郭維琴教授益氣瀉肺方治療心肌梗死PCI術(shù)后重癥心力衰竭驗案

劉東洋，寇蘭俊，李淑艷，徐 茜

慢性心力衰竭(心衰)是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所導(dǎo)致的心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜的臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力以及體液潴留。根據(jù)左心室射血分數(shù)，心力衰竭可分為射血分數(shù)保留型心力衰竭與射血分數(shù)降低型心力衰竭，2016年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)心力衰竭指南和2017年美國心臟協(xié)會(AHA)指南根據(jù)射血分數(shù)(EF)值，以40%、50%為界，進一步將心力衰竭分為射血分數(shù)下降的心力衰竭(HFrEF)、射血分數(shù)中間范圍的心力衰竭、射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFpEF)[1]。近年來，心力衰竭的病因中，冠心病占首位，其次是高血壓、風(fēng)濕性心臟病[2]。我國2000年對2 178例住院心力衰竭病人的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，首位病因為冠心病(55.7%)，其次為高血壓(13.9%)、風(fēng)濕性心臟瓣膜病(8.9%)[3]。

郭維琴教授是我國著名心血管中醫(yī)專家郭士魁之女，為第三屆首都國醫(yī)名師，從事臨床、教學(xué)、科研工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，其治療冠心病心力衰竭遣方用藥頗有獨到之處，療效顯著。冠心病心力衰竭病名在古代文獻中并沒有直接明確的記載，而是散在“心痹”“心咳”“心脹”“心悸”“痰飲”“喘證”“心水”等疾病的論述中。郭維琴教授認為心力衰竭以心悸、咳喘、水腫為主要表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于“心水”的范疇，郭維琴教授認為“心水”更加適合冠心病心力衰竭中醫(yī)病名，所以臨床病案皆以“心水”命名。本研究將以郭維琴教授治療“心水”從五臟論治的學(xué)術(shù)思想初步加以探討。

1 病機認識

郭維琴教授認為心水的發(fā)生發(fā)展是一個慢性的過程，本病病位在心，涉及脾、腎、肺、肝。其病因是心病日久，陽氣虛衰，運血無力，致氣虧陽虛血瘀，心脈不暢，血瘀水停，常為虛實夾雜，標本互見，五臟同病。心之陽氣虧虛為本，兼有肺氣虛、脾氣虛、脾陽虛、腎陽虛、肝氣郁結(jié)，瘀血、水停、痰飲為標，五臟相互聯(lián)系，互相影響，每因外感六淫、思慮勞倦而誘發(fā)?？偟牟C是氣虛血瘀、陽虛水泛，五臟同病。

從心而言：心具有推動全身血液在血脈中循行，為全身輸送營養(yǎng)物質(zhì)的推動力，這種推動力即為“心氣”，心氣不足，心失所養(yǎng)，日久發(fā)展為心陽虧虛。心氣虧虛，心陽虛弱，氣不行血，血行不暢瘀滯，瘀血化水，氣血水同病。從心與其他四臟的關(guān)系而言，心為君主之官，心為五臟六腑之大主，心功能障礙，其他臟腑會受到影響也會影響心之功能。心與肺，心肺同居上焦，心主血而推動血液運行，肺主氣而司呼吸，為治節(jié)之官，具有輔助君主之官調(diào)節(jié)氣血津液的功能。氣行津行，氣聚水停，肺之宣發(fā)肅降失常影響肺通調(diào)水道之功，水液不能正常布散，聚為痰飲水濕，阻塞氣道，影響氣體交換；心與脾，母子相連相互影響。心主血，脾主運化為氣血生化之源，脾虛失運，氣血乏源，子盜母氣，使心氣虧虛。脾氣虛久為陽虛，陽虛溫煦，氣化失司，水液停滯或聚而成飲，脾為濕困影響脾之氣機升降流通；心與肝經(jīng)絡(luò)相連，氣通共同交于胸中，《薛氏醫(yī)案·求臟病》有云：“肝氣通，則心和，肝氣滯則心乏”。心氣虧虛，血脈瘀阻，日久導(dǎo)致肝郁，肝氣郁結(jié)加重氣虛血瘀，氣能行血亦能行津，肝失疏泄，氣機阻滯則血液瘀滯停積，水液泛濫發(fā)為水腫；心與腎，腎為諸陽之本，心之陽氣依賴腎陽資助無論心陽虛日久及腎還是腎陽不足，心失溫養(yǎng)最終心腎陽虛，命門火衰無力溫煦臟腑、運行血脈、氣化津液，形成陰寒內(nèi)盛，血行瘀滯，水氣停蓄出現(xiàn)心悸怔忡、喘促、痰飲、水腫等癥狀。各臟基于生理上的互行互動決定了在病理情況下極易相互為患，五臟之間在心水的發(fā)生發(fā)展中不是孤立不變而是相互關(guān)聯(lián)、相互轉(zhuǎn)化的。

2 治 療

基于上述病理機制，中醫(yī)論治本病在于益氣活血，溫陽利水，調(diào)節(jié)五臟。通過調(diào)節(jié)五臟平衡達到治療目的。郭維琴教授通過對多年臨床實踐的總結(jié)，創(chuàng)制益氣瀉肺湯，并以益氣瀉肺湯為基礎(chǔ)方根據(jù)病人病情靈活進行加減，此方由8味藥組成，包括生黃芪、黨參、車前子、豬苓、茯苓、桑白皮、葶藶子、澤蘭。方中黃芪、黨參為君，《本草蒙筌》有云：“參芪甘溫，俱能補益，證屬虛損，堪能建功。但人參惟補元氣調(diào)中，黃芪兼補衛(wèi)氣實表”，黨參、黃芪皆入脾肺兩經(jīng)，兩藥相伍，補益脾肺，脾氣旺則氣血生化得源，氣血充沛，心神得養(yǎng)；肺氣足則治節(jié)有權(quán)，氣血得生，宗氣得旺，胸中大氣不虛[4]。同時脾肺健則水液代謝正常，外達皮膚，下輸膀胱，不致凌心射肺。以此治療病人肺氣虛、脾氣虛、心氣不足之水腫、咳嗽不能平臥、倦怠乏力、食少、腹脹，食后便溏、心慌心悸、胸悶等癥愈甚；車前子、豬苓、茯苓健脾利水，與黨參、黃芪配伍，補而不滯；桑白皮、葶藶子皆入肺經(jīng)，瀉肺利水，與黨參、黃芪配伍，補而不滯。在隨證加減上常配伍白術(shù)、蒼術(shù)增強健脾祛濕、利水消腫之功效；配伍藿香、佩蘭芳香化濕，砂仁醒脾調(diào)胃以治濕濁中阻所致脘腹痞悶、神疲體倦、苔厚膩等癥。血瘀是心水發(fā)生發(fā)展的中心病理環(huán)節(jié)，血瘀證存在于心水的始終?；钛B(yǎng)血以除宿血、養(yǎng)新血、活血以利水。配伍丹參、紅花相須使用增強活血祛瘀之效，白芍、赤芍、當歸、川芎以養(yǎng)血生新。澤蘭在此方中有著獨特的作用，《本草通玄》有云：“澤蘭，芳香悅脾，可以快氣，疏利悅肝，可以行血”。一方面，澤蘭清香，入肝疏肝氣，調(diào)暢氣機，和營血，行血而不峻，調(diào)氣補血，另一方面配伍丹參、紅花活血利水。

有研究表明，我國慢性心力衰竭伴焦慮或抑郁的發(fā)病率高達40.1%，病人心功能分級越高，體力及耐力越低下，越容易并發(fā)焦慮或抑郁[5]。郭維琴教授善于從肝養(yǎng)心，調(diào)暢氣機，氣機調(diào)暢則氣血調(diào)和，神情舒暢，不郁不亢，疏肝、柔肝、養(yǎng)肝，肝氣調(diào)達，則心氣和心神得養(yǎng)，氣滯血瘀諸癥得以解除。郁金、枳殼、川芎、片姜黃皆入肝經(jīng)，既入氣分又入血分，疏肝行氣以解郁，活血祛瘀以止痛；肝為剛臟，必柔以濟之，白芍、赤芍、當歸養(yǎng)血柔肝，補肝體助肝用；肝氣升發(fā)，川楝子疏肝瀉熱，行氣止痛，遂肝木調(diào)達之性。郭維琴教授亦擅長從腎治心，以真武湯(包括附子、茯苓、白芍、白術(shù)、生姜)加減以溫陽利水，又因附子大熱有傷陰液之弊故避而不用。在真武湯的基礎(chǔ)上加黨參、黃芪以益氣溫陽利水；加桂枝合成苓桂術(shù)甘湯，對于水泛上焦之心悸、 咳喘等癥療效顯著；加入菟絲子、補骨脂、淫羊藿振奮腎陽，鼓舞氣化。

此方整體重視心為五臟六腑之大主，五臟同調(diào)。心肺同治，黨參、黃芪、葶藶子、桑白皮補心瀉肺；心脾同治，桂枝、薤白溫心陽以生脾土，茯苓、白術(shù)健脾利濕以助心陽；心腎同治，桂枝、薤白、補骨脂、菟絲子溫陽利水；心肝同治，虛則補其母，郁金、枳殼、川芎、片姜黃，白芍、赤芍、當歸調(diào)氣機養(yǎng)氣血。

3 典型病案

病人，男，26歲。初診2018年7月11日，咳嗽不能平臥，下肢水腫半個月。因咳嗽不能平臥到心臟專科醫(yī)院住院診斷為“高血壓、冠心病、心功能不全”，予福辛普利鈉片、卡維地洛、托拉塞米片、單硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片等治療?，F(xiàn)癥：心悸、胸憋悶，乏力，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無痰，食欲一般，二便正常。既往高尿酸血癥、高脂血癥。舌苔薄膩，舌胖有齒痕，脈沉無力。查體：血壓115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚，頸靜脈未見充盈，肝頸靜脈回流征陰性，肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無異常搏動及隆起；心尖搏動位于左鎖骨中線處第5肋間外0.5 cm，心界向左擴大，心率62次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，下肢輕度凹陷性水腫。阜外醫(yī)院檢查，心電圖：竇性心律，左心室肥大，S-T段異常。心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑80 mm，左室后壁厚度12 mm，室間隔厚度12 mm，左房前后徑46 mm，EF 25%，陽性所見符合心肌受累，左室彌漫性減弱，左心擴大，左室壁輕度增厚，二尖瓣少量反流。冠狀動脈造影：前降支近端90%狹窄，植入支架1枚。為求進一步治療來郭維琴門診，診斷為①心功能不全、擴張型心肌病不除外；②高血壓；③高脂血癥；④高尿酸血癥。西醫(yī)繼續(xù)予目前服用的常規(guī)藥物治療，中醫(yī)以益氣活血，溫陽利水，五臟同調(diào)為法，方以益氣瀉肺方加減。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g，丹參20 g，紅花10 g，炒白術(shù)12 g，桂枝6 g，連翹15 g，菟絲子20 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

二診2018年7月25日：服藥后乏力減輕，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無痰，食欲一般，食后脹滿，大便溏每日1次或2次，苔薄黃膩，舌嫩紅，脈沉無力。血壓103/66 mmHg，心率66次/min，律齊，下肢輕度凹陷性水腫。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g ，丹參20 g，紅花10 g，炒白術(shù)12 g，蒼術(shù)15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，連翹15 g，菟絲子20 g。28劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

三診2018年8月22日：服藥后心悸、胸憋悶減輕，無陣發(fā)性呼吸困難，食后脹滿，食欲好，無下肢水腫，大便溏，每日1次。苔薄黃，舌胖有齒痕，脈沉無力。血壓131/66 mmHg，心率84次/min，律齊。心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑58 mm，左室收縮末期內(nèi)徑58 mm，左室后壁厚度11 mm，室間隔厚度7 mm，左房前后徑40 mm，EF 43%，左心擴大，左室增厚，左室壁節(jié)段性運動異常，二尖瓣少量返流，主動脈竇增寬，左室收縮功能減弱。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g ，丹參20 g，紅花10 g，桃仁10 g，郁金10 g，片姜黃10 g，炒白術(shù)12 g，蒼術(shù)15 g，炒薏仁15 g，連翹15 g，菟絲子20 g。56劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

四診2019年4月17日：服藥后乏力、胸悶減輕，胸憋悶偶發(fā)，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，食后脹滿未發(fā)作，體位改變時頭暈，眼前冒金星，無下肢水腫，食欲好，睡眠一般。大便溏，每日1次或2次，左下腹絞痛與大便無關(guān)，苔薄白，脈沉無力。血壓144/97 mmHg。心率102次/min，律齊。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g，丹參20 g，紅花10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，白芍15 g，元胡10 g，川楝子10 g，炒白術(shù)12 g，蒼術(shù)15 g，干姜10 g，鉤藤15 g，葛根15 g，川芎10 g。56劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

五診2019年6月12日：服藥后病情平穩(wěn)，能平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無痰，無下肢水腫，食欲一般，無食后脹滿，大便溏，每日1次或2次，尿不頻，無尿痛，苔黃膩，舌邊尖嫩紅，脈沉細。血壓126/85 mmHg。心率86次/min，律齊。心臟彩超：左室舒張末期內(nèi)徑58 mm，左室收縮末期內(nèi)徑38.5 mm，左室后壁厚度8.7 mm，室間隔厚度13 mm，左房前后徑38.7 mm，EF 57%，左室增大，左室壁增厚，左室壁節(jié)段性運動異常，二尖瓣少量反流，心功能尚可。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g，丹參20 g，紅花10 g，炒白術(shù)12 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，生地榆20 g。56劑。水煎服，每日1劑，分2次口服。

按：本例病人初以咳嗽不能平臥，下肢水腫為主訴，兼心悸、胸悶、乏力、食后脹滿，大便溏薄，舌胖有齒痕，苔薄膩，脈沉無力，四診合參屬中醫(yī)學(xué)“心水”范疇，辨證為氣虛血瘀，陽虛水泛，五臟同病，郭維琴教授應(yīng)用益氣瀉肺湯辨證加減。前3次就診共服藥98劑，癥狀明顯改善，EF由25%上升到43%，后于2019年6月復(fù)查心臟彩超EF上升到57%，恢復(fù)正常，臨床療效顯著。