馬 妍

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，以氣流受限和持續(xù)呼吸道癥狀為特征，是呼吸科的常見病、多發(fā)病。慢阻肺急性加重期(AECOPD)指COPD病程中出現(xiàn)以咳嗽和(或)咳痰加重，甚或呼吸困難為特征的急性事件。GOLD報告指出，因AECOPD住院的患者5年內病死率約50%，是COPD患者死亡的重要原因。在臨床實際中，西藥對于AECOPD的治療能夠在一定程度上改善患者喘咳等癥狀，但不能有效阻止病情進展，且毒副作用較大。近年來，中醫(yī)藥廣泛應用于AECOPD的治療，在改善肺功能、減輕炎癥反應、調節(jié)機體免疫方面均取得很好的治療效果，本文對近年來中醫(yī)治療AECOPD的臨床研究進展總結如下。

1 中醫(yī)對AECOPD病因病機的研究

1.1 古代醫(yī)家對AECOPD病因病機認識慢阻肺急性加重期多屬于中醫(yī)學“肺脹”范疇，其病名首見于《靈樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸昂疅峥却笥昵抑?，唾血血泄，鼽衄嚏嘔，溺色變，甚則瘡瘍胕腫……心痛肺，腹大滿，膨膨而喘咳，病本于肺”?！鹅`樞·脹論》云：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真巧相攻，兩氣相搏，乃合為脹也”。指出寒熱之邪為其病因?！秱s病論》中有“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發(fā)汗則愈”。另有“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。均認為風寒之邪為其病因，飲停于內，郁久化熱，壅遏肺氣致肺脹滿?！吨T病源候論》在《傷寒雜病論》基礎上提出肺氣虛是肺脹的內因，肺宣降失常、氣道不利致上逆而喘，如“咳病由肺虛感微寒所成……胃逆聚還肺，肺則脹滿，氣遂不下，故為咳逆”“邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利……故氣上喘逆，鳴息不通”。至元代，醫(yī)家朱丹溪提出痰挾瘀血阻礙氣機為肺脹病機，如《丹溪心法》云：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。此后，基本確定肺氣虛為其內在因素，寒熱之邪為其誘因，水飲、痰、瘀阻滯為其病理因素。又有張從正提出“熱郁于內，肺脹于上”，明代吳昆提出因養(yǎng)生失宜，秋氣被燥邪所傷致肺脹等，熱郁、秋燥皆歸于其病因。肺臟本虛，復感寒熱之邪，正邪相搏，間有風遏水停、或痰飲留滯、或痰瘀阻滯、或風溫郁熱，氣聚于肺、逆于上，出現(xiàn)咳喘氣促，胸部膨滿、憋悶如塞，甚或唇甲發(fā)紺、心悸浮腫等癥狀。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)對AECOPD病因病機的認識在古代醫(yī)家的理論基礎上，現(xiàn)代醫(yī)家結合臨床實踐對AECOPD的病因病機有進一步的認識?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認為感受外邪是AECOPD發(fā)作的外因，接觸有害氣體和過食油膩、海鮮等均會影響肺氣肅降，內外相干導致咳喘急性發(fā)作[1]。國醫(yī)大師洪廣祥認為引發(fā)AECOPD的外邪為寒邪，陽氣虛弱，風寒直中，引動宿痰，內外合邪而致病[2]。廣東省名中醫(yī)劉小虹教授認為患者多是先有痰而后有瘀，痰濁、瘀血相互滋生，互為因果，痰瘀膠結日久郁而化熱，形成其他變證[3]。山東省名中醫(yī)秦東風主任認為AECOPD表現(xiàn)多為痰熱蘊肺證，皆因患者平素痰瘀阻絡，外感風寒之邪則肺氣郁閉，郁而化熱，或外感風熱之邪，或素體痰熱體質[4]。名老中醫(yī)呂華認為AECOPD病機應為虛實夾雜，外邪引動伏痰，肺氣壅滯，宣泄不及，久則腎不納氣，虛氣上逆[5]。由此可見，痰、熱、瘀仍被認為是AECOPD三大關鍵病理因素，臨床病癥多以痰熱、痰濁、血瘀實證為主，兼有正虛。

2 辨證論治研究

2.1 辨證分型辨證論治是中醫(yī)診療的特點，對比目前西醫(yī)對AECOPD的證型研究，中醫(yī)根據(jù)患者證候辨證分型更加宏觀全面?！秶H中醫(yī)臨床實踐指南：慢性阻塞性肺疾病》[6]中對AECOPD辨證分為風寒襲肺證、外寒內飲證、痰熱郁肺證、痰濕阻肺證、痰蒙神竅證5型，血瘀常兼其中。據(jù)統(tǒng)計分析，在AECOPD的辨證分型中痰濁壅肺證、痰熱蘊肺證、痰瘀阻肺證、肺腎氣虛證是臨床出現(xiàn)最多的證型，尤其是高齡患者與病程較長的患者更易出現(xiàn)肺腎氣虛證和痰瘀阻肺證[7]。痰、熱、瘀、虛始終是貫穿各證型的關鍵因素。

2.2 分型論治

2.2.1 痰濁壅肺證黃菲菲等[8]自擬祛痰利肺湯，李玉葉等[9]自擬化痰平喘湯在改善患者肺功能、中醫(yī)證候、氣道炎癥方面均有顯著作用。據(jù)研究屢感外邪慢阻肺反復發(fā)作導致氣道黏液高分泌是AECOPD的獨立危險因素。焦亞征[10]從溫辨治應用四子溫肺湯，患者納呆、脘腹脹滿、氣短、口中黏膩癥狀好轉，且通過調節(jié)血清白介素-17A(IL-17A)、缺氧誘導因子-lα(HIF-1α)的表達改善氣道炎癥和黏液高分泌。

2.2.2 痰熱蘊肺證臨床醫(yī)師多應用清氣化痰湯[11，12]、自擬清熱化痰湯[13]、小青龍湯、葦莖湯、加味定喘湯等治療痰熱壅肺型患者，在中醫(yī)咳、痰、喘證候積分、氣道炎癥、肺功能、動脈血氣等方面均改善明顯，可以有效縮短癥狀減輕時長。中藥注射液[14]、中成藥[15-17]、中藥外敷[18]亦有很好的效果。在減輕氣道炎癥作用機制方面，針對痰熱壅肺證有較多研究。血脂代謝異常與炎癥反應互為影響，調節(jié)血脂代謝有助于AECOPD患者預后改善[19]，晏海飛等[20]應用定喘湯后發(fā)現(xiàn)患者血脂代謝指標改善明顯。鐘秀君等[21]應用小青龍湯加味降低患者痰液黏蛋白5AC(MUC5AC)的表達，稀釋痰液、減少痰量，緩解黏液高分泌對患者的影響。免疫學說認為AECOPD患者由于無法正常分泌免疫因子，使得機體對炎癥的抑制作用降低[22]。晉發(fā)等[23]應用葦莖湯加味調節(jié)患者機體免疫平衡，免疫因子CD4+、IFN-γ、IFN-γ/IL-4水平升高，CD8+、CD4+CD25+Treg、IL-4水平降低，從而控制機體炎癥反應。陳煒等[24]研究表明，疏風解毒膠囊通過調節(jié)血清炎癥因子可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)、人軟骨糖蛋白-39(YKL-40)、肺泡表面活性蛋白(SP-D)、纖維蛋白原(Fib)水平，減輕氣道炎癥反應。

2.2.3 痰瘀阻肺證臨床應用葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸[25]、血府逐瘀湯和二陳湯、益氣化痰祛瘀方治療，均能夠改善中醫(yī)證候積分、抑制炎癥因子水平、改善肺呼吸功能。益氣化痰祛瘀方[26]通過降低血同型半胱氨酸(Hcy)水平減輕對內皮細胞的損傷，從而延緩肺動脈高壓的產生。近年來在中藥改善痰瘀阻肺證患者凝血功能方面的研究頗多。李長安[27]應用血府逐瘀湯和二陳湯能明顯降低患者血清纖維蛋白原(FBG)、D-二聚體，升高凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)。益氣化痰祛瘀方亦能通過調節(jié)組織纖溶酶原激活物(t-PA)/纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)平衡從而改善機體纖溶失衡狀態(tài)。

2.2.4 外寒內飲證臨床多應用小青龍湯加減化裁施治。劉宏祥等[28]、王璐等[29]臨床應用小青龍湯加減，對中醫(yī)證候、炎癥因子水平、肺功能等均改善明顯，且住院時間及費用均明顯降低。其他方藥對外寒內飲證亦有很好療效。屈蕾蕾等[30]應用溫肺散寒滌飲湯聯(lián)合膀胱經姜療法施治。齊紅俠[31]臨床應用射干麻黃湯加減，均能顯著改善患者動脈血氣和肺功能指標，降低血清炎癥因子水平。

2.2.5 肺腎氣虛證劉娟[32]應用平喘固本湯合補肺湯加減治療AECOPD肺腎氣虛證患者，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，肺功能均得到進一步改善。梁仕勤等[33]基于“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論臨床應用玉女煎灌腸治療陰虛內熱證，患者炎性因子、CCQ評分、臨床療效均有顯著改善。沈夢玥等[34]應用真武湯合五苓散治療陽虛水泛證，患者生活質量mMRC評分、CAT評分，咳痰、胸悶、心悸、小便不利均改善且1年內再住院率降低。張鵬[35]應用桑白皮湯治療痰熱腎虛證，明顯改善患者肺血流動力，減輕肺部炎癥。

3 討論與展望

現(xiàn)代研究認為氣管-支氣管感染是AECOPD的最主要病因，感染等因素誘發(fā)COPD患者氣道炎癥加劇，支氣管黏膜充血、水腫，黏液分泌增加，氣道痙攣而至氣流受限加重，引起AECOPD癥狀。AECOPD的西醫(yī)常規(guī)治療方案包括抗炎平喘、抗感染、擴張支氣管與機械通氣療法等，主要抗炎藥物糖皮質激素在COPD的治療中已經出現(xiàn)機體不敏感現(xiàn)象，不能有效控制進行性發(fā)展的氣道炎癥與阻止肺功能下降，AECOPD則是其延續(xù)。在中醫(yī)藥治療AECOPD的研究中，改善氣道炎癥是評價治療效果的重要指標，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、HIF-1α、白細胞介素-8(IL-8)、IL-17、IL-23、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)等炎性因子均能明顯降低。肺功能、動脈血氣分析也經常作為主要效果評價指標，如FEV1、FVC、FEV1/FVC及PaO2、PaCO2、SaO2均能得到明顯改善。與此同時，中醫(yī)“扶正祛邪”的總體治療思路，在調節(jié)患者免疫功能方面也有明顯幫助。

在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合中藥治療，用中醫(yī)辨證施治的個體化方法解決患者體內痰熱瘀互結的證狀，明顯減輕咳喘癥狀及再發(fā)作次數(shù)，增強患者免疫功能，發(fā)揮協(xié)同抗炎平喘的作用，彌補西醫(yī)治療的不足。今后研究者可以進一步從免疫機制角度探討其對氣道炎癥調節(jié)的作用機制及作用靶點，立足于中醫(yī)治則治法，對方藥作用靶點及機制有更明確的研究。