范洪媛，燕美琴

1.山西醫(yī)科大學(xué),山西 030001；2.山西省兒童醫(yī)院

妊娠糖尿?。╣estation diabetes mellitus，GDM）指妊娠期間發(fā)病或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的葡萄糖不耐受[1]。全面“二孩政策”放開(kāi)以后，包括高齡、孕前超重或肥胖在內(nèi)的高危孕婦不斷增多，GDM 的患病率逐步上升，我國(guó)GDM 的發(fā)病率為14.8%[2]。GDM 會(huì)使剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、巨大兒和新生兒低血糖等不良并發(fā)癥發(fā)生率增高，GDM 的婦女在妊娠后發(fā)生2 型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且增加了其后代在生命早期出現(xiàn)肥胖和2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害母嬰生命安全[3-4]。生活方式干預(yù)主要指飲食調(diào)整和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，已有研究表明生活方式干預(yù)能有效預(yù)防2 型糖尿病的發(fā)生[5]，但能否預(yù)防GDM 結(jié)論并不一致。

1 生活方式干預(yù)預(yù)防GDM 的相關(guān)理論

研究表明，基于理論的干預(yù)更具科學(xué)性和可行性，有利于提高病人對(duì)干預(yù)的依從性，優(yōu)化干預(yù)效果[6]。為更好地轉(zhuǎn)變GDM 高危孕婦不良飲食運(yùn)動(dòng)行為，改善妊娠結(jié)局，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始嘗試將相關(guān)理論與“生活方式干預(yù)”結(jié)合并取得了較好效果。

1.1 健康信念模型（health belief model,HBM） HBM是運(yùn)用社會(huì)心理方法解釋健康相關(guān)行為的理論模式，HBM 認(rèn)為信念是人們采納有利于健康的行為的基礎(chǔ)，人們?nèi)绻哂信c疾病、健康相關(guān)的信念，他們就會(huì)采納健康行為，改變危險(xiǎn)行為，強(qiáng)調(diào)主觀(guān)心理對(duì)行為的主導(dǎo)作用[7]。杜佼[8]對(duì)孕前超重肥胖80 例孕婦實(shí)施基于HBM 的護(hù)理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)了GDM 的一級(jí)預(yù)防，降低了GDM 患病率。但是HBM 模型結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系不明確，很少為干預(yù)措施的制定和評(píng)價(jià)提供明確的概念和方法指導(dǎo)，也沒(méi)有明確反映疾病預(yù)防信息和行為技巧的需求，需進(jìn)一步完善該模型的應(yīng)用。

1.2 信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型（information-motivationbehavioral skills,IMB） IMB 認(rèn)為信息、動(dòng)機(jī)及行為技巧相輔相成，當(dāng)達(dá)到一定水平時(shí)，行為可發(fā)生改變[9]。王穎等[10]對(duì)116 例GDM 高危孕婦基于IMB 模型以小組為單位按不同高危因素給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，提高了GDM 高危孕婦知識(shí)水平，降低了GDM 發(fā)生率。有研究也證實(shí)了IMB 模型與生活方式干預(yù)相結(jié)合預(yù)防妊娠糖尿病的適用性[11]。IMB 模型十分強(qiáng)調(diào)行為技巧與動(dòng)機(jī)的重要性,若病人兩者均處于較高水平，要讓病人發(fā)生行為改變，需要強(qiáng)烈的行為動(dòng)機(jī)。因此，該模式的效果需要在特定的疾病或人群的行為干預(yù)中才能得以顯現(xiàn),其外延性則需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.3 計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior,TPB) TPB 認(rèn)為行為由行為意向來(lái)決定，行為意向又由行為態(tài)度、主體規(guī)范和知覺(jué)行為控制三者決定，同時(shí)知覺(jué)行為控制也可直接作用于行為，當(dāng)個(gè)人態(tài)度積極，知覺(jué)行為控制與主觀(guān)規(guī)范意愿強(qiáng)烈，其行為意向也會(huì)變強(qiáng)[12]。有研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)GDM 高危孕婦在孕早期采取計(jì)劃行為理論干預(yù)可有效降低GDM 的發(fā)病率，減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但該理論過(guò)分強(qiáng)調(diào)主體的認(rèn)知過(guò)程,卻忽視了生活環(huán)境因素對(duì)行為的影響，行為意向畢竟不是行為本身,因此很多個(gè)體即使產(chǎn)生了較強(qiáng)的改變不良健康行為的意圖,卻并不一定會(huì)發(fā)生實(shí)際行動(dòng)的改變。

1.4 ADOPT 理論模型（attitude-definition-open mindplanning-try it out,ADOPT） ADOPT 以解決問(wèn)題為導(dǎo)向，該模式認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該與病人建立伙伴關(guān)系，充分調(diào)動(dòng)病人主觀(guān)能動(dòng)性及病人執(zhí)行自我照顧[14]。侯艷艷等[15]發(fā)現(xiàn)基于A(yíng)DOPT 模式的生活方式干預(yù)增強(qiáng)了高危孕婦的自我管理能力，提高其對(duì)GDM 的認(rèn)知水平，減緩體重增長(zhǎng)，降低了GDM 和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。但有關(guān)此理論模型在預(yù)防GDM 中的應(yīng)用價(jià)值的臨床研究較少，無(wú)法充分證實(shí)其可推廣性。

2 生活方式干預(yù)預(yù)防GDM 的主要形式

2.1 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防和治療GDM 的重要手段，國(guó)外常根據(jù)不同地域的飲食習(xí)慣開(kāi)展不同的膳食模式干預(yù)，例如地中海飲食模式、DASH 飲食模式、低血糖負(fù)荷飲食和輕素食飲食等[16]。有學(xué)者應(yīng)用地中海飲食模式（MedDiet）對(duì)932 例孕婦進(jìn)行飲食干預(yù)，結(jié)果顯示早期MedDiet 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可降低GDM 發(fā)生率，改善母嬰不良結(jié)局，并鼓勵(lì)將其應(yīng)用為一線(xiàn)治療[17]。DASH 飲食的特點(diǎn)是促進(jìn)水果、蔬菜、無(wú)脂/低脂乳制品、全谷物、堅(jiān)果和豆類(lèi)的攝入，同時(shí)限制飽和脂肪、膽固醇、精制糖、鈉、紅肉和加工肉類(lèi)的攝入。Li等[18]分析顯示，DASH 飲食模式對(duì)降低孕婦空腹血糖水平、體質(zhì)指數(shù)、不良結(jié)局的發(fā)生率有著顯著的影響。我國(guó)單純應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)預(yù)防GDM 的研究較少?？刀返萚19]以葵花籽油替代橄欖油、核桃作為主要堅(jiān)果形成改良的地中海飲食模式對(duì)332 例GDM 高危孕婦進(jìn)行飲食干預(yù)，降低了GDM 和新生兒危重癥的發(fā)生率，改善了分娩質(zhì)量，但是該研究只針對(duì)中國(guó)漢族人這一特定人群展開(kāi)，其推廣性有待進(jìn)一步研究。未來(lái)的研究可參考其他的膳食模式，豐富我國(guó)妊娠期膳食體系，給予孕婦全面、個(gè)性化的膳食指導(dǎo)。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 適量運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)脂肪分解，肝糖輸出及葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用，減輕胰島素抵抗，保護(hù)胰島B 細(xì)胞，降低GDM 的發(fā)病率[20]。關(guān)于單獨(dú)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)預(yù)防GDM 比較少，干預(yù)效果存在差異。Wang 等[21]從孕早期開(kāi)始對(duì)300 例超重、肥胖的孕婦進(jìn)行自行車(chē)訓(xùn)練，每周3 次，每次35 min，干預(yù)至孕37 周可以顯著降低GDM 的發(fā)病率。有Meta 分析納入11 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），共1 467 名孕婦，結(jié)果顯示在妊娠20 周之前開(kāi)始體力活動(dòng)干預(yù)干預(yù)可以降低高危女性GDM的發(fā)病率[22]。與上述結(jié)果不同的是，Yu 等[23]Meta 分析納入了6 項(xiàng)RCT，共2 164 名孕婦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)與GDM 發(fā)病率降低相關(guān)，但是對(duì)早產(chǎn)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2 h 血糖、出生體重和Apgar 評(píng)分無(wú)影響。Nasiriamiri 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)在肥胖或超重孕婦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)GDM 的總體發(fā)病率沒(méi)有顯著影響。鑒于運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖管理的積極作用，研究者有必要進(jìn)行評(píng)估體力活動(dòng)方案的類(lèi)型、開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和依從性的研究，以便更好地為臨床孕婦運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)提供依據(jù)。

2.3 營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù) 由于單純的營(yíng)養(yǎng)或是運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果不理想，所以越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始關(guān)注是否可以通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)的方法降低GDM的發(fā)病率。Simmon 等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的RCT 研究，共納入436 名妊娠＜20 周、體質(zhì)指數(shù)≥29 kg/m2的孕婦，隨機(jī)被分配到4 種不同的干預(yù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合飲食和運(yùn)動(dòng)的干預(yù)能夠限制孕期體重過(guò)度增長(zhǎng)，但是不能減少GDM 的發(fā)病率。與上述研究結(jié)果不同的是，Shepherd 等[26]系統(tǒng)回顧23 篇RCT 研究并進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，妊娠期飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合可降低GDM 的風(fēng)險(xiǎn)，并減少妊娠期體重過(guò)度增加，但兩組妊娠高血壓疾病、圍生期死亡率、會(huì)陰創(chuàng)傷、新生兒低血糖和兒童肥胖癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。勾寶華等[27]對(duì)300 例孕婦實(shí)施以個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、體重監(jiān)測(cè)和GDM 健康宣教為主的生活方式干預(yù)，減少了妊娠期的體重總增長(zhǎng)，降低了GDM 和巨大兒的發(fā)生率，但是兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，飲食聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)在預(yù)防GDM 的效果存在爭(zhēng)議，尤其對(duì)妊娠結(jié)局的影響有待進(jìn)一步的探索。

2.4 心理干預(yù) 樂(lè)觀(guān)穩(wěn)定的情緒有利于維持孕婦內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)引起機(jī)體分泌一些應(yīng)激激素，拮抗胰島素，升高血糖[28]。GDM高危孕婦中存在的各種高危因素尤其是過(guò)度肥胖或有過(guò)多次不良孕產(chǎn)史的孕婦會(huì)在整個(gè)孕期存在不同的焦慮情緒。Altazan 等[29]對(duì)37 例超重或肥胖的孕婦通過(guò)智能手機(jī)應(yīng)用程序遠(yuǎn)程提供行為體重管理咨詢(xún)，并運(yùn)用Beck Depression Inventory-Ⅱ和Rand 12-Item 短表按時(shí)評(píng)估孕婦情緒、精神和身體生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予干預(yù)，結(jié)果表明在懷孕期間的生活方式干預(yù)和臨床咨詢(xún)中納入情緒和幸福方面以及支持至關(guān)重要，可以減少妊娠體重過(guò)度增加并改善婦女及其嬰兒的未來(lái)健康狀況。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦的心理護(hù)理，教會(huì)孕婦常見(jiàn)的情緒宣泄方法，如向他人傾訴、注意力轉(zhuǎn)移、音樂(lè)放松法等，幫助孕婦改善不良的心理狀態(tài)，要求家屬給予孕婦更多的陪伴和理解，幫助孕婦順利度過(guò)孕產(chǎn)期。

3 生活方式干預(yù)預(yù)防GDM 的時(shí)機(jī)選擇

研究表明，妊娠期由于激素水平的影響，孕15～20周人胎盤(pán)生長(zhǎng)激素（hPGH）分泌并拮抗胰島素的能力逐漸增加直至分娩達(dá)到頂峰，可較非孕狀態(tài)升高10倍[30]。但是目前臨床GDM 的篩查仍在孕24～28 周進(jìn)行，確診后才進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)或藥物治療，這可能已經(jīng)錯(cuò)失了最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)，所以越來(lái)越多的研究者開(kāi)始關(guān)注到不同孕期開(kāi)始的干預(yù)對(duì)研究效果的影響。

3.1 妊娠中期 侯益軒[31]研究對(duì)妊娠中期的GDM高危孕婦進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，干預(yù)組GDM 的患病率為23.9%，低于對(duì)照組的51.1%，但兩組體重增長(zhǎng)、不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nobles 等[32]從妊娠中期開(kāi)始對(duì)251 例GDM高危孕婦進(jìn)行了12 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示未能降低GDM 的 發(fā) 病 率。Mills 等[33]對(duì) 孕15～18 周 的1 158 例肥胖孕婦進(jìn)行生活方式干預(yù)，得到了同樣的陰性結(jié)果。而且，上述研究顯示妊娠中期的生活方式干預(yù)對(duì)妊娠結(jié)局以及葡萄糖不耐受的情況沒(méi)有影響，這也反映出了妊娠期生活方式干預(yù)的時(shí)間窗很重要，從妊娠中期開(kāi)始的干預(yù)由于干預(yù)時(shí)間短、孕婦還沒(méi)有適應(yīng)飲食結(jié)構(gòu)的改變、運(yùn)動(dòng)依從性欠佳等因素都有可能影響干預(yù)效果。

3.2 妊娠早期 妊娠早期的體重增長(zhǎng)過(guò)多與妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，孕期體重增加過(guò)多可能導(dǎo)致母體脂肪沉積，從而降低了胰島素的敏感性[34]。Song等[35]Meta 分析納入29 篇RCT，涉及11 487 名孕婦，探討生活方式干預(yù)對(duì)妊娠糖尿病的影響，結(jié)果顯示妊娠15 周之前改變生活方式可以降低GDM 的風(fēng)險(xiǎn)。李海強(qiáng)等[36]Meta 分析納入的研究以＜孕13 周為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，結(jié)果顯示妊娠早期的生活方式干預(yù)有利于降低GDM發(fā)病率，減少妊娠期體重增加，改善妊娠結(jié)局。由此可見(jiàn)，孕早期的干預(yù)效果要好于孕中期，但是由于懷孕早期的婦女通常沒(méi)有安排產(chǎn)前保健，與孕中期相比孕早期的干預(yù)難度要大很多。

3.3 妊娠前 與妊娠期相比，妊娠前開(kāi)始干預(yù)在干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)度、活動(dòng)方式的選擇、膳食習(xí)慣的培養(yǎng)以及合理控重等方面都有更大的發(fā)揮空間。因?yàn)閼言衅陂g可以達(dá)到的身體活動(dòng)程度有限，生理性胰島素抵抗可以減弱懷孕期間生活方式干預(yù)的影響。Aune 等[37]系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入25 篇研究進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，妊娠前總體力活動(dòng)增加與GDM 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低36%相關(guān)，而妊娠期間總體力活動(dòng)量的相關(guān)性也朝著降低風(fēng)險(xiǎn)的方向發(fā)展，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于納入的研究較少，結(jié)果可能會(huì)受影響。周海燕等[38]納入104 例孕前超重肥胖孕婦，對(duì)照組孕婦接受膳食干預(yù)，干預(yù)組孕婦則在接受孕前優(yōu)生指導(dǎo)的前提下聯(lián)合膳食干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕前開(kāi)始優(yōu)生指導(dǎo)能夠有效降低GDM 的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。由此可見(jiàn)，研究者和臨床工作人員做好孕前優(yōu)生咨詢(xún)，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，增強(qiáng)其對(duì)健康建議的遵從性，是改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵，也是以后研究的重點(diǎn)方向。

4 現(xiàn)存問(wèn)題及對(duì)策

4.1 現(xiàn)存問(wèn)題 ①孕早期甚至孕前進(jìn)行GDM 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)高危人群開(kāi)展健康教育及早期干預(yù)，是降低我國(guó)GDM 發(fā)病率的關(guān)鍵，但是我國(guó)關(guān)于GDM 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估起步晚、發(fā)展不完善。Zheng 等[39]在中國(guó)女性中構(gòu)建了GDM 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，運(yùn)算簡(jiǎn)單可用于我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，但是沒(méi)有納入所有已知的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，參與者來(lái)自單個(gè)醫(yī)療中心，且尚未進(jìn)行外部驗(yàn)證，內(nèi)部有效性為低至中等，評(píng)估工具還未廣泛應(yīng)用到臨床。②多學(xué)科協(xié)作模式不完善、護(hù)士孕期保健知識(shí)素養(yǎng)參差不齊。于珊珊等[40]組建了以產(chǎn)科和內(nèi)分科醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)多學(xué)科人員共同參與的模式，對(duì)102 例GDM 高危孕婦實(shí)施包括健康教育、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和提質(zhì)量控制的綜合干預(yù)措施，有效降低了GDM 的發(fā)病率。③我國(guó)關(guān)于孕期保健的健康宣教和專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)開(kāi)展不廣泛，隨訪(fǎng)多利用電話(huà)或微信群等常規(guī)的通訊方式，而且針對(duì)的是已經(jīng)確診GDM 孕婦，對(duì)GDM 高危孕婦的關(guān)注度低[41]。

4.2 對(duì)策 ①應(yīng)繼續(xù)完善對(duì)GDM 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究，并廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)孕前和孕早期的婦女進(jìn)行GDM 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早期對(duì)高危孕婦進(jìn)行生活方式干預(yù)，降低GDM 的發(fā)病率。②要注重加強(qiáng)學(xué)科間的交流與合作，以營(yíng)養(yǎng)師和產(chǎn)科醫(yī)生為主導(dǎo)，定期對(duì)產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行孕期保健知識(shí)培訓(xùn)并考核，促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合理分工，提高其孕期保健知識(shí)素養(yǎng)，從而為病人提供專(zhuān)業(yè)全面的飲食指導(dǎo)。③為了拓寬健康教育的覆蓋面，提高孕婦對(duì)干預(yù)方案的依從性，還可以通過(guò)數(shù)字媒體實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程化干預(yù)，完善社區(qū)-醫(yī)院-家庭干預(yù)，使更多的孕婦得到了專(zhuān)業(yè)的孕期保健指導(dǎo)，降低GDM 發(fā)病率，并減少?lài)?guó)家及個(gè)人的就診經(jīng)濟(jì)成本[42]?？梢詤⒖紘?guó)外的新型健康教育方式，利用新媒體豐富健康教育的方式，早日實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、高效率的干預(yù)模式。

5 小結(jié)

以飲食調(diào)整、日常鍛煉和體重管理在內(nèi)的生活方式干預(yù)是一種有效的預(yù)防措施，但是生活方式干預(yù)能否降低GDM 高危孕婦患GDM 的發(fā)病率仍存在爭(zhēng)議，除病因復(fù)雜外，還有研究人群、干預(yù)類(lèi)型、干預(yù)開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、病人依從性差和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致等因素的影響。因此，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)化的行為干預(yù)很有必要，尤其是孕早期和孕前的干預(yù)。