李建華，吳方超，何晴，廖志平

1 基礎(chǔ)研究

盆底功能障礙是一種盆底功能異常類疾病，包括大小便功能障礙、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、腹直肌分離、骨盆帶疼痛和慢性盆腔疼痛等。隨著科研水平的逐步提升，關(guān)于盆底功能障礙的基礎(chǔ)研究越來越多?；趧游锏膶?shí)驗(yàn)研究，可以對盆底功能障礙發(fā)病的機(jī)制、治療原理及疾病預(yù)后等方面進(jìn)行探索，從而為人體的盆底功能障礙疾病診療提供科學(xué)參考。

較早的動物研究就發(fā)現(xiàn)，懷孕期間盆底肌肉僵硬增加。國外有學(xué)者建立兔子盆底功能障礙模型，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施雙側(cè)恥骨尾骨肌的高強(qiáng)度電刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺恥骨尾骨肌的肌肉組織可使膀胱容量增大，收縮間隔延長，收縮持續(xù)時(shí)間延長。一項(xiàng)針對正常雌性大鼠和尿失禁大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，血清素（5-HT2c）受體激動劑可激活尿道外括約肌和盆底肌肉，增強(qiáng)主動尿道閉合。

國內(nèi)有學(xué)者觀察了脊髓損傷大鼠的盆底肌張力和神經(jīng)肽，發(fā)現(xiàn)盆底肌興奮性和神經(jīng)肽水平在骶脊髓以下和以上損傷時(shí)均有明顯降低，骶髓以下脊髓損傷使興奮性和神經(jīng)肽水平降低更顯著。由此提出應(yīng)該關(guān)注脊髓損傷后盆底肌的異常。

電刺激治療是盆底功能障礙常見的治療方式，國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電刺激治療可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，并刺激雪旺細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)營養(yǎng)因子，在陰部神經(jīng)損傷導(dǎo)致的尿失禁治療中有重大臨床意義。骨盆電刺激可以減輕由陰部神經(jīng)損傷引起的尿失禁大鼠模型中的尿失禁癥狀，該結(jié)果在細(xì)胞水平上闡明了電刺激、神經(jīng)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞之間的關(guān)系，神經(jīng)細(xì)胞的電刺激增加了它們的活性，此外雪旺細(xì)胞衍生的外泌體可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的活性。

植入式的骶神經(jīng)電刺激已被證明對盆底功能障礙中尿失禁、大便失禁、神經(jīng)源性膀胱有治療效果。有學(xué)者在猴動物實(shí)驗(yàn)中采用無創(chuàng)經(jīng)皮脊髓電刺激，并取得了良好的效果。研究者將經(jīng)皮脊髓電刺激應(yīng)用于神經(jīng)功能完整的恒河猴的胸腰椎，發(fā)現(xiàn)其可以激活下尿路，包括激活膀胱逼尿肌、尿道括約肌和盆底肌肉。尿動力學(xué)研究表明，無創(chuàng)經(jīng)皮脊髓電刺治療可提高膀胱中的排尿效率，減少排尿后殘余體積，同時(shí)保持逼尿肌和括約肌的協(xié)調(diào)活動，保持生理逼尿肌峰值壓力、收縮持續(xù)時(shí)間和尿流率不變。由此可見，無創(chuàng)經(jīng)皮脊髓電刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致排尿障礙的新方法值得期待。

康復(fù)治療手段特別是電療被認(rèn)為禁止在腫瘤患者中應(yīng)用。然而，近期國內(nèi)王建六團(tuán)隊(duì)對宮頸癌小鼠進(jìn)行體內(nèi)和體外研究觀察電刺激引起的脈沖磁場對于小鼠宮頸癌細(xì)胞的增殖和遷移的影響，發(fā)現(xiàn)電刺激對腫瘤生長、腫瘤細(xì)胞凋亡和增殖沒有影響。

2 臨床研究

盆底肌物理治療（PFPT）常被認(rèn)為是盆底功能障礙康復(fù)治療的一線手段，是一種臨床證據(jù)充分、低風(fēng)險(xiǎn)且無創(chuàng)的治療手段，可改善盆底功能障礙引起的日常生活質(zhì)量下降。PFPT主要針對肌肉、神經(jīng)、韌帶、軟組織和關(guān)節(jié)進(jìn)行筋膜松解、按摩及疤痕松動等。Lawson等證實(shí)了PFPT在懷孕相關(guān)女性盆底功能障礙中的治療優(yōu)勢，可用于該疾病的預(yù)防、治療和疾病管理。

PFPT還包括手法治療進(jìn)行局部痙攣肌肉和軟組織緊張部位按摩以緩解疼痛，神經(jīng)肌肉電刺激和生物反饋治療基礎(chǔ)促進(jìn)盆底肌感知、肌肉收縮協(xié)調(diào)和促進(jìn)肌肉收縮耐力。有學(xué)者提出PFPT在不同臨床應(yīng)用中治療方案的差異性很大，且很難做到標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，因此需要進(jìn)行設(shè)計(jì)良好的大樣本多中心臨床試驗(yàn)以進(jìn)行該治療手段的長期有效性研究。盆底肌的訓(xùn)練強(qiáng)度和負(fù)荷也需要遵循科學(xué)的規(guī)律。有Meta分析顯示盆底肌訓(xùn)練可引起尿失禁的減少，且治療強(qiáng)度上應(yīng)持續(xù)6～12周，每周大于3次，療程不應(yīng)超過45 min。

生物反饋訓(xùn)練治療是盆底障礙康復(fù)中最常采用的治療手段，國內(nèi)外不少研究均證實(shí)了盆底肌肌電生物反饋治療的臨床有效性和可靠性，但其臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)一直受到質(zhì)疑，甚至有研究提出普拉提訓(xùn)練比肌電生物反饋訓(xùn)練更加有效，主要原因在于其大樣本多中心的影響因素控制較好的研究較少。2020年Hagen等發(fā)表了一篇涉及600例受試者的隨機(jī)多中心大樣本研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在長達(dá)24個(gè)月的觀察中沒有證據(jù)表明盆底肌訓(xùn)練加肌電生物反饋組和單獨(dú)盆底肌訓(xùn)練組之間尿失禁嚴(yán)重程度有任何差異，因此該研究不建議在尿失禁人群中常規(guī)使用盆底肌肌電生物反饋，而應(yīng)該將重心調(diào)整到如何最大化提高盆底肌訓(xùn)練的臨床效果。

大小便失禁是最為常見的盆底功能障礙類型。最近的一項(xiàng)關(guān)于盆底肌訓(xùn)練改善婦女大小便失禁的研究認(rèn)為，產(chǎn)后盆底肌訓(xùn)練可降低產(chǎn)后6個(gè)月大小便失禁的發(fā)生率，并增加肌肉力量和耐力。有學(xué)者對盆底肌訓(xùn)練預(yù)防和治療產(chǎn)前產(chǎn)后婦女大小便失禁進(jìn)行了綜述分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕早期進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練可預(yù)防妊娠晚期和產(chǎn)后尿失禁的發(fā)作，但在產(chǎn)后尿失禁的治療效果上任然存在不確定性，有針對性的預(yù)防和治療相對與無目的地混合應(yīng)用各種盆底治療手段效果更優(yōu)。不同研究存在體質(zhì)量指數(shù)、訓(xùn)練計(jì)劃、自主行為等差異，因此在對比何種治療效果更好的同時(shí)，也需要關(guān)注各種變量因素的影響。關(guān)于糞失禁的研究相對較少，后續(xù)研究中需要針對糞失禁采取特異性較高的生活質(zhì)量評估量表，并留好研究數(shù)據(jù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)前5周開始進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練可有效改善前列腺根治術(shù)后尿失禁程度，并改善患者生活質(zhì)量，且持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練可有效減輕尿失禁的程度。尿失禁的康復(fù)治療需要選擇合適的人群，如存在明顯的尿失禁甚至達(dá)到手術(shù)指征者，則需要盡早行手術(shù)治療。

性功能障礙是較為常見但較少受到關(guān)注的一種盆底功能障礙。Preda等研究發(fā)現(xiàn)盆底康復(fù)訓(xùn)練在有效改善尿失禁同時(shí)也可有效促進(jìn)性功能障礙的恢復(fù)，其主要原因是盆底康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)了盆底肌的收縮功能。Ghaderi等發(fā)現(xiàn)，與不進(jìn)行訓(xùn)練的對照組相比，接受盆底肌電療、手法治療及盆底肌訓(xùn)練的性交困難患者在盆底肌收縮強(qiáng)度、收縮耐力和性功能指數(shù)評分方面均得到顯著改善。與單純盆底肌訓(xùn)練相比，盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合電刺激治療可以更加有效地改善性功能障礙，但其改善程度相對有限。

有學(xué)者對既往慢性骨盆帶疼痛及性功能障礙的理療進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)理療在女性盆腔疼痛及性功能障礙治療方面有顯著效果，由此可見物理治療是一種雖然廣泛應(yīng)用但在盆底疼痛及性功能障礙方面尚未被充分利用和開發(fā)的優(yōu)質(zhì)治療手段。

3 小結(jié)與展望

盆底功能障礙性疾病的診治離不開盆底理論的發(fā)展。自DeLancey提出了陰道“三個(gè)水平支持結(jié)構(gòu)”和“吊床假說”理論開始，盆底生物力學(xué)理論逐漸發(fā)展。Petros與Ulmsten提出了“三腔系統(tǒng)”理論，將盆腔分為前、中、后三區(qū)。近年來提出的“盆底整體理論”主張將盆底看成是一個(gè)有機(jī)整體，強(qiáng)調(diào)盆底結(jié)締組織的重要性，也注重在手術(shù)和康復(fù)治療過程中進(jìn)行整體的康復(fù)治療。理論的發(fā)展不斷指引這評估手段和治療手段的發(fā)展演變，相信隨著盆底功能障礙性疾病不斷被認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)，盆底理論還會深入到目前難以解釋的臨床現(xiàn)象。

壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂是最早被認(rèn)識的盆底功能障礙性疾病，其內(nèi)涵逐漸包括了肛門直腸脫垂、大便失禁、盆底疼痛及性功能障礙。而脊髓損傷、腦卒中后大小便障礙、多發(fā)性硬化所致盆底功能障礙也正在被逐漸認(rèn)識，并加入到盆底功能障礙性疾病概念中。

盆底功能障礙康復(fù)仍然是康復(fù)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前國內(nèi)外研究重心偏向于疾病的機(jī)制研究、評估手段及治療手段的有效性和可靠性研究。隨著多中心大樣本的研究逐漸增多，關(guān)于不同體位、不同負(fù)荷、不同治療手段之間的探討將加速推進(jìn)盆底障礙康復(fù)研究向科學(xué)化與標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程。相較于國外的研究進(jìn)展，國內(nèi)相關(guān)研究主要還是集中在不同治療手段之間的對比觀察，缺乏疾病機(jī)制的相關(guān)研究、具體治療手段的療效探索、標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的探討，同時(shí)對于盆底障礙康復(fù)的基礎(chǔ)研究仍然較少。因此，盆底功能障礙康復(fù)仍然有很多值得進(jìn)行探索研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

今后可進(jìn)行以下幾個(gè)方面的深入探索。（1）加快盆底障礙康復(fù)的基礎(chǔ)研究，進(jìn)行理論和機(jī)制的探索，從動物實(shí)驗(yàn)觀察解釋康復(fù)的作用機(jī)制，進(jìn)一步指導(dǎo)人體治療。（2）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的探索，一個(gè)好的治療手段需要明確其治療強(qiáng)度、治療時(shí)間、適用范圍及治療標(biāo)準(zhǔn)，需要適當(dāng)調(diào)整既往一加一大于等于二的科研思路，進(jìn)行不同體位、不同干預(yù)時(shí)機(jī)、不

同治療強(qiáng)度、不同隨訪時(shí)間甚至不同性別年齡的分類臨床研究，這有助于盆底障礙患者病理特征觀察和治療效果明確。（3）針對性功能障礙等臨床關(guān)注較少但潛在發(fā)病人群巨大的疾病種類進(jìn)行更多更深入的研究，在明確評估或評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的前提下進(jìn)行不同類型干預(yù)手段研究。（4）國內(nèi)的研究也需要更多的進(jìn)行大樣本多中心的標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對照研究，構(gòu)建適合國內(nèi)人群特征的評估、治療、隨訪的盆底功能障礙康復(fù)研究體系和疾病管理模式。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)