祝?，?翁端怡

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004

《傷寒論》是我國(guó)現(xiàn)存第一部理法方藥完備的中醫(yī)臨床典籍。其所創(chuàng)建的六經(jīng)辨證體系闡述疾病傳變規(guī)律，扶陽(yáng)思想始終貫穿其中，運(yùn)用于臨床疾病治療的全過(guò)程，用藥方面尤以使用桂枝、麻黃、細(xì)辛、附子、干姜等辛溫藥物為要，強(qiáng)調(diào)以陽(yáng)氣為本，時(shí)時(shí)顧護(hù)陰氣，如溫病大家吳鞠通《溫病條辨·汗論》中言：“傷寒一書(shū)，始終以救陽(yáng)氣為主?！苯Y(jié)合小兒“稚陽(yáng)”特殊生理病理特點(diǎn)，扶陽(yáng)思想對(duì)小兒疾病的防治及調(diào)理有著重要的指導(dǎo)意義，茲探討如下。

1 《傷寒論》“扶陽(yáng)”思想淺析

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！庇么笞匀婚g的太陽(yáng)生動(dòng)形象地比喻陽(yáng)氣之于人體生命活動(dòng)的重要性。天地之間的萬(wàn)物得以氤氳生息，大自然得以按規(guī)律正常運(yùn)行,全仰賴(lài)于太陽(yáng)的光輝照耀和生生不息。陽(yáng)氣之于人體的重要意義，正如李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》所言：“天之運(yùn)行惟日為本，天無(wú)此日則晝夜不分，四時(shí)失守，晦明幽暗，萬(wàn)物不彰矣，在于人者，亦為此陽(yáng)氣為要，茍無(wú)陽(yáng)氣，孰分清濁？孰布三焦？孰為呼吸？孰為運(yùn)行？”陽(yáng)氣是生命運(yùn)動(dòng)的根本動(dòng)力，生命孕育與生長(zhǎng)壯老已的歷程里與陽(yáng)氣密不可分，陽(yáng)氣在人體生命活動(dòng)中發(fā)揮著固護(hù)、溫煦、推動(dòng)、生發(fā)等關(guān)鍵作用，陽(yáng)氣的盛衰影響生命個(gè)體的健康壽夭[1]?！端貑?wèn)·生氣通天論》言：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！斌w現(xiàn)了對(duì)陽(yáng)氣密固、陰陽(yáng)平衡之道的重視，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”說(shuō)明機(jī)體的健康在于陰陽(yáng)維持平衡的正常生理狀態(tài)；“治病必求于本”，此“本”即“陰陽(yáng)”，故在機(jī)體保健、防病治病中必須時(shí)時(shí)重視顧護(hù)陽(yáng)氣以達(dá)“陰平陽(yáng)秘”的健康狀態(tài)。

張仲景承《內(nèi)經(jīng)》重陽(yáng)之旨，其曰：“若五臟元真通暢，人即安和?！痹谂R床辨治中時(shí)時(shí)重視顧護(hù)陽(yáng)氣。周之干《慎齋遺書(shū)》中稱(chēng)先哲仲景有“扶陽(yáng)之義”，因“人身以陽(yáng)氣為主，用藥以扶陽(yáng)為先。如上焦閉塞，陽(yáng)氣不能下降，須開(kāi)豁之，中焦陽(yáng)氣不能上升，須溫補(bǔ)之，下焦陽(yáng)氣不能收藏，須求腎納氣”?！督?jīng)籍篡詁》解釋“扶”為護(hù)也、助也、治也，有保護(hù)、幫助、調(diào)理之義。扶陽(yáng)氣包括保護(hù)陽(yáng)氣、資助陽(yáng)氣、調(diào)理陽(yáng)氣等多方面，其概念并非局限性的溫陽(yáng)[2]。仲景的六經(jīng)辨證處處體現(xiàn)扶陽(yáng)的思想，其在太陽(yáng)病、少陰病諸篇所創(chuàng)的眾多經(jīng)典方劑中麻黃、桂枝、干姜、附子等藥?kù)`活運(yùn)用，在三陰病虛寒證治中創(chuàng)扶陽(yáng)救逆之法，無(wú)不體現(xiàn)了溫助陽(yáng)氣的臨床治療思想[3]。如太陽(yáng)風(fēng)寒束表治以麻黃湯宣通郁遏之衛(wèi)陽(yáng)，太陽(yáng)中風(fēng)營(yíng)衛(wèi)失和治以桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，皆以桂枝類(lèi)辛溫之品溫通輔助陽(yáng)氣，辛以散寒，溫以行陽(yáng)。又治外寒里飲之小青龍湯中以細(xì)辛、干姜極溫極散之品溫化痰飲；治陽(yáng)明病熱證之白虎加人參湯，瀉熱同時(shí)加入益氣養(yǎng)陰之人參，用意在于及時(shí)保護(hù)陽(yáng)氣；治少陽(yáng)病兼水飲之柴胡桂枝干姜湯證，取桂枝溫通陽(yáng)氣而化飲；治中焦虛寒之小建中湯以方中主藥桂枝辛溫宣通補(bǔ)陽(yáng)，合甘芍甘補(bǔ)溫運(yùn)中陽(yáng)，建中緩急；病入三陰陽(yáng)虛陰盛之理中湯、真武湯、四逆湯、白通湯、附子湯等方，皆以扶助陽(yáng)氣而去邪為主旨。仲景認(rèn)為“陰陽(yáng)自和者必自愈”，強(qiáng)調(diào)治病目的重在使人體陰陽(yáng)恢復(fù)平衡[4]。

其次，《傷寒論》中貫徹“上工治未病”的思想，體現(xiàn)“未病先防，已病早治，既病防變”的理念，撰述了六經(jīng)傳變規(guī)律，告誡醫(yī)者正確辨治以免留邪傷陽(yáng)而疾病內(nèi)傳。因太陽(yáng)主表，外邪常首先犯之，而太陰與少陰互為表里，太陽(yáng)經(jīng)證治之失當(dāng)則邪易傷陽(yáng)而內(nèi)傳，特別強(qiáng)調(diào)要把好太陽(yáng)少陰兩關(guān)，仲景列舉了不少太陽(yáng)病治之不當(dāng)而傷及少陰陽(yáng)氣的例子，如太陽(yáng)病迭經(jīng)誤治致腎陽(yáng)虛衰汗大出而亡陽(yáng)，又以大量條文強(qiáng)調(diào)少陰病是生死關(guān)，強(qiáng)調(diào)少陰陽(yáng)氣的治療必須積極果斷，“陽(yáng)存則生，陽(yáng)亡則死”。同時(shí)，仲景十分注重消除各種傷陽(yáng)因素以固護(hù)陽(yáng)氣。書(shū)中398條中記載因汗、吐、下法誤治的條文計(jì)123條，其中誤治后表現(xiàn)不同程度的陽(yáng)氣損傷達(dá)數(shù)十條，諄諄告誡醫(yī)者臨證時(shí)務(wù)必辨治準(zhǔn)確，避免失治誤治損傷陽(yáng)氣，如發(fā)汗劑的適用宜以“遍身微似有汗者益佳,不可令如水流漓……病差停后服,不必盡劑”為度，是使陽(yáng)未傷者防患于未然；“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止”，過(guò)汗致陽(yáng)虛液脫，加附子復(fù)陽(yáng)而為固?！坝^其脈證,知犯何逆,隨證治之”告誡醫(yī)者善于觀察，據(jù)證而辨，如“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，據(jù)“脈沉”的征象提出“急溫之”，強(qiáng)調(diào)對(duì)于陽(yáng)虛之證要把握時(shí)機(jī)采取措施，溫助受損之陽(yáng)氣以防病機(jī)殆誤甚至亡陽(yáng)，警醒醫(yī)者見(jiàn)微知著，防微杜漸，陽(yáng)既損者及時(shí)溫扶陽(yáng)氣以為固。

2 小兒“扶陽(yáng)”之要義

2.1 小兒“稚陽(yáng)”之體 小兒尚未發(fā)育完全，相較于成年人有其獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)。我國(guó)現(xiàn)存第一部?jī)嚎茖?zhuān)著《顱囟經(jīng)》指出:“凡孩子三歲以下，呼為純陽(yáng)?！爆F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為“純陽(yáng)”是指小兒“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”的生理特點(diǎn)，小兒實(shí)乃“稚陰稚陽(yáng)”之體。《靈樞·逆順?lè)适荨穼⑿旱纳硖攸c(diǎn)概括為“肉脆、血少、氣弱”，與吳鞠通《溫病條辨·解兒難》中“古稱(chēng)小兒純陽(yáng)，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽(yáng)之謂，小兒稚陽(yáng)未充稚陰未長(zhǎng)也”內(nèi)涵一致，小兒體內(nèi)精、血、津液及臟腑、四肢、百骸等有形之物尚未發(fā)育成熟，故為稚陰；小兒五臟六腑成而未全,全而未壯,均處于嫩弱、幼小的狀態(tài)，生理功能也尚未完善，故為稚陽(yáng)。

2.2 小兒“稚陽(yáng)”易傷難復(fù) “稚陰稚陽(yáng)”是對(duì)小兒生理特點(diǎn)的高度概括，亦是小兒病理的基礎(chǔ)?！稖夭l辨·解兒難》言：“臟腑薄，藩籬疏，易傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！毙后w稟“稚陰稚陽(yáng)”，決定了發(fā)病容易、傳變迅速的病理特點(diǎn)。小兒之體稚陽(yáng)未充，而隨著生活質(zhì)量的提高，生活環(huán)境及日常調(diào)護(hù)的變化也帶來(lái)越來(lái)越多對(duì)“稚陽(yáng)”造成不利影響的因素。小兒飲食不知自節(jié)，貪食冷飲、雪糕、酸奶、水果等生冷之品，或家長(zhǎng)嬌滋過(guò)分高粱厚味喂養(yǎng)，部分地區(qū)尚有地域氣候濕熱交困而素有喜飲寒涼祛濕之湯水、涼茶等飲食習(xí)慣[5]，攝入過(guò)多必消耗大量的陽(yáng)氣運(yùn)化，久之則使陽(yáng)氣受損，中陽(yáng)受伐則推動(dòng)乏力。日常生活中空調(diào)使用廣泛，人為制造低于自然溫度的居室環(huán)境，小兒寒溫不知自調(diào)而衣著單薄久處空調(diào)環(huán)境，即使夏日酷暑亦可為寒涼之氣通過(guò)皮膚肌腠所襲，損傷肺衛(wèi)陽(yáng)氣。在兒童的成長(zhǎng)階段學(xué)習(xí)任務(wù)日益繁重，部分學(xué)齡兒童常因繁重的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)而處于高度緊張的精神狀態(tài)，所謂“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，必然暗耗大量陽(yáng)氣，又有忙于課業(yè)任務(wù)而不能適時(shí)就寢，陽(yáng)不入陰更耗散陽(yáng)氣。兒科臨證多有熱象，把小兒“純陽(yáng)”當(dāng)做陽(yáng)熱旺盛的偏頗理解，以“治宜清涼”的片面思維不加辨證肆用苦寒，或受西醫(yī)學(xué)“消炎”觀點(diǎn)影響，臨床上濫用抗生素，敗傷陽(yáng)氣，正如吳鞠通痛陳妄用苦寒之弊：“世人以小兒為純陽(yáng)也，故重用苦寒也……不知兒科用苦寒藥，最伐生生之氣也?！敝T如以上種種生活方式在一定程度上損耗陽(yáng)氣，進(jìn)一步影響患兒的臟腑功能與生長(zhǎng)發(fā)育，臨床上虛寒體質(zhì)兒及虛寒病證也愈加多見(jiàn)，需予以足夠的重視，因此顧護(hù)陽(yáng)氣于小兒具有重要意義。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“形不足者，溫之以氣。”提示當(dāng)小兒生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)問(wèn)題，臟腑功能減退時(shí)，更當(dāng)以溫陽(yáng)扶陽(yáng)為要旨。

3 《傷寒論》“扶陽(yáng)”思想兒科應(yīng)用舉隅

在小兒臨床中，隨著對(duì)經(jīng)方的重視，《傷寒論》中的麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、真武湯等經(jīng)典方劑在兒科疾病的疾病中廣泛適用，而仲景重視陽(yáng)氣在疾病發(fā)展過(guò)程中的支配作用，由于小兒“稚陽(yáng)”之體及“稚陽(yáng)”易傷而難復(fù)的生理病理特點(diǎn)，《傷寒論》扶陽(yáng)思想中所體現(xiàn)的對(duì)陽(yáng)氣的固護(hù)與調(diào)治對(duì)小兒疾病的防治同樣有著重要的意義。

3.1 扶助陽(yáng)氣以祛邪 小兒陽(yáng)氣稚嫩，臟腑嬌弱，自身調(diào)節(jié)能力未健全則抵邪能力較弱，小兒體稟少陽(yáng)，陽(yáng)氣初生，極易折傷，臨床中常以本虛標(biāo)實(shí)為其病機(jī)。陽(yáng)氣在生理狀態(tài)下是全身的動(dòng)力，在病理狀態(tài)下又是抗病的主力[6]?！瓣?yáng)者，衛(wèi)外而為固也”，病理狀態(tài)下陽(yáng)氣的衛(wèi)外體現(xiàn)在疾病過(guò)程中驅(qū)邪外出，促使疾病的痊愈和機(jī)體的修復(fù)。扶運(yùn)陽(yáng)氣能增加小兒抗病能力，更好地祛邪外出。例如在小兒外感風(fēng)寒邪氣病中,效仲景以辛甘溫通陽(yáng)扶陽(yáng)之法，予麻黃、桂枝等辛散之品溫通肺衛(wèi)閉郁之陽(yáng)氣，因勢(shì)利導(dǎo)，開(kāi)腠理以解散風(fēng)寒以使邪去正安，伍以甘草、大棗等甘溫之藥，辛甘合化陽(yáng)氣溫助陽(yáng)氣，俾祛邪而不致傷正；在小兒哮喘、鼻鼽等特稟質(zhì)的疾病中，以痰飲水濕內(nèi)伏為其病理，尋仲景所言“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，效小青龍湯、射干麻黃湯之類(lèi)以麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏等辛溫之品通肺陽(yáng)，行水化飲，扶陽(yáng)以消除“伏痰”的病理對(duì)減輕發(fā)作時(shí)癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)具有重要的意義[7]。在小兒腎病如腎病綜合征，急性發(fā)作期以陽(yáng)虛水停為表現(xiàn)者，效苓桂術(shù)甘湯、真武湯之類(lèi)以茯苓、白術(shù)、附子、桂枝等溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，振奮陽(yáng)氣，助陽(yáng)化氣而利水濕之邪去。

3.2 扶助陽(yáng)氣以治未病 邪氣侵犯機(jī)體，通常由表入里，正邪交爭(zhēng)過(guò)程，陽(yáng)氣也隨著邪氣的強(qiáng)弱而變化，邪氣亦可因陽(yáng)氣的不足由淺入深，況且小兒臟腑薄，藩籬疏，疾病更易于迅速傳變，在臨床證治中疾病防變的思想尤為重要。如在治療小兒熱病中，不一味施以苦寒清熱之劑，預(yù)防藥物損傷中焦陽(yáng)氣，適當(dāng)運(yùn)用大棗、炙甘草、飴糖等守中之品，或以寒熱配伍佐用姜、桂之品制約寒性以防苦寒傷中，固護(hù)小兒中焦之氣。另外扶陽(yáng)思想亦提示小兒日常調(diào)護(hù)方面應(yīng)當(dāng)避免和消除各種傷陽(yáng)因素，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”以預(yù)防疾病的發(fā)生。如小兒臨床運(yùn)用汗法時(shí)當(dāng)注意“中病即止，不必盡劑”，以防過(guò)汗易致陽(yáng)隨津耗，而對(duì)于小兒汗出過(guò)多者，參照仲景治汗之法辨證治療，予桂枝湯證調(diào)和榮衛(wèi)，桂枝加附子湯溫陽(yáng)固表，柴胡湯調(diào)理樞機(jī)等，止汗以固護(hù)陽(yáng)氣?！瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治”，固護(hù)陽(yáng)氣對(duì)于疾病的預(yù)防亦具有重要意義，如小兒支氣哮喘、過(guò)敏性鼻炎、反復(fù)呼吸道感染、腎病綜合征等疾病，常以小兒陽(yáng)氣不足為其根本內(nèi)因，而在臨床中病程遷延，反復(fù)發(fā)作又每每損傷臟腑陽(yáng)氣，因此需以固護(hù)陽(yáng)氣為根本，通過(guò)溫陽(yáng)益氣，調(diào)整陰陽(yáng)，促使臟腑損傷修復(fù)及功能康復(fù)以恢復(fù)小兒機(jī)體正常的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，以求“陰陽(yáng)自和者必自愈”，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)之目的。

4 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》繼承《內(nèi)經(jīng)》重陽(yáng)思想，高度重視顧護(hù)扶助陽(yáng)氣，在辨證論治中貫徹扶陽(yáng)的思想。小兒“稚陽(yáng)”之體，五臟六腑成而未全，臟腑功能相對(duì)不足，生活中的眾多因素在一定程度上對(duì)小兒造成損耗陽(yáng)氣的影響，“稚陽(yáng)”易傷而難復(fù)，因而顧護(hù)陽(yáng)氣對(duì)于小兒尤需予以足夠的重視，仲景扶陽(yáng)思想對(duì)于兒科臨床的疾病預(yù)防與治療等具有重要意義，對(duì)后世醫(yī)學(xué)影響重大而深遠(yuǎn)，尤其是為兒科溫陽(yáng)學(xué)術(shù)思想奠定了理論基礎(chǔ)[8]，值得進(jìn)一步深入地研究。