汪穎琦，喻瑞芳，陳振虎，唐純志

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

癌癥疼痛（下文簡(jiǎn)稱癌痛）是指主要由腫瘤病理因素、抗腫瘤治療因素或其他并發(fā)癥、社會(huì)心理因素等引起的一種癥狀。肺癌位居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的首位[1]，疼痛是肺癌患者最常見的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者生活質(zhì)量，其治療成為臨床研究的重點(diǎn)[2]。目前治療主要根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“三階梯止痛方案”選擇相應(yīng)的長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)配合短效鎮(zhèn)痛藥[3]。但長(zhǎng)效阿片類藥物的使用面臨藥物依賴性、耐受性、副作用等問題[4]。針刺聯(lián)合西藥鎮(zhèn)痛可減輕癌痛程度，減少阿片類藥物用量[5]，并被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦[6]。目前治療肺癌癌痛的針刺類型主要以手針、電針、經(jīng)皮電刺激為主[7-11]，也有針刺聯(lián)合艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷、穴位注射[12-15]等復(fù)合療法，取得了一定的療效。但也存在因留針時(shí)間長(zhǎng)、取穴較多而導(dǎo)致患者難以配合等缺點(diǎn)。

陳振虎，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院針灸科主任醫(yī)師，從事針灸臨床工作及研究20余載。陳振虎教授借鑒古代九針的外形特征，結(jié)合現(xiàn)代材料和工藝水平發(fā)明了一種新型針具——岐黃針（專利號(hào)：ZL201520271867.0，注冊(cè)號(hào)：渝械注準(zhǔn)20202200072）。岐黃針療法以岐黃針為針具，形成了辨經(jīng)絡(luò)、選腧穴、論刺法三位一體的診療體系，臨床廣泛應(yīng)用于頸肩腰腿痛、帕金森病、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、癌痛等疾病。岐黃針針身采用中空設(shè)計(jì)，在保證硬度的基礎(chǔ)上，針具直徑做到最?。ㄒ?guī)格：0.5 mm×40 mm，0.5 mm×50 mm），針尖采用獨(dú)特的圓弧形造型，使其利于得氣，同時(shí)可有效避免刺傷血管引起血腫。且其針尖圓弧，刺痛感輕、對(duì)組織損傷小，從而在一定程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)古代九針中幾種針具（大針、長(zhǎng)針、員利針、圓針及毫針）的有效結(jié)合[16]。筆者有幸跟師臨床學(xué)習(xí)2年余，向陳振虎教授學(xué)習(xí)岐黃針療法。現(xiàn)從肺癌癌痛的病因病機(jī)、辨證思路、取穴思路、操作要點(diǎn)等方面總結(jié)陳振虎教授運(yùn)用岐黃針療法治療肺癌癌痛的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

肺癌癌痛的病因可概括為六淫邪毒（包括工業(yè)廢氣、石棉、煤煙等邪毒之氣）、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、正氣虧虛[17]。肺癌癌痛的基本病機(jī)可以歸納為癌瘤侵犯經(jīng)絡(luò)耗傷正氣，氣血虧虛，不榮則痛；癌毒或痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，不通則痛。正氣虧虛是癌痛發(fā)生的重要內(nèi)在因素，病位在肺，與心、脾、腎相關(guān)，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。

2 辨治思路

《靈樞·海論》云：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！标愓窕⒔淌谡J(rèn)為對(duì)于肢體關(guān)節(jié)的病證，為經(jīng)絡(luò)直接走行的部位，故多可以用經(jīng)絡(luò)辨證的方式進(jìn)行治療；而對(duì)于系統(tǒng)性或者全身性的病證，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等系統(tǒng)性病證，或者全身性疼痛、瘙癢及汗出等則需用臟腑辨證。癌痛日久，病久則“經(jīng)絡(luò)滿”，后“傳于臟腑”。如《正體類要》言：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！痹诜伟┌┩吹呐R證中，經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證結(jié)合是核心思路。疼痛局部以“瘀”實(shí)為主，故循經(jīng)取穴以通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血為主。全局為虛，故還需臟腑辨證，以調(diào)理臟腑，鼓舞正氣，抗邪外出[18]?，F(xiàn)將岐黃針療法治療肺癌癌痛臨證經(jīng)驗(yàn)分步闡述。

2.1 臟腑辨證 以胸背部疼痛、胸悶，氣逆欲吐或嘔吐，或有精神緊張、焦慮或抑郁為主要癥狀的患者，多從“心”論治，主穴取厥陰俞、膈俞。陳振虎教授認(rèn)為厥陰俞在肺俞、心俞之間，是連接心肺的橋梁，岐黃針針刺厥陰俞時(shí)沿膀胱經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行上下擺動(dòng)，連點(diǎn)成線增加了刺激量，心、肺同治，具有行氣寬胸、活血通絡(luò)、安神定志、回陽(yáng)降逆的作用?！安C(jī)十九條”記載：“諸痛癢瘡皆屬于心”，多與久痛擾動(dòng)心神有關(guān)。肺癌癌痛責(zé)之于心，主要與心主血脈、心藏神的功能相關(guān)[19-20]。西醫(yī)同樣認(rèn)為癌痛與社會(huì)心理因素有關(guān)，患者常表現(xiàn)為痛苦、焦慮、抑郁甚至自殺傾向[21]。厥陰俞是心包之募穴，選用厥陰俞以調(diào)神定志。另外，背俞穴之間經(jīng)氣具有縱向擴(kuò)散的特點(diǎn)，上下相鄰的背俞穴經(jīng)氣相通，主治常有相同之處[22]。膈俞穴為八脈交會(huì)穴之血會(huì)，具有厥陰俞類似作用，而行氣活血之力較強(qiáng)、可治胸膈痞塞格拒之癥，作用部位主要在胸膈下部。二者可作為互補(bǔ)，交替使用。

肺癌患者久病易累及脾腎，故陳振虎教授選用脾俞、氣海俞以補(bǔ)脾益腎。脾俞可補(bǔ)益脾氣，還能調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降，緩解肺癌患者放化療后惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)及阿片類藥物性便秘。氣海俞與任脈之氣海穴相對(duì)應(yīng)，為臍下納氣之處，上合于肺，為臟腑諸氣轉(zhuǎn)輸?shù)闹匾课?。選擇氣海俞可納氣歸腎，調(diào)全身臟腑之氣。

從位置分布上，厥陰俞、脾俞、氣海俞分別位于脊柱的上、中、下段，對(duì)應(yīng)三焦；從穴位特性上，厥陰俞乃陰極陽(yáng)生之俞，調(diào)心神與上焦氣血；脾俞乃脾臟精氣輸注之俞，運(yùn)中焦氣機(jī)升降；氣海俞乃下焦原氣之俞，助腎納氣，調(diào)臟腑之氣。故陳教授選用此三穴作為調(diào)理一身臟腑之主穴，避免取穴過多而損傷人體正氣，體現(xiàn)了岐黃針療法選穴少而精的特點(diǎn)。

2.2 經(jīng)絡(luò)辨證 經(jīng)絡(luò)辨證施治直接瀉經(jīng)絡(luò)邪氣，通經(jīng)絡(luò)瘀滯，一般針對(duì)痛勢(shì)較劇或癌性爆發(fā)痛有明顯效果。根據(jù)疼痛出現(xiàn)的癥狀、部位，辨別經(jīng)絡(luò)所屬，既要重視經(jīng)脈所過，主治所及，亦需根據(jù)經(jīng)筋循行辨證；再根據(jù)腧穴的近治作用，“腧穴所在，主治所在”，選擇疼痛局部的穴位。系統(tǒng)分析表明針刺局部穴位或壓痛點(diǎn)較遠(yuǎn)處取穴在短期緩解疼痛方面可能更有效果[23]。此外，經(jīng)筋辨證更能契合針灸臨床實(shí)踐，從而提高療效[24]。

以胸背部癌痛為例，根據(jù)患者疼痛情況結(jié)合胸部的經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律，先辨經(jīng)絡(luò)所屬，然后根據(jù)疼痛性質(zhì)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)疼痛的表現(xiàn)，結(jié)合切診，精確取穴。陳振虎教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出治療胸背部疼痛為主證的常用穴位有膻中、期門、大包、章門、厥陰俞、膈俞。厥陰俞、膈俞可作為主穴交替使用，與膻中、期門、章門相配伍又是俞募配穴，以臟腑同治，扶正祛邪。

陳振虎教授對(duì)腧穴的認(rèn)識(shí)更注重對(duì)穴位本身的理解[25]。如期門有兩層含義：其一，氣血運(yùn)行周身三百六十五穴而為一周，如期而至肝之募穴期門，故有氣血出入之門的含義；其二，據(jù)漢書記載，期門乃漢代掌管護(hù)衛(wèi)兵權(quán)的武官官名，與肝為將軍之官相對(duì)應(yīng)，故其有肝為陽(yáng)剛之臟的含義。因此，期門治療氣滯血瘀所致不通則痛，如將軍般一馬當(dāng)先，戰(zhàn)無不勝，常用于治療痛在胸脅，伴嘔吐、吞酸、腹脹、腹瀉等。

2.3 選刺法 五刺法是指半刺、豹紋刺、關(guān)刺、合谷刺、輸刺，分別對(duì)應(yīng)五臟或五體（皮、脈、肉、筋、骨）的5種不同層次的刺法。岐黃針的獨(dú)特構(gòu)造確保了五刺法得以真正作用于施針穴位[26]。通過歸納病邪之深淺處于五體中哪個(gè)層次，剖析病邪所累臟腑，結(jié)合所選穴位特性，選擇恰當(dāng)?shù)拇谭?，是岐黃針療法的治療原則之一。

岐黃針治療肺癌癌痛的刺法以合谷刺、輸刺為主?！端貑枴け哉撈吩唬骸氨栽谟诠莿t重，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁?！比砉顷P(guān)節(jié)疼痛是肺癌患者常見的癥狀之一[27]，一般病程較短，病邪尚淺，病在“肌”，選擇合谷刺。病情進(jìn)展，出現(xiàn)活動(dòng)受限，則病在“筋”，選擇關(guān)刺。病程日久或年老體虛，邪已入內(nèi)，病在“骨”，應(yīng)選擇輸刺。當(dāng)病邪同時(shí)涉及多個(gè)層面時(shí)，則一般以兩種刺法相結(jié)合進(jìn)行復(fù)合手法治療。

岐黃針療法治療肺癌癌痛具體可分為三步。第一：四診合參，進(jìn)行臟腑辨證，選擇相應(yīng)的背俞穴作為主穴，扶正祛邪。第二：詢問、查體詳細(xì)了解患者疼痛的情況，包括強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、頻率、引起疼痛的誘因、疼痛緩解的因素、鎮(zhèn)痛藥服用情況、有無鎮(zhèn)痛藥相關(guān)副作用等。根據(jù)患者疼痛的部位、性質(zhì)、引起疼痛誘因等進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證，一般選擇疼痛部位所屬經(jīng)絡(luò)在疼痛部位附近的“經(jīng)氣匯聚”的穴位，連點(diǎn)成線。第三：根據(jù)病邪深淺、性質(zhì)及選穴，選擇相應(yīng)的刺法，主要以五刺法為主，輔以搖法或震顫法等輔助手法，連線成面，最終達(dá)到穴少效宏的效果。

2.4 岐黃針療法的操作要點(diǎn) 岐黃針療法操作中非常強(qiáng)調(diào)“輕”“快”兩個(gè)特點(diǎn)。“輕”有兩層意思，一是以“穴不在多，貴在中的”為宗旨，明辨臟腑、經(jīng)絡(luò)歸屬，細(xì)心揣度取穴，一般取2～3個(gè)穴，當(dāng)治療全身性疾病時(shí)取穴適當(dāng)增加。二是指手法輕，主要體現(xiàn)在進(jìn)針輕快，行針輕巧，且得氣即止，勿傷良肉，勿引邪入里?！翱臁币皇侵高M(jìn)針快，二是指治療操作時(shí)間短，一個(gè)穴位從進(jìn)針到出針不超過20 s。操作時(shí)間短極大地提高了患者的接受度，使患者免于承受長(zhǎng)時(shí)間留針帶來的緊張、不適及暈針等不良反應(yīng)。這點(diǎn)在癌痛患者身上尤為重要，許多患者因疼痛無法長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位而放棄了需要長(zhǎng)時(shí)間留針的針灸治療，岐黃針選穴少，操作時(shí)間短，提高了患者的接受度。三是指療程短，在肺癌癌痛的治療上還體現(xiàn)出短期止痛效果好的特點(diǎn)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，52歲，2021年7月16日初診。主訴：胸痛1年余，肺癌5程化療及4程免疫治療后3周，胸悶痛加重1 d?，F(xiàn)病史：患者2020年6月跌倒后開始出現(xiàn)左側(cè)胸痛，患者未予重視，未系統(tǒng)診治。2021年2月外院查CT提示左肺下葉不規(guī)則團(tuán)塊，考慮腫瘤可能。2021年3月行穿刺活檢，病理結(jié)果提示肺腺癌。后行5程AP方案化療（培美曲塞0.98 g 1次/d+奈達(dá)鉑130 mg 1次/d，每3周1次），第2程化療開始聯(lián)合卡瑞利珠單抗免疫治療。5程化療后CT評(píng)估病灶穩(wěn)定。1 d前患者化療后出現(xiàn)胸悶痛加重?？滔掳Y見：神清，精神疲憊，胸悶痛，以前胸正中悶痛為主，左側(cè)肩背部酸痛，左側(cè)脅肋部隱痛，少許咳嗽，無氣促，惡心嘔吐，眠差，二便尚可。舌暗紅，苔薄白，脈弦。查體：胸廓對(duì)稱無畸形，無隆起或凹陷。左肺呼吸音稍弱，右肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心臟查體未見異常。NRS疼痛評(píng)分：6分（24 h最大疼痛評(píng)分：7分，24 h最輕疼痛評(píng)分：2分），PS評(píng)分：2分?？诜}酸羥考酮緩釋片10 mg，1次/12 h，維持鎮(zhèn)痛。西醫(yī)診斷：癌性疼痛；左肺下葉腺癌。中醫(yī)診斷：癌瘤痛。辨證為肝郁脾虛，與任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關(guān)。治法：理氣寬胸，疏肝健脾。主穴：厥陰俞（雙側(cè)）；配穴：膻中、章門（左側(cè)）。刺法：膻中穴半刺，厥陰俞合谷刺，章門穴合谷刺?；颊呷『线m體位，充分暴露受術(shù)處，穴位局部常規(guī)消毒，選用岐黃針（規(guī)格0.5 mm×40 mm），以飛針手法快速進(jìn)入皮下。膻中穴，針尖方向朝上平刺0.3～0.5寸，在皮下做掃散2～3次。厥陰俞，押手定位至第4胸椎棘突下旁開1.5寸后，稍向下觸及第5胸椎的橫突，進(jìn)針后針尖朝該方向，刺入0.5～0.8寸，循經(jīng)上下擺動(dòng)針柄2～3次。章門穴，針尖朝疼痛部位，斜刺0.5～0.8寸，針尖朝疼痛部位，左右擺動(dòng)針柄2～3次。手法操作后即可出針，以棉球按壓針孔片刻。囑患者注意保暖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過度用力。

出針后胸悶痛及左側(cè)肩背部疼痛緩解，自覺呼吸較前順暢。NRS評(píng)分：3分。第2天訴左側(cè)脅肋部隱痛明顯緩解，惡心嘔吐癥狀緩解，且因當(dāng)晚無痛醒，睡眠得到改善。隔日針刺1次，3次為1個(gè)療程。第2次治療取穴：中脘（向上透上脘）、脾俞（雙側(cè)，合谷刺）、大包（左，合谷刺），第3次治療取穴同第1次治療。1療程后該患者24 h最大疼痛評(píng)分：4分，24 h最輕疼痛評(píng)分：2分，未出現(xiàn)爆發(fā)痛。后續(xù)于每次化療前行岐黃針治療，3個(gè)療程后（約2個(gè)月），患者自行逐步停止服用奧施康定，未訴明顯不適。

按語(yǔ)：該患者為中年男性，以胸部疼痛為主訴就診，結(jié)合病史及輔助檢查，考慮患者胸部疼痛為肺癌癌癥疼痛?；颊咭虬┒尽⑻叼鲎铚?jīng)絡(luò)氣血，不通則痛，疼痛以胸正中悶痛為主；加之化療藥物損傷脾胃，脾胃氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而使肝失疏泄，故左側(cè)脅肋部隱痛，伴惡心欲吐，口干、口苦，不欲飲食。疼痛驚擾心神，從而導(dǎo)致失眠。辨證為肝郁脾虛，與任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)有關(guān)。治以理氣寬胸，疏肝健脾。主穴選厥陰俞以行氣寬胸，活血通絡(luò)，安神定志；脾俞以行氣健脾，運(yùn)化中焦之氣，使脾氣健運(yùn)不被肝氣橫逆。兩個(gè)主穴交替使用。配穴選用疼痛部位所屬經(jīng)絡(luò)在疼痛部位附近的“經(jīng)氣匯聚”的穴位：疼痛在胸部正中選用膻中，屬任脈，為心包之募穴，與厥陰俞俞募配穴理氣寬胸。左側(cè)肩部酸痛考慮由右側(cè)病灶壓迫、牽扯神經(jīng)導(dǎo)致的放射痛，厥陰俞可主之。左側(cè)脅肋部隱痛可選章門與大包交替使用。章門屬足厥陰肝經(jīng)，為脾之募穴，行氣健脾，可治疼痛在腰脅，或痛引腰脊不得轉(zhuǎn)側(cè)，伴神疲肢倦、腹痛腹脹、腸鳴、飲食不化、惡心欲嘔等。大包屬足太陰脾經(jīng)，為脾之大絡(luò)，主治疼痛在脅肋，伴全身重痛、四肢無力等。從中脘向上透刺上脘，為陳教授治療氣機(jī)上逆之呃逆、惡心、嘔吐的有效穴位。刺法選擇上，患者疼痛以脹痛、酸痛、隱痛為主，近日加重，病在“肌”，故以合谷刺為主，膻中穴較表淺，且肺氣宜清宣，故選半刺法。岐黃針治療肺癌癌痛，以臟腑辨證結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證選穴，扶正祛邪，行氣通絡(luò)，結(jié)合恰當(dāng)?shù)拇谭?，使針至病所，最終獲得良好的療效。

4 結(jié)語(yǔ)

陳振虎教授運(yùn)用岐黃針療法遵循辨證論治的個(gè)體化治療原則治療肺癌癌痛，根據(jù)臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證選穴，“穴不在多，貴在中的”，以厥陰俞、脾俞、氣海俞三穴作為調(diào)理一身臟腑之主穴，以經(jīng)絡(luò)辨證選取疼痛局部穴位，最后結(jié)合病邪深淺選擇刺法，形成了一個(gè)完整的岐黃針治療肺癌癌痛的臨床思維，亦為針灸治療癌性疼痛提供了新的思路。然而還需進(jìn)一步通過規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床試驗(yàn)，才能使岐黃針療法具有可重復(fù)性和繼承性，才能在國(guó)內(nèi)外進(jìn)一步推廣。