李靜靜，張 茗，張 平*，樸炳奎

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

樸炳奎（1937—），男，全國(guó)中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心主任，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，博士研究生導(dǎo)師，首都國(guó)醫(yī)名師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床及科研工作近50載，先后編寫學(xué)術(shù)著作10余部，傳承經(jīng)典，立足臨床，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥參與肺癌、胃癌及乳腺癌等多種惡性腫瘤的治療，其中益氣養(yǎng)陰清熱解毒之劑治療肺癌的研究獲得國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)。

原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）是一種全球性的惡性腫瘤，具有普遍性和高發(fā)性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)居民的肺癌發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤首位，且其發(fā)病率及死亡率呈逐年增高的趨勢(shì)?；诓±斫M織學(xué)，肺癌可大致分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）兩大類，其中NSCLC占肺癌患者的87%[1]。肺癌的發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，在治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采取手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等手段治療[2]，但患者的生存及預(yù)后仍待改觀。中醫(yī)古籍中并無肺癌的直接命名，據(jù)癥將肺癌劃歸到“肺巖”“肺積”“咳嗽”“息賁”等范疇[3]。樸炳奎認(rèn)為，肺癌的病機(jī)是本虛毒聚，本虛是由肺虛合并脾腎之虛而成，毒聚是以肺毒合并心肝之毒所致，臨證謹(jǐn)守肺本，辨清合病之臟，五臟聯(lián)治，對(duì)癥用藥，注重組方之藥味、藥量的調(diào)整，及時(shí)調(diào)方，應(yīng)用臨床多年效佳?，F(xiàn)對(duì)樸教授臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)特點(diǎn)

1.1 肺葉嬌弱，易受邪侵

肺癌病因不外乎先天稟賦不足、外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志不遂、內(nèi)傷伏毒、煙毒等[4]?！鹅`樞經(jīng)·九針論》稱：“肺者，五臟六腑之蓋也”。肺位居高，且與外界相通，首先被外邪侵襲；肺外合于皮毛，皮毛受外邪侵襲后，易內(nèi)合于肺；肺葉嬌嫩，肺體清虛，不容纖芥，不耐邪侵，其他臟腑病變，常常累及肺，故肺為諸邪易侵之臟。邪襲肺葉后不治或失治，肺葉久傷，必致氣陰耗傷，氣陰傷則百病叢生，癌腫乃成。

1.2 脾腎不足，加重肺虛

《素問·評(píng)熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛?！闭摷瓤筛行坝挚缮啊７伟┲咎?，以肺之氣陰虧虛始發(fā)，主責(zé)于脾、腎二臟，先、后天之本視為人體正氣的源頭。肺乃氣之本，肺氣虛損則肺失宣降，水道不利，聚水生痰，所謂“肺虛則氣不化精而化水”。《景岳全書》載：“積聚之病，蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之。”指出脾、腎之虛是正氣不足之關(guān)鍵[5]，亦是腫瘤形成之內(nèi)因。正虛則諸邪聚，日久致肺之脈絡(luò)阻塞，謂“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！?/p>

1.3 心痹肝郁，推動(dòng)毒聚

《難經(jīng)·三十二難》載：“心者血，肺者氣……，故令心肺在膈上也。”心血肺氣互用，經(jīng)絡(luò)為傳導(dǎo)心肺生理或病理信息的通路，故心痹則肺痹[6]。心病及肺，耗氣傷陽，血行不暢。肺病及心，肺氣不行，水道不調(diào)，加重濕、痰、瘀積聚。肝肺生理相連，葉天士有云： “人身氣機(jī)……，升降得宜則氣機(jī)舒展?！惫矢畏喂菜練鈾C(jī)升降，病理相關(guān)，或木火刑金，或木叩金鳴。肝肺氣機(jī)失調(diào)初見于肝郁，氣滯為先，逐漸變生濕、熱、痰、血等，肝肺相作，加重肺葉毒聚。

2 固本解毒為治療大法

樸炳奎認(rèn)為，肺癌是全身性疾病的局部表現(xiàn)，本乎肺，關(guān)乎脾、腎、心、肝。治療上，從五臟聯(lián)治的角度，立固本解毒為基本治法。以肺為治療中心，其中固本以益氣滋陰為主，從脾腎論治，解毒以理氣消瘀為主，從心肝論治。臨證辨而治之。

2.1 清肺養(yǎng)陰，消腫抗癌

肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤(rùn)惡燥，易被內(nèi)外之邪侵襲?！独硖撛b》載：“陰虛之證統(tǒng)于肺，陽虛之證統(tǒng)于脾。”肺主氣，首耗肺氣，合并它邪傷陰，日久氣陰兩虛；肺失宣降，無以通調(diào)水道，水濕停布，漸成痰瘀，日久毒聚肺葉，氣陰愈虛；放化療等產(chǎn)生的熱毒以及不良反應(yīng)不斷耗氣傷陰。因此，氣陰虧虛貫穿肺癌的整個(gè)病程。臨床常見咳嗽，痰中血絲，咳聲低微，乏力氣短，自汗，舌質(zhì)紅，有齒印，苔薄脈細(xì)弱。樸炳奎臨證時(shí)尤重益氣養(yǎng)陰，常以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方加減治療，陰虛目澀者，加枸杞子、女貞子，陰虛發(fā)熱者加秦艽、地骨皮，陰虛便秘者加玄參、生地黃。癌毒阻肺以本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，是形成肺癌的關(guān)鍵因素，對(duì)肺癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性作用。解毒抗癌，既可以減緩肺癌進(jìn)展又可以有效控制感染，改善并發(fā)癥。樸炳奎常將抗癌藥與諸藥靈活相伍。熱毒盛者，用白花蛇舌草、半枝蓮，輔以梔子、石膏、牡丹皮；濕毒盛者，用生薏苡仁、龍葵，輔以茯苓、陳皮、半夏；瘀毒盛者，用重樓、仙鶴草，輔以川芎、莪術(shù)、雞血藤。常兩兩交替投于方中，可顧護(hù)脾胃，防止肝腎毒性。實(shí)驗(yàn)[7]證實(shí)，抗腫瘤藥具有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖及遷移，抑制腫瘤血管生成的藥理作用。

2.2 益氣滋陰，以正肺虛

《石室秘錄》載：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！逼⑻撘鸬暮筇熘静还淌钦龤馓摀p的基礎(chǔ)，故治肺先扶脾。《張氏醫(yī)通·虛損》曰：“脾有生肺之機(jī)，勿拘于保肺?！逼榉沃?，故治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)母壯子，采用培土生金法[8]，旨在補(bǔ)脾以保肺。臨床上患者?？人杂刑?，質(zhì)稀量多，乏力，頭身沉重，納差，便溏，舌質(zhì)暗，邊齒痕，苔多白膩，脈滑。治以健脾益氣保肺。方用參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯化裁使用，隨癥治之?！夺t(yī)醫(yī)偶錄》曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長(zhǎng)保清寧之體?！狈文I金水相生，補(bǔ)子可令母實(shí)，適當(dāng)補(bǔ)腎，腎之陰陽調(diào)和。一則益精填髓，固人體后天之本；二則腎陰反哺肺陰，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，虛火不生，保持肺葉的嬌嫩柔潤(rùn)；三則腎陽相合于肺陰，呼吸有度，宣降有常。臨床常表現(xiàn)為咳聲低微，少痰，氣短乏力，消瘦，納眠差，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)。治以滋腎養(yǎng)陰，調(diào)和陰陽，緩補(bǔ)肺虛。常使用左歸丸或右歸丸加減方[9]。方中附子、肉桂、山茱萸等藥味以求益火之源，陽中求陰。熟地黃、枸杞子、鹿角膠等藥以求壯水之主，陰中求陽。

2.3 理氣消瘀，助肺解毒

氣滯、痰凝、瘀血互結(jié)聚毒于肺，是導(dǎo)致肺癌形成的主要病理產(chǎn)物?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心?！毙闹餮}，心氣推動(dòng)和調(diào)控血液的運(yùn)行，肺朝百脈，將全身血液匯聚于肺，若心脈痹阻，瘀血形成，阻滯于肺，瘀血伴見肺癌的各階段。臨床常見于胸悶疼痛，痛有定處，咳嗽有痰，痰中帶血，舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀。樸炳奎認(rèn)為，應(yīng)從心論治，治以活血化瘀。臨床常以桃仁四物湯或者補(bǔ)陽還五湯加減為用?；钛庬毰湮榍鍩帷⒁鏆?、散結(jié)之品才能更有效的發(fā)揮活血化瘀的功效，令血?dú)馔危霾粋?，同時(shí)能夠逆轉(zhuǎn)單純使用活血藥促進(jìn)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)[10]。肝木條達(dá)，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，極易受情志影響，而肺癌患者情緒多抑郁、焦慮，肝郁氣結(jié)。《儒門事親》云：“五積當(dāng)從郁論…… 五積之聚，治同郁斷?！睔庥魸駵瑵駵療?，熱郁積痰，痰郁血瘀，血郁食滯，朱丹溪指出，六郁皆由氣郁而化，肝為樞機(jī)之臟，調(diào)氣和血，疏泄為用，重在調(diào)氣和血利水。臨床表現(xiàn)為胸脅脹滿不適，游走性疼痛，每遇情緒變化時(shí)癥狀加劇。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。肝肺同病，以調(diào)肝為要，治宜疏肝解郁，兼滋肺氣。臨床常以柴胡疏肝散或四逆散為主方應(yīng)用。

3 樸炳奎辨治肺癌特色

3.1 固本重脾腎，解毒重心肝

中醫(yī)學(xué)提出，五臟一體觀[11]，即肝、心、脾、肺、腎五臟在結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)，相輔相成且相互制約，統(tǒng)調(diào)人體的動(dòng)態(tài)平衡。人體的生命活動(dòng)，一方面依賴五臟發(fā)揮各自的功能，另一方面，依靠五臟之間的協(xié)同和制約作用。樸炳奎認(rèn)為，五臟相關(guān)，固本解毒應(yīng)各有側(cè)重，固本，培補(bǔ)先、后天之本，應(yīng)重在調(diào)理脾腎。解毒，解有形之毒和無形之毒，從心肝論治。脾為肺之母，培土生金，健脾益氣以養(yǎng)肺。腎為肺之子，金水相生，補(bǔ)腎益精以保肺。有形之毒，往往見于肺葉腫物。無形之毒，為氣滯、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。無形之毒是量變的體現(xiàn)，有形之毒是質(zhì)變的結(jié)果，量變決定質(zhì)變。從肺論治，清熱消腫散結(jié)，以解肺葉有形之毒。從心論治，活血化瘀，解肺朝百脈所聚之毒；從肝論治，疏肝理氣，以防六郁生，防止或減緩諸毒聚于肺。

3.2 以肺為中心，據(jù)病臟攻補(bǔ)

因肺癌所處階段及個(gè)體差異，臨床癥狀變化多樣，肺癌患者常常辨為復(fù)合證型，在治療上存在一定難度。樸炳奎認(rèn)為，中醫(yī)治療肺癌應(yīng)當(dāng)重視整體調(diào)治，肺乃病位，重在治肺是其必然，五臟聯(lián)治是治肺之要點(diǎn)。治療上以肺為中心，據(jù)它臟癥候之偏重辨治，以達(dá)攻補(bǔ)平衡[12]，適用于肺癌各個(gè)病變階段以及手術(shù)，放、化療等治療前后。肺癌偏重脾病之證候，如水濕停肺，脾氣虛者，葶藶大棗瀉肺湯加龍眼肉、木香等，瀉肺逐飲兼補(bǔ)脾虛；偏重腎病之癥候，痰濁壅肺、腎陽虛衰者，予蘇子降氣湯加肉桂以攻痰溫腎，若腎陰虛者，去肉桂加枸杞子、女貞子等以攻痰滋陰；偏重心病之癥候，心肺氣虛，胸悶氣結(jié)者，予沙參麥冬湯加薤白、瓜蔞等，補(bǔ)心肺之氣兼寬胸散結(jié)；偏重肝病之癥候，肺氣虧虛，肝火犯肺者，予補(bǔ)肺湯合黛蛤散加減，補(bǔ)肺氣攻肝火之用。攻補(bǔ)平衡遵循肺癌發(fā)生發(fā)展過程中的病勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，動(dòng)態(tài)治療肺癌，符合以平為期的中醫(yī)辨治標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 用藥宜輕柔，欲效時(shí)調(diào)方

樸炳奎治療時(shí)多選平和輕柔之劑，固本藥物以平補(bǔ)為主，多使用平性藥[13]，寒熱溫涼之偏性不大，不傷陽不助熱，根據(jù)其藥味，歸經(jīng)，功效使用。味甘、淡善入脾者，如茯苓、山藥、白術(shù)益氣健脾，味甘、咸善入腎者，如芡實(shí)、蓮子、枸杞子補(bǔ)腎滋陰，使得補(bǔ)而不滯，滋而不膩。解毒藥物以平攻為主，因植物類抗腫瘤藥[14]質(zhì)輕性柔而常用，蟲類藥多劇毒，走竄攻毒力峻，相關(guān)實(shí)驗(yàn)[15]證明，蟲類藥含有異體蛋白，易致敏，傷肝腎。樸炳奎提出，必須及時(shí)調(diào)換或停用莪術(shù)、三棱、水蛭等破血逐瘀類藥，以免化瘀太過血出；慎用甘遂、大戟等峻逐利水之品，常以葶藶子、大棗等代為利濕驅(qū)水。樸炳奎組方嚴(yán)格控制藥物數(shù)量，12～20味藥為宜，藥量以6～12 g不等，最大量不超過30 g。持續(xù)性、周期性服藥是保證藥效的前提，而及時(shí)調(diào)方是減毒增效的重點(diǎn)，可改善新發(fā)癥候，提高藥物敏感性，更新藥物在體內(nèi)的代謝循環(huán)。

4 病案舉例

患者，男，63歲，2021 年10月 17日初診。患者就診前 2月因“持續(xù)咳嗽2月余、痰中帶血1周”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查胸部 CT示：左肺上葉尖后段見不規(guī)則團(tuán)塊狀高密度影，大小約3.5 cm×2.9 cm，考慮肺占位可能。肺穿刺活檢病理示：腺癌，部分腺體可見杯狀細(xì)胞，不除外轉(zhuǎn)移。腫瘤標(biāo)志物示：CEA 10.13，CA125 651.1，cyfra 233。診斷：左肺腺癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。刻下：乏力，咳嗽有痰，質(zhì)稀色白，胸悶，眠可，納差，大便不成形，每天2～3次。舌稍暗，有齒痕，苔略膩，脈弱。辨證：肺脾虧虛，氣痰毒結(jié)。治則：健脾保肺，化痰解毒。方藥組成：沙參10 g，麥冬10 g，桔梗10 g，法半夏12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，太子參10 g，陳皮10 g，砂仁10 g，半枝蓮15 g，土茯苓15 g，炒三仙各10 g，甘草10 g。14 劑，水煎服，早晚飯后溫服。

2021 年10月 31日2診，乏力緩解，輕咳、少痰，食欲改善，仍感胸悶痛，痛有定處，眠一般，大便次數(shù)減少，舌暗，有瘀斑，脈細(xì)澀。初診方加全瓜蔞12 g，薤白10 g，川芎10 g，莪術(shù)10 g，酸棗仁15 g。

2021 年11月 13日3診，無明顯不適，舌稍暗，苔薄，脈細(xì)。二診方去半枝蓮、土茯苓、莪術(shù)、川芎，加金蕎麥15 g，白英15 g。

按語：該患者為左肺腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，既往體健，四診合參，結(jié)合其臨床癥狀辨為肺脾虧虛，氣痰毒結(jié)證，治以健脾助肺，化痰解毒。該患長(zhǎng)期勞倦，耗氣傷陰，肺失清潤(rùn)，飲食不調(diào)導(dǎo)致脾胃受損，脾氣漸虛，氣滯濕阻聚痰停于肺，肺脾共虛，加重肺中積聚。故以固本解毒法為基礎(chǔ)制定治則。予以沙參麥冬湯合參苓白術(shù)散加減方。方中沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，桔?；抵箍?，上浮保肺，三藥合用增強(qiáng)清肺養(yǎng)肺之力。藥理研究已證實(shí)，半枝蓮、土茯苓可抗腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，改善腫瘤微環(huán)境，二者均可清熱解毒，半枝蓮尤善化瘀消腫，土茯苓善利濕，二藥配合使用消積除聚效佳。白術(shù)、茯苓、太子參共奏益氣養(yǎng)血健脾之功，法半夏、陳皮健脾化痰，佐砂仁行氣化濕。炒三仙消食開胃，顧護(hù)胃氣，甘草調(diào)和諸藥。二診諸證改善，但胸悶痛，且痛有定處，結(jié)合舌脈判斷該患合并心之癥候，故從心論治，加全瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)，莪術(shù)、川芎活血化瘀，少佐酸棗仁寧心助眠。三診無明顯不適，病情穩(wěn)定，攻補(bǔ)應(yīng)守常，故二診方暫停莪術(shù)、川芎以防出血，將半枝蓮、土茯苓調(diào)換為金蕎麥、白英以防止體內(nèi)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生適應(yīng)性耐藥，囑患者定期復(fù)診，中西醫(yī)結(jié)合，多樣化治療以期患者受益最大化。