張思愛(ài) 徐銀環(huán) 林芯宇 汪張毅 法天鍔

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球有4.23億人患有冠心病，并每年因冠心病死亡的人數(shù)占31%[1]。另外，中國(guó)2017年城市/農(nóng)村居民冠心病病死率分別為 115.32/10萬(wàn)和122.04/10萬(wàn)[2]。 冠心病不僅危害人們的生命和健康，也對(duì)全球范圍的個(gè)人、衛(wèi)生系統(tǒng)和國(guó)家造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。據(jù)世界心臟聯(lián)合協(xié)會(huì)估計(jì)，到2030年，全球心血管疾病的總成本將從2010年的大約8630億美元上升到10440億美元。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，積極的心理健康能夠有效地預(yù)防冠心病，樂(lè)觀的情緒可以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)患者恢復(fù)健康行為和生物學(xué)功能[6]。而情志療法是具有鮮明中醫(yī)特色的情緒心理療法，目前廣泛應(yīng)用于各種疾病的預(yù)防和治療，并取得了較好的效果[7-20]。本文就國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，對(duì)冠心病患者的情志療法相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)外開(kāi)展冠心病患者的情志護(hù)理研究提供參考依據(jù)。

1 冠心病的病因病機(jī)

中醫(yī)雖然沒(méi)有“冠心病”這一病名的記載，但中醫(yī)專家普遍認(rèn)為冠心病是中醫(yī)癥狀“胸痹”的類型之一，隨著疾病的發(fā)展，五臟功能失調(diào)，五臟主志，故情志也隨之變化。此外情志紊亂反過(guò)來(lái)易導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，引發(fā)胸痹[21, 22]。

在國(guó)外研究中發(fā)現(xiàn)，急性情緒(如焦慮，憤怒等)的應(yīng)激會(huì)增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，引起易感患者急性冠心病事件的發(fā)生[23-25]；Pogosova等[26]研究中發(fā)現(xiàn)冠心病事件發(fā)生后，有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，表明情緒與冠心病之間存在相互影響的關(guān)系。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者進(jìn)行冠心病患者患病行為及其特點(diǎn)的研究，發(fā)現(xiàn)冠心病患者中普遍存在一般疑病、情緒紊亂、否認(rèn)心理等情況[27]。這說(shuō)明冠心病患者需要心理介入治療，以改善其患病行為導(dǎo)致的不良疾病后果。

2 情志療法相關(guān)理論

中醫(yī)認(rèn)為人的五臟分屬五行[28]，五行存在生克關(guān)系[28-30]，而情志生于五臟，因而情志之間也具有相生相克的關(guān)系[31]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》也提到：“百病生于氣也”[32]，情志過(guò)極會(huì)引起人體氣機(jī)升降失調(diào)和臟腑氣機(jī)逆行等反常變化，導(dǎo)致各種疾病發(fā)生。

3 情志療法在冠心病患者護(hù)理中的應(yīng)用

護(hù)理人員在護(hù)理冠心病患者時(shí)，應(yīng)用情志療法理論的基礎(chǔ)，為減輕患者的不良精神心理癥狀而采用的護(hù)理方法即是情志療法護(hù)理[20]。常用的情志療法護(hù)理包括釋疑解惑法、言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法、移情異性法、情志相勝法等[8, 12, 16, 18]。

3.1 釋疑解惑法釋疑解惑法是為患者解答疑難問(wèn)題，消除其困惑情緒的方法。釋疑解惑法可改善患者心理情緒狀態(tài)，緩解其抑郁、焦慮情緒，對(duì)患者睡眠質(zhì)量有良好的改善作用。李遠(yuǎn)會(huì)等[33]對(duì)84例胸痹心痛患者采用釋疑解惑法護(hù)理，結(jié)果顯示釋疑解惑法可促進(jìn)冠心病患者康復(fù)并提高患者生存質(zhì)量。涂清鮮等[34]對(duì)226例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的患者進(jìn)行治療前后認(rèn)知提升、家庭健康教育等釋疑解惑的心理護(hù)理，結(jié)果顯示釋疑解惑法對(duì)緩解患者抑郁、焦慮情緒有一定作用。

在應(yīng)用釋疑解惑法時(shí)，護(hù)士告知患者檢查結(jié)果的情況，適當(dāng)?shù)叵蚧颊咛峁z查結(jié)果好的信息，使患者及時(shí)了解自己的健康狀況，消除其疑惑和不安的心情[18]。此外根據(jù)患者出現(xiàn)的個(gè)體化心理精神困惑，鼓勵(lì)患者與家屬、醫(yī)務(wù)人員溝通，并解答其疑惑。然而，釋疑解惑法對(duì)于一些具有高學(xué)歷或具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的患者而言，患者具有相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和防護(hù)知識(shí)，但由于其他原因使患者不能保持情緒平穩(wěn)的狀態(tài)，此時(shí)需要結(jié)合其他情志護(hù)理方法減少患者不良的情緒狀態(tài)。

3.2 言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法在《靈樞·師傳》中提到言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法，“人之情，莫不惡死而樂(lè)生，告知其敗，語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便，開(kāi)之以其所苦”[35]。許多患者在冠心病發(fā)病后，面對(duì)工作、家庭、社會(huì)等方面帶來(lái)的壓力，表現(xiàn)為心情抑郁、沉默寡言或煩躁不安、不能配合治療[7]。言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法對(duì)緩解患者疼痛、焦慮等不良情緒具有良好的效果，并且可以提高患者的自我效能水平。如鄧東霞[36]對(duì)116例冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法護(hù)理，結(jié)果顯示言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法可改善患者的胸痛情況與不良情緒反應(yīng)。

應(yīng)用言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)“因人而異”和“循序漸進(jìn)”的原則，給予患者積極的心理暗示，定期舉辦病友會(huì)，給予患者社會(huì)支持[37]，幫助患者建立良好的心理狀態(tài)，減少因不良心理狀態(tài)而引起對(duì)個(gè)體心理應(yīng)激的影響。但是言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)法對(duì)于性格固執(zhí)、遵醫(yī)率較低者，則需要改變護(hù)理策略，使用其他情志護(hù)理方法促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 疏導(dǎo)宣泄法疏導(dǎo)宣泄應(yīng)用于情緒中指“情緒通過(guò)疏導(dǎo)而釋放出去”，是一種理智、積極、有計(jì)劃和目的的疏導(dǎo)思想感情、沖動(dòng)、欲望等的方式[38]。高濤[39]對(duì)60例患有冠心病心絞痛的患者采用疏導(dǎo)宣泄法進(jìn)行情志護(hù)理，結(jié)果顯示疏導(dǎo)宣泄法對(duì)冠心病心絞痛和情志因素有明顯的治療效果。冀鵬雁[40]對(duì)86例冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的患者進(jìn)行壓力管理，疏導(dǎo)宣泄患者的不良情緒，結(jié)果顯示此方法可有效改善患者的疾病狀態(tài)，促進(jìn)患者恢復(fù)健康。對(duì)情緒激動(dòng)的冠心病患者，護(hù)士需要積極地與患者和家屬交流，耐心傾聽(tīng)患者的困擾，引導(dǎo)患者將各種心理包袱和不滿說(shuō)出來(lái)，表示理解患者的心情，恰當(dāng)?shù)胤治龌颊咚_的事情，并對(duì)患者以正面積極的心理引導(dǎo)，幫助患者配合醫(yī)療和護(hù)理操作，減少顧慮[9]。

3.4 移情異性法移情異性法也叫轉(zhuǎn)移注意力法，在臨床護(hù)理中，護(hù)士也需要向患者和家屬傳授轉(zhuǎn)移注意力的方法，使其學(xué)會(huì)識(shí)別不良情緒并進(jìn)行自我訓(xùn)練，養(yǎng)成改變焦慮，抑郁等不良情緒的習(xí)慣[41]。

移情異性法在臨床上采用錨定法和興趣法。錨定法指冠心病患者將自己的注意力集中在身體的某一部位或行為上，常見(jiàn)的是錨定呼吸法，冠心病患者將注意力集中于自己的呼吸過(guò)程中，刺激副交感神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)興奮，以恢復(fù)冠心病患者心態(tài)的平和與舒適[42]。興趣法是患者將自己的注意力轉(zhuǎn)移到感興趣的活動(dòng)或事物上，要求醫(yī)務(wù)人員結(jié)合患者的興趣喜好，使用適當(dāng)?shù)姆椒ㄞD(zhuǎn)移患者的注意力，使患者由于冠心病引起的焦慮不適等情緒得到緩解甚至消除[11]。史葉菊[43]對(duì)老年高血壓冠心病的82例患者采用循證-情志護(hù)理(如移情異性法)，結(jié)果顯示循證-情志護(hù)理模式可促進(jìn)老年高血壓患者心理狀態(tài)的改變，提高患者治療依從性。冉星光[44]對(duì)100例冠心病患者進(jìn)行家庭支持的人物轉(zhuǎn)移干預(yù)，結(jié)果顯示家庭支持的人物轉(zhuǎn)移干預(yù)對(duì)于冠心病患者病情的恢復(fù)具有重要的意義。

常見(jiàn)的興趣法有：①音樂(lè)轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者音樂(lè)的喜好，播放舒緩型的音樂(lè)，減輕患者焦慮的心情；②運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)移[11]，根據(jù)患者喜歡運(yùn)動(dòng)的類型，結(jié)合患者冠心病現(xiàn)存的疾病情況，在心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的支持下進(jìn)行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉，恢復(fù)患者積極的情志；③飲食轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者飲食的喜好，結(jié)合患者胃腸消化等疾病情況和醫(yī)生對(duì)患者的所開(kāi)出的飲食醫(yī)囑，適當(dāng)?shù)貪M足患者的飲食需求，減輕患者因飲食而導(dǎo)致情緒驟起驟降的情況；④人物轉(zhuǎn)移，由于冠心病患者多為中老年人，中老年人對(duì)兒輩、孫輩多比較疼愛(ài)，在不影響醫(yī)療和周圍其他患者的適當(dāng)情況下，可滿足患者想見(jiàn)家屬的需求，以避免因不能見(jiàn)家屬導(dǎo)致的焦慮和抑郁情緒的發(fā)生；⑤多媒體轉(zhuǎn)移法，根據(jù)患者喜歡的電視或廣播節(jié)目類型，播放有益患者身心健康的節(jié)目，轉(zhuǎn)移患者不安的情緒。但是興趣轉(zhuǎn)移法具有一定的醫(yī)療環(huán)境要求，因此限制了該技術(shù)在山區(qū)醫(yī)療單位的推廣。

3.5 情志相勝法情志相勝療法是根據(jù)情志相生相克的原理提出的，可幫助冠心病患者五志之間維持協(xié)調(diào)平衡，促進(jìn)患者恢復(fù)健康[7]。鐘金蘭等[45]對(duì)120例冠心病PCI術(shù)后的患者給予情志相勝療法護(hù)理，結(jié)果顯示該方法可緩解冠心病患者焦慮、抑郁情緒。覃海娟[46]對(duì)162例冠心病患者進(jìn)行情志相勝療法護(hù)理，結(jié)果顯示此方法可以提高患者的遵醫(yī)行為，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

常見(jiàn)的情志相勝法包括：①悲勝怒：即悲傷的感覺(jué)可以治愈憤怒的心情。當(dāng)患者處于躁動(dòng)不安、生氣的狀態(tài)時(shí)使用可以引起患者傷心、難過(guò)的話題或者事件治療其憤怒的心情，幫助患者表達(dá)憤怒的想法和感情，疏泄怒氣[8]。②喜勝憂：即喜悅的心情可以治療悲傷。當(dāng)患者處于悲傷的狀態(tài)時(shí)，可以播放詼諧幽默的電視小品節(jié)目等供患者觀看，引導(dǎo)患者由憂郁的心情轉(zhuǎn)換為輕松愉悅的心情狀態(tài)。③恐勝喜：當(dāng)一個(gè)人處于過(guò)于高興的狀態(tài)而引起神經(jīng)源性的休克時(shí)，此時(shí)拍打患者身體，或者適當(dāng)利用患者恐懼、害怕的事情克制其過(guò)于喜悅的心情[7]。④怒勝思：當(dāng)患者過(guò)度思慮，引起肝氣郁結(jié)，此時(shí)適當(dāng)?shù)厥褂媚苁够颊甙l(fā)怒的言語(yǔ)或者行為來(lái)緩解患者過(guò)度思慮的狀態(tài)(注意：需要在與患者建立互相信任、長(zhǎng)期良好的關(guān)系前提下進(jìn)行此舉)[8]。⑤思勝恐：使用親切、溫柔的語(yǔ)言與患者進(jìn)行耐心細(xì)致的交流，啟發(fā)患者對(duì)問(wèn)題的思考，使其理智地克服恐懼(也叫認(rèn)知療法)，是一種樹(shù)立正確的認(rèn)知來(lái)治療患者恐懼心理的治療方法[8]。使用情志相勝療法要求護(hù)士必須結(jié)合中醫(yī)醫(yī)生和心理治療師的建議，掌握適度原則，防止冠心病患者走向另一種情緒的極端。

4 啟示與建議

4.1 情志療法護(hù)理評(píng)價(jià)體系的建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)體系是護(hù)理流程中非常重要的環(huán)節(jié)。目前由于缺乏該評(píng)價(jià)體系，護(hù)士易受主觀因素的影響。因此在臨床實(shí)踐中中醫(yī)醫(yī)院的護(hù)士多依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行情志護(hù)理，更無(wú)法在本就中醫(yī)基礎(chǔ)薄弱的綜合醫(yī)院推廣此護(hù)理技術(shù)。而評(píng)價(jià)體系的建立可為情志療法護(hù)理的開(kāi)展發(fā)揮重要的導(dǎo)向作用，選取疾病變化、患者證候特征、中醫(yī)情志辨證等指標(biāo)對(duì)情志療法護(hù)理進(jìn)行療效、安全性、可行性分析進(jìn)而建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，不僅在臨床中對(duì)護(hù)理起到指導(dǎo)和促進(jìn)規(guī)范的作用，也可將情志療法從中醫(yī)醫(yī)院推廣并落實(shí)至其他綜合性的醫(yī)院，發(fā)揮中醫(yī)精髓。

4.2 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行情志療法護(hù)理的培訓(xùn)由于目前護(hù)士多畢業(yè)于西醫(yī)院校，即使有接受過(guò)不同程度的中醫(yī)培訓(xùn)，但是對(duì)于相關(guān)的情志療法護(hù)理的掌握仍然不夠深入。在很大程度上阻礙了情志護(hù)理的繼續(xù)發(fā)展。因此定期開(kāi)展中醫(yī)理論基礎(chǔ)、護(hù)理操作技能、中醫(yī)情志護(hù)理具體方法等課程，對(duì)于提高情志療法的整體護(hù)理水平是必要的。

5 小結(jié)

綜上所述，隨著冠心病患病人數(shù)的不斷增加和生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，情志療法廣泛應(yīng)用于冠心病患者的預(yù)防和治療，并取得了較好的效果[9-22]。對(duì)于冠心病患者情志療法的護(hù)理應(yīng)在臨床主治醫(yī)師和心理治療師的合作下，結(jié)合患者的實(shí)際情況，審時(shí)度勢(shì)，在不同的情況下采用不同的護(hù)理方法，最終使患者情志穩(wěn)定，因而不能簡(jiǎn)單地生搬硬套。并且應(yīng)進(jìn)一步完善冠心病患者情志療法護(hù)理的評(píng)價(jià)體系和工具，完善患者情緒變化的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)士干預(yù)的度量標(biāo)準(zhǔn)，豐富護(hù)士的情志療法的護(hù)理干預(yù)方式，對(duì)冠心病患者進(jìn)行情志療法的護(hù)理權(quán)責(zé)范圍做更合理、科學(xué)的劃分等。