潘旭麗，方發(fā)英，彭鑫

胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）是指胎兒在宮內(nèi)未達(dá)到相應(yīng)孕周大小，分娩后出生體質(zhì)量低于正常同孕齡胎兒平均體質(zhì)量2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或平均體質(zhì)量的第10百分位數(shù)[1]。我國(guó)FGR的發(fā)病率約為6.39%[2]，F(xiàn)GR會(huì)嚴(yán)重影響新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育，并且有可能使圍產(chǎn)兒發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致其死亡[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR患兒成年后患高血壓、糖尿病等疾病的概率要明顯增加[4]。因此，對(duì)于FGR的早期診斷和治療極為重要。以往臨床上常使用宮高、腹圍等指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)胎兒大小，但是這種檢查方法容易出現(xiàn)誤差，且易受各種因素的影響，在FGR上的診斷價(jià)值較差[5]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲被逐漸應(yīng)用于FGR檢查中，以往常檢測(cè)雙頂徑、頭圍等指標(biāo)，但受胎兒個(gè)體差異的影響，準(zhǔn)確率較差。研究發(fā)現(xiàn)，使用彩色多普勒超聲檢測(cè)血流參數(shù)評(píng)估FGR有一定的價(jià)值[6]。本文回顧性分析在浙江省淳安縣婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)檢、分娩的孕晚期孕婦的病例資料，觀察其血流相關(guān)參數(shù)水平，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2021年1月于本院產(chǎn)檢、分娩的300例孕婦的臨床資料。根據(jù)新生兒體質(zhì)量，低于同胎齡正常體質(zhì)量的第10位百分位數(shù)為FGR，設(shè)為觀察組（82例），其他設(shè)為對(duì)照組（218例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行彩色多普勒超聲檢查；（2）單胎妊娠；（3）臨床資料完整；（4）無(wú)吸煙、飲酒史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有妊娠期并發(fā)癥者；（2）胎兒畸形或染色體異常者；（3）超聲影像圖不清晰，難以辨認(rèn)者。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法 使用GEvolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為2～5 MHz。患者取仰臥姿態(tài)，使腹部充分暴露，通過(guò)影像圖檢查胎兒的雙頂徑、頭圍、股圍和腹圍，并觀察臍帶、胎盤(pán)、胎心以及羊水等狀況，記錄相關(guān)的血流參數(shù)，所有參數(shù)至少連續(xù)測(cè)量5次。

（1）臍動(dòng)脈血流參數(shù)：調(diào)整探頭位置，找到羊水中游離的臍帶，在血流充盈、信號(hào)較好的動(dòng)脈頻譜下進(jìn)行采樣，保持角度和血流方向一致，收集相關(guān)臍動(dòng)脈血流參數(shù)，包括臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰流速（PSV）及舒張末期流速（EDV），并計(jì)算PSV/EDV比值（S/D）。

（2）大腦動(dòng)脈血流參數(shù)：顯示大腦中動(dòng)脈，在血流充盈、信號(hào)較好的動(dòng)脈頻譜下進(jìn)行采樣，保持角度和血流方向一致，收集相關(guān)大腦動(dòng)脈血流參數(shù)，包括PI、RI、PSV、EDV，并計(jì)算其比值S/D。

（3）主動(dòng)脈峽部血流參數(shù)：于主動(dòng)脈弓上取樣，設(shè)置寬度（2 mm），調(diào)整血管和多普勒超聲束角度獲得主動(dòng)脈峽部頻譜圖，測(cè)量PSV、收縮末期反流速度（ESRV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）描述，采用2檢驗(yàn)；使用Medcalc軟件繪制受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行分析，使用邏輯逐步回顧分析各指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)模型，使用Hosmer&Lemeshow檢驗(yàn)分析聯(lián)合檢驗(yàn)的擬合度，并計(jì)算聯(lián)合檢驗(yàn)的曲線下面積值（）值。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒臍動(dòng)脈血流參數(shù)比較觀察組臍動(dòng)脈PR、RI及S/D顯著高于對(duì)照組（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胎兒臍動(dòng)脈血流參數(shù)比較

2.2 兩組胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較 觀察組大腦動(dòng)脈PR、RI及S/D顯著低于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組胎兒大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)比較

2.3 兩組胎兒主動(dòng)脈峽部血流參數(shù)比較 觀察組主動(dòng)脈峽部ESRV高于對(duì)照組（＜0.05），兩組PSV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組胎兒主動(dòng)脈峽部血流參數(shù)比較

2.4 彩色多普勒超聲預(yù)測(cè)FGR的價(jià)值臍動(dòng)脈PI、RI、S/D預(yù)測(cè)FGR的值為0.813，0.761，0.774；大腦中動(dòng)脈PI、RI、S/D預(yù)測(cè)FGR的值為0.835，0.685，0.860；主動(dòng)脈峽部血流參數(shù)ESRV預(yù)測(cè)FGR的值為0.753。其中大腦中動(dòng)脈S/D預(yù)測(cè)FGR的值最高，敏感度為85.37%，特異度為71.56%。見(jiàn)表5。

表5 彩色多普勒超聲預(yù)測(cè)FGR的價(jià)值

2.5 血流參數(shù)聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)FGR的價(jià)值 使用邏輯逐步回歸分析得到聯(lián)合檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型為L(zhǎng)og（p）=－10.414+PI臍×8.007+RI臍×6.678+S/D臍×1.553－PI大腦×5.634－S/D大腦×1.516+ESRV×0.150，繪制曲線，聯(lián)合檢驗(yàn)的為0.984（=90.381，＜0.05），臨界值為0.833，敏感度為93.90%，特異度為94.50%。見(jiàn)圖1。

圖1 血流參數(shù)聯(lián)合診斷預(yù)測(cè)FGR的價(jià)值

3 討論

FGR是一種圍生期常見(jiàn)的疾病，研究發(fā)現(xiàn)FGR會(huì)使新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育受限，嚴(yán)重影響其兒童期與青春期的神經(jīng)和身體發(fā)育，并且與其成年后的各種并發(fā)癥關(guān)系密切[7]。此外，有調(diào)查研究報(bào)道，F(xiàn)GR胎兒的病死率較高，約為正常胎兒的4～6倍[8]。目前臨床對(duì)于產(chǎn)前預(yù)測(cè)FGR尚無(wú)明確方法，不利于FGR胎兒的干預(yù)，增加FGR胎兒的發(fā)病率和病死率。彩色多普勒超聲是用于產(chǎn)前檢查的一項(xiàng)影像學(xué)技術(shù)，可檢測(cè)孕婦的臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及主動(dòng)脈峽部的血流參數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GR的發(fā)生與血流供應(yīng)、物質(zhì)交換等關(guān)系密切，因此認(rèn)為相關(guān)血流參數(shù)的變化在FGR上可能存在一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[9]。

胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送主要靠臍帶，當(dāng)胎盤(pán)逐步發(fā)育成熟，臍動(dòng)脈阻力會(huì)隨之下降，血流量增加，而FGR胎兒由于生長(zhǎng)受限，臍動(dòng)脈發(fā)育受限，導(dǎo)致阻力增大，血流量減少[10]。因此，通過(guò)檢測(cè)臍動(dòng)脈的相關(guān)血流參數(shù)可以預(yù)測(cè)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。本文結(jié)果顯示觀察組孕婦的臍動(dòng)脈PI、RI及S/D較對(duì)照組高，這提示患有FGR的孕晚期孕婦臍動(dòng)脈的血流參數(shù)發(fā)生異常變化。ROC曲線分析顯示，臍動(dòng)脈PI、RI及S/D預(yù)測(cè)FGR的均＞0.700，這提示臍動(dòng)脈PI、RI及S/D可以作為預(yù)測(cè)FGR的指標(biāo)。FGR胎兒大腦的血流和氧氣供應(yīng)不足，會(huì)刺激大腦血管擴(kuò)張，減小血管阻力，從而使PI、RI及S/D等血流參數(shù)發(fā)生變化[11]。本文結(jié)果顯示觀察組大腦中動(dòng)脈的PI、RI及S/D低于對(duì)照組，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，大腦中動(dòng)脈的PI、RI及S/D預(yù)測(cè)FGR的敏感度較高，但特異度相對(duì)來(lái)說(shuō)較低。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胎兒大腦中的血流和氧氣供應(yīng)不足情況進(jìn)一步加劇時(shí)，會(huì)導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈血管阻力加大，通過(guò)PI、RI及S/D等相關(guān)血流參數(shù)難以準(zhǔn)確評(píng)估FGR，需要結(jié)合其他指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)估[12]。當(dāng)胎兒發(fā)生FGR時(shí)，其主動(dòng)脈峽部的血流流速變化較為明顯，因此適合用于預(yù)測(cè)FGR[13]。本文結(jié)果顯示觀察組主動(dòng)脈峽部的ESRV較對(duì)照組高，可能與胎兒發(fā)生FGR導(dǎo)致外周血管阻力增大，導(dǎo)致血流及氧氣供應(yīng)不足，刺激機(jī)體發(fā)揮代償作用，擴(kuò)張主動(dòng)脈峽部血管，加大血流量有關(guān)[14]。

綜上所述，孕晚期彩色多普勒超聲用于預(yù)測(cè)胎兒FGR有一定的價(jià)值，其中聯(lián)合臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及主動(dòng)脈峽部血流參數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)的特異度和敏感度最高，有利于提高FGR的早期診斷率，臨床使用價(jià)值較高。