秦惠宏， 王 春， 阮小玲， 劉昌頎， 張 泓

（上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院檢驗科，上海 200040）

沙門菌（Salmonella）屬于腸桿菌目，無芽孢，無莢膜，大部分有周身鞭毛，是一種人畜共患的革蘭陰性兼性胞內(nèi)菌，種類繁多，有2 600多個血清型，根據(jù)宿主感染后的臨床表現(xiàn)，分為傷寒沙門菌（Salmonella typhoidal，ST）和非傷寒沙門菌（non-typhoidal Salmonella，NTS）兩大類。常見的NTS有鼠傷寒沙門菌（Salmonella typhimurium）、腸炎沙門菌（Salmonella enteritidis）和豬霍亂沙門菌（Salmonella suipestifer）等，可引起發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，也可引發(fā)5歲以下兒童、孕婦、老年人和免疫缺陷者骨髓炎、腦膜炎、主動脈炎和血流感染等侵襲性感染[1]。浦那沙門菌（Salmonella poona）是G群NTS的罕見血清型?，F(xiàn)報道1例血流感染浦那沙門菌兒童病例，以提高臨床對此類感染的認識。

1 病例資料

患兒，女，8個月21 d，2020年8月23日以“發(fā)熱5 d，皮疹4 d，腹瀉3 d”主訴入院?；純喝朐呵? d，無明顯誘因發(fā)熱，最高38.5 ℃，無抽搐、咳嗽、喘息、流涕、嘔吐、腹瀉等癥狀，精神胃納可。2020年8月18日于上海市兒童醫(yī)院門診就診，血常規(guī)檢查示：白細胞3.94× 109/L，中性粒細胞百分比21.1%，C反應(yīng)蛋白≤5 mg/L，予麥迪霉素口服2 d，發(fā)熱未見好轉(zhuǎn)。入院前4 d（8月19日），患兒家長予雞蛋清外涂患兒皮膚，患兒出現(xiàn)軀干部位點狀紅疹，予口服鹽酸西替利嗪（仙特明）抗過敏治療后，皮疹稍有好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，且入院前3 d（8月20日）出現(xiàn)腹瀉，稀水便，每次量少，每天6～7次，無血便，無嘔吐，精神可，尿量可，8月22日、23日在上海市兒童醫(yī)院門診輸注頭孢美唑鈉（0.6 g，Qd，靜滴）。8月22日血常規(guī)檢查示：白細胞8.61× 109/L，中性粒細胞百分比49.4%（↑），C反應(yīng)蛋白11 mg/L（↑），血清淀粉樣蛋白86.9 mg/L （↑）；糞常規(guī)陰性，糞隱血陰性，A群輪狀病毒陰性，糞便腺病毒陰性?；純喝园l(fā)熱 39.5 ℃，伴有腹瀉，扁桃體I度腫大，咽部充血，可見數(shù)個小皰疹，門診為進一步治療，于2020年8月23日收入院。初步診斷：腸道感染、皰疹性咽峽炎、皮疹。入院第2天（8月24日）血常規(guī)檢查示：白細胞6.83×109/L，中性粒細胞百分比55.2%（↑），C反應(yīng)蛋白33 mg/L（↑），血清淀粉樣蛋白288.32 mg/L（↑），紅細胞沉降率36 mm/h（↑），降鈣素原0.22 ng/mL（↑）。住院初期（8月23—24日）使用阿莫西林-克拉維酸鉀（0.4 g，Bid，靜滴）抗感染治療無好轉(zhuǎn)，8月25日血培養(yǎng)報陽，提示革蘭陰性桿菌，改用頭孢哌酮-舒巴坦（0.5 g，Q8h，靜滴），患兒體溫較前好轉(zhuǎn)。微生物實驗室檢查：甲型副傷寒抗體[A]陰性，乙型副傷寒抗體[B]陰性 ，丙型副傷寒抗體[C]陰性，傷寒H抗體[H]陰性 ，傷寒O抗體[O]陰性。雙側(cè)血培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)均檢出浦那沙門菌，繼續(xù)予頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療，10 d后恢復(fù)良好，復(fù)查血培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)均為陰性，準予出院隨訪。

2 細菌培養(yǎng)鑒定及體外藥物敏感性試驗

患兒雙側(cè)血培養(yǎng)需氧及兼性厭氧瓶（法國生物梅里埃公司）13 h陽性報警，直接涂片革蘭染色（珠海貝索公司），可見革蘭陰性桿菌，轉(zhuǎn)種血平板、選擇性巧克力平板和麥康凱平板（上海伊華公司），35 ℃、5%CO2培養(yǎng)24 h，血平板上可見圓形、灰色、直徑為2～4 mm的濕潤菌落。革蘭染色陰性桿菌，氧化酶陰性，觸酶陽性。將該菌轉(zhuǎn)種XLD（木糖賴氨酸脫氧膽鹽瓊脂）平板、克氏雙糖鐵和沙門菌顯色平板（上?？片敿喂荆?5 ℃培養(yǎng)24 h，XLD平板上可見透明中間產(chǎn)H2S黑心菌落；克氏雙糖鐵顯示K/A（K為產(chǎn)堿紅色，A為產(chǎn)酸黃色），產(chǎn)H2S；沙門菌顯色平板生長紫紅色菌落?；|(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀（法國生物梅里埃公司）鑒定結(jié)果為沙門菌屬腸炎亞種，鑒定率99%。VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀及配套GN卡（法國生物梅里埃公司）鑒定結(jié)果為沙門菌屬，鑒定率99%，生物編碼為0017613545566610。采用沙門氏菌屬診斷血清A-F（寧波天潤公司）行玻片凝集試驗，結(jié)果顯示A-F多價（-）。上海市疾病預(yù)防控制中心丹麥診斷學血清凝集試驗結(jié)果顯示：O22（+），HZ（+），H1、6（+），0.9%NaCl溶液（-）。參照沙門菌屬診斷抗原表[2]，血清學分型結(jié)果為浦那沙門菌。參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100 S29文件[3]對該菌進行紙片擴散法（英國OXOID公司藥敏紙片）藥物敏感性試驗和折點判斷，結(jié)果顯示該菌對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、氯霉素、環(huán)丙沙星均敏感。

3 討論

沙門菌感染每年可致約1.8億腹瀉病例，導(dǎo)致高達41%的腹瀉相關(guān)死亡病例[4]。人類通過誤食污染的水和食物，或接觸動物而感染NTS。浦那沙門菌是一種與海龜、蜥蜴等爬行動物有關(guān)的非傷寒沙門菌[5]，屬于沙門G群罕見血清型。2001年，美國報道的人類感染沙門菌病例中，浦那沙門菌感染病例約占1%[6]。人類感染浦那沙門菌的病例和寵物龜、農(nóng)作物及環(huán)境有 關(guān)[7-8]。2000—2002年，美國和加拿大多個地區(qū)居民因食用墨西哥進口的哈密瓜導(dǎo)致浦那沙門菌感染疫情暴發(fā)[6]。2014年5月，美國食源性疾病監(jiān)測分子分型網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測到一批浦那沙門菌感染病例，病例中多人接觸過寵物龜[9]。2015—2016年，美國多個州暴發(fā)了與進口黃瓜相關(guān)的浦那沙門菌感染疫情[10]。2018年8月—2019年2月，法國1家嬰兒配方奶粉制造工廠持續(xù)發(fā)生浦那沙門菌污染事件，從31例患兒中分離的浦那沙門菌經(jīng)全基因組測序證實與工廠灌裝設(shè)施的浦那沙門菌存在同源性[11]。我國罕見關(guān)于浦那沙門菌感染病例的報道。1977年，該血清型在我國首次被報告[12]，為1例杭州地區(qū)的健康帶菌者，之后未見該菌感染的相關(guān)病例報道。

對于沙門菌的鑒定，各類儀器和生化反應(yīng)只能鑒定沙門菌屬，最終需用血清學凝集試驗借助沙門菌O抗原多價血清與O、H和Vi抗原單價因子血清鑒定到沙門菌種。大部分沙門菌包含在O抗原A-F多價6個亞群中，A-F多價血清凝集。浦那沙門菌屬于G群罕見沙門菌，A-F多價血清不凝集。在臨床工作中，分離自糞便樣本的沙門菌若沒有采用儀器鑒定到沙門菌屬，或沒有足夠的沙門血清凝集鑒定，很容易遺漏。

本例患兒全程以發(fā)熱為主要癥狀，并出現(xiàn)皮疹、腹瀉、扁桃體I度腫大和咽喉部少許皰疹。血培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)均檢出浦那沙門菌，考慮為食源性暴露導(dǎo)致腸道感染引發(fā)的血流感染?；純?個月，已開始添加輔食，食物種類逐漸豐富，接觸致病菌的機會增多，但腸道免疫功能發(fā)育尚不成熟，易導(dǎo)致NTS感染[13]。沙門菌大部分為胞內(nèi)菌，可被巨噬細胞和中性粒細胞吞噬，逃避抗菌藥物的作用，臨床用藥應(yīng)首選能穿透細胞膜的藥物，如頭孢曲松、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑等。由于喹諾酮類藥物會影響兒童骨骼生長發(fā)育，臨床常使用三代頭孢作為治療兒童沙門菌感染的一線藥物。2019年，中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)[14]數(shù)據(jù)顯示，鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌對頭孢曲松的耐藥率分別是25.8%和10.0%。第一、二代頭孢菌素及頭霉素、氨基糖苷類抗菌藥物對沙門菌在體外可能有效，但臨床治療無效[3]。本例患兒于門診就診，在未明確病原的情況下，使用頭孢美唑鈉輸液治療2 d無效。頭孢美唑鈉屬于頭霉素類抗菌藥物，臨床對于沙門菌感染的治療是無效的?；純?月23日入院后開始使用阿莫西林-克拉維酸（0.4 g，Bid，靜滴），效果不佳；8月25日患兒雙側(cè)血培養(yǎng)報陽，初步明確病原后改用頭孢哌酮-舒巴坦（0.5 g，Q8h，靜滴）治療，療效明顯。頭孢哌酮-舒巴坦為三代頭孢加酶抑制劑的抗菌藥物，抗菌譜廣，治療有效?；純喊l(fā)熱、腹瀉，糞便常規(guī)、隱血、病毒檢測均陰性，糞便培養(yǎng)尚無結(jié)果時，血培養(yǎng)已報陽，微生物室及時涂片，并將結(jié)果告知臨床，調(diào)整用藥控制病情，使患兒得到及時、有效的治療。建議臨床在患兒年幼、發(fā)熱不退、病原不明確時應(yīng)及時進行血培養(yǎng)，盡快明確病原，對癥施治。