狀。此外，唐蜀華教授認為在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的組方用藥基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究，進行加減變化，可取得良好療效。如合并糖尿病，加黃精、荔枝核、枸杞等既滋陰又可以調(diào)節(jié)血糖的藥物；合并高血壓，加葛根、夏枯草、懷牛膝、羅布麻葉等可以調(diào)節(jié)血壓的藥物；合并快速性心律失常，加甘松、延胡索等具有類似Ⅰ類心律失常的藥物；合并高脂血癥，加漏蘆、海藻、絞股藍；合并心力衰竭，加白芍、牛膝等具有血管緊張素Ⅱ受體抑制作用的中藥等。

3 病案舉例

病人，女，63歲。因“胸痛間作半年余”于2020年7月8日就診，每月發(fā)作2次或3次，疼痛程度相似，每次小于10 min，或伴汗出乏力。既往有高血壓、2型糖尿病病史，平素服用氯吡格雷、阿托伐他汀、纈沙坦氨氯地平、二甲雙胍、美托洛爾緩釋片等藥物。2020年7月6日于江蘇省人民醫(yī)院行冠狀動脈造影術(shù)示：左前降支60%狹窄，并可見心肌橋，右冠狀動脈30%狹窄。刻下癥：胸悶胸痛偶作，伴汗出神疲乏力，納寐可，二便正常，苔薄，舌質(zhì)胖嫩淡紅，脈細滑。西醫(yī)診斷：穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病，2型糖尿?。恢嗅t(yī)診斷：胸痹病，證屬氣虛痰瘀證。處方：炙黃芪30 g，刺五加30 g，絞股藍15 g，海藻10 g，郁金10 g，石菖蒲5 g，炒瓜蔞子8 g，瓜蔞皮8 g，漏蘆10 g，麩炒枳殼10 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花6 g，炒桃仁10 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚2次分服。

二診：2020年7月27日，藥后胸痛發(fā)作次數(shù)較前減少，神疲乏力減輕，但有晨起咳嗽，少量黃痰，咽喉不利，苔薄，舌質(zhì)胖嫩淡紅，脈細滑。酌加清熱利咽之品，去瓜蔞皮、瓜蔞子，改為全瓜蔞15 g，加虎杖15 g、玄參15 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚2次分服。同時繼服西藥，服藥后病人病情趨于平穩(wěn)。

按：病人證屬氣虛痰瘀互結(jié)，發(fā)為胸痛。方用炙黃芪、刺五加共為君藥，益氣扶正，助心行血，配丹參、紅花、桃仁、川芎以活血祛瘀，通利血脈，配絞股藍、石菖蒲、瓜蔞、枳殼、海藻等行氣化痰之品，再加郁金行氣解郁，漏蘆化濁降脂?？v觀全方，選藥精當(dāng)，配伍合理，諸藥相合，共奏益氣活血化痰之功。

4 小 結(jié)

唐蜀華教授提倡衷中參西之法，認為兩者應(yīng)取長補短，互相比較、激發(fā)、補充、滲透，強調(diào)辨治CCS應(yīng)明辨現(xiàn)代與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的各自優(yōu)勢，既遵循臨床指南，規(guī)范西藥治療方案，又把握其基本病機，做到病證結(jié)合，隨證治之，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色，如此可更好地改善病人生活質(zhì)量，緩解癥狀，提高生存率，延長生存期，降低住院率與死亡率。