馬晨曦 馮淬靈 鄭佳昆 馮 楓

(1 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京,100700; 2 北京大學人民醫(yī)院,北京,100044)

失眠指由于無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài),睡眠質量或時間下降,不能滿足生理需要,影響社會功能的一種主觀體驗[1],通常表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、睡眠質量下降和總睡眠時間減少,同時伴有日間功能障礙[2]。失眠是臨床常見的睡眠障礙,大多病程較長、易反復,影響身心健康和社會功能,發(fā)病率逐年增高,是現(xiàn)代社會面臨的一個重要問題。過去曾根據(jù)病因將失眠分為原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠及其他類別,但在臨床上失眠常與其他疾病同時發(fā)生,很難確定這些疾病與失眠之間的因果關系,因此根據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》現(xiàn)在臨床更多使用共病性失眠(Comorbid Insomnia)的概念[2],這不影響針對失眠的臨床評估和處置。

中醫(yī)治療是失眠診治的主要干預措施之一,歷史悠久,療效確切,個體化強。歷代醫(yī)家治療失眠方法眾多,有從外感和內(nèi)傷辨證,以寒熱虛實論治者;有從陰虛內(nèi)熱,熱擾心神病機出發(fā)治療者;明代張景岳提出從陰引陽,從陽引陰之法,多為后來醫(yī)者推崇;清代王清任提出活血化瘀法和對應方劑,被后世廣泛應用。隨著中醫(yī)學和睡眠醫(yī)學的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)家對失眠總結出不同分型和治法,總的來說以臟腑、虛實為核心辨證論治,補虛瀉實,調整陰陽。國醫(yī)大師王琦院士博采眾長而不拘泥,獨創(chuàng)交合安魂湯,善用血府逐瘀湯,從氣分血分論治,交匯陰陽,調和營衛(wèi),注重服藥時間[3-4],臨床治療失眠收效者甚多。本研究納入門診共病性失眠病例139例,分析病案臨床表現(xiàn)、證候、治法、方劑和藥物,試闡發(fā)王琦院士治療失眠的臨床遣方用藥思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年8月期間就診于北京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂王琦院士門診的失眠患者。失眠的主癥通常表現(xiàn):入睡困難(入睡潛伏期超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、睡眠質量下降和總睡眠時間減少(通常少于6.5 h)[2]。

1.2 診斷標準 依據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》,失眠分為慢性和短期。慢性失眠的診斷標準[必須同時符合1)～6)]:1)存在至少一種睡眠異常(患者自述或他人觀察到):a.入睡困難;b.睡眠維持困難;c.比期望的起床時間更早醒;d.在適當?shù)臅r間不愿意上床睡覺。2)存在至少一種與失眠相關的日間癥狀(患者自述或他人觀察到):a.疲勞或全身不適感;b.注意力不集中或記憶障礙;c.社交、家庭、職業(yè)或學業(yè)等功能損害;d.情緒易煩躁或激動;e.日間思睡;f.行為問題(多動、沖動或攻擊性等);g.精力和體力下降;h.易犯錯或發(fā)生事故;i.過度關注睡眠問題或對睡眠質量不滿意。3)睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當?shù)乃攮h(huán)境來解釋。4)睡眠異常和日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。5)睡眠異常和日間癥狀持續(xù)至少3個月。6)睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。短期失眠的診斷標準:符合慢性失眠第1～3、6條標準,但病程不足3個月和(或)相關癥狀出現(xiàn)的頻率未達到每周3次。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準,年齡≥8歲，服用中藥治療的病例。

1.4 排除標準 病案不完整、未服用中藥治療者。

2 結果

2.1 一般資料 收集病例共計139例,233診次,女77例,占55.4%、128診次,男62例,占44.6%、105診次;平均年齡(49.12±11.84)歲,最小19歲、最大85歲;病程最長40年、最短2周,根據(jù)病程長短分類則屬于慢性失眠113例、短期失眠26例。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 主癥 統(tǒng)計分析233診次中失眠相關主癥,入睡困難出現(xiàn)167次,占71.7%;睡眠維持障礙出現(xiàn)185次,占79.4%(易醒出現(xiàn)136次,占58.4%;早醒出現(xiàn)49次,占21.0%;睡眠質量下降(包括多夢)出現(xiàn)26次,占11.2%;總睡眠時間減少(包括徹夜難眠)出現(xiàn)144次,占61.8%。

2.2.2 伴隨癥狀 本研究納入的139例病例均屬共病性失眠,出現(xiàn)的伴隨癥狀可分為:疲乏、軀體癥狀、情志和認知癥狀、婦科癥狀、男科癥狀及其他癥狀等6類。軀體癥狀包括疼痛、寒熱、汗出、頭身胸腹、耳目、飲食和二便等不適;情志和認知癥狀包括煩躁易怒、焦慮抑郁、健忘等;婦科癥狀包括月經(jīng)量少、經(jīng)期異常、月經(jīng)色暗有血塊、痛經(jīng)、閉經(jīng)、乳房脹痛等;男科癥狀包括尿急、尿不盡、尿痛、尿分叉、尿等待、夢遺等;其他癥狀包括打鼾、脫發(fā)、痤瘡、咳嗽、咳痰。見表1。

表1 139例失眠患者的伴隨癥狀(次)

2.3 證候分布 心腎不交證、心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻為前3位。見表2。

表2 139例失眠患者233診次的中醫(yī)證候

2.4 治療主方 交合安魂湯和血府逐瘀湯應用最多。見表3。

表3 139例失眠患者233診次的治療主方

2.5 藥物運用 通過系統(tǒng)聚類,結合專家經(jīng)驗,可以看出王琦院士臨床治療失眠常用藥(方劑)有:半夏、紫蘇、百合、夏枯草(交合安魂湯),當歸、柴胡、川芎、赤芍、桃仁、枳殼、地黃、川牛膝、紅花、桔梗(血府逐瘀湯),麥冬、五味子、太子參(生脈飲)。在此基礎上還有增加的藥味,如:交合安魂湯常加合歡花、萱草、決明子、延胡索、甘松、合歡皮、苦參、敗醬草,生脈飲常加刺五加、丹參、黃芪。見圖1。王琦院士臨床治療失眠最常用交合安魂湯、血府逐瘀湯2個方劑,常加用海螵蛸、仙鶴草、延胡索、牡蠣、桂枝、甘松、砂仁等藥。見圖2。

3 討論

3.1 統(tǒng)計結果分析 從癥狀來看,失眠患者中近八成出現(xiàn)睡眠難以延續(xù),多于入睡困難,五分之三以上出現(xiàn)睡眠時長不足,值注意的是部分患者不是僅有一項失眠主癥,這不難解釋疲乏為何是最多出現(xiàn)的伴隨癥狀,而煩躁易怒僅次其后。出現(xiàn)焦慮、心慌、胸悶、氣短者較多,患者會描述因失眠而焦慮和因焦慮而失眠或二者兼而有之的體驗,并可隨之出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、腹脹等不適,但檢查往往得不到支持心血管、呼吸、消化系統(tǒng)等疾病的證據(jù),指南將推薦對這類患者加用心理干預,治療軀體化癥狀[2]。從中醫(yī)角度看,這些不適可以解釋為肝氣郁結,《類證治裁·肝氣肝火肝風》曰:“肝性升散,不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆?！备螝馐в谑栊箺l達,肝氣郁結,可出現(xiàn)情志抑郁、胸脅或少腹脹滿,婦女還可伴有月經(jīng)不調,當選用疏肝解郁之藥。另外,出現(xiàn)自汗、口干、怕風怕冷者亦較多,可能提示失眠者有氣虛的表現(xiàn)。《素問·舉痛論》曰:“百病皆生于氣?！本C上所述,從氣分治療失眠具有理論依據(jù),也是臨床需要。證候的頻次從高到低依次為:心腎不交、心脾兩虛、瘀血內(nèi)阻、肝胃不和、痰熱內(nèi)擾、肝郁化火、陰虛火旺、心膽氣虛?；颊叩淖C候表現(xiàn)往往不是單純歸屬一類,而是2種或以上,甚至臨床表現(xiàn)難以明確提示證候,這正是失眠的特點,也是歷代醫(yī)家提出多種認識和治法的原因,王琦院士臨床遣方也靈活多樣,使用最多的前10位方劑依次是:交合安魂湯、血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、高枕無憂湯、生脈飲、柴胡桂枝湯、梔子豉湯、甘麥大棗湯、消瘰丸、半夏瀉心湯。不過,臨床表現(xiàn)復雜的疾病治療并非需要一一對應用藥,否則看似兼顧實為掣肘。清代醫(yī)家王清任提出活血化瘀法并創(chuàng)血府逐瘀湯,國醫(yī)大師顏德馨曾提出“久病必有瘀,怪病必有瘀”,綜上所述,從血分論治失眠正是提綱挈領的治法之一。

《素問·調經(jīng)論》曰:“人之所有者,血與氣耳。”王琦院士獨創(chuàng)交合安魂湯從氣分論治,善用血府逐瘀湯從血分治療,交匯陰陽,調和營衛(wèi),使患者得以安然睡眠。通過系統(tǒng)聚類和核心藥物共現(xiàn)網(wǎng)絡,可以看出王琦院士臨床治療失眠的常用方劑正是:交合安魂湯(半夏、紫蘇、百合、夏枯草)和血府逐瘀湯(當歸、柴胡、川芎、赤芍、桃仁、枳殼、地黃、川牛膝、紅花、桔梗),臨證還增加藥味。

3.2 失眠的中醫(yī)病機 王琦院士認為失眠病機是“陰陽失交,營衛(wèi)失和”,觀點源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[12]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也?！毙l(wèi)陽通過陽蹺脈、陰蹺脈而晝行于陽,夜行于陰。臟腑調和,氣血充足,心神安定,心血得靜,則衛(wèi)陽能入于陰。中醫(yī)認為正常的睡眠,依賴于人體的“陰平陽秘”,失眠屬“不寐”范疇,是陽不入于陰引起的,以經(jīng)常不易入寐為特征的病證,不易入睡、易醒、醒后不能再寐、時寐時醒或徹夜不寐,并常伴有日間精神不振、反應遲鈍、體倦乏力,甚則心煩懊惱,又稱“不得眠”“目不瞑”等。因此治療上,交匯陰陽、調和營衛(wèi)是主要原則。交匯陰陽即引陽入陰,陽不入于陰則入寐,用交合安魂湯燮理陰陽;調和營衛(wèi)即從氣分血分論治,氣為血之帥,氣行則血行,血為氣之母,血能載氣;氣滯則血瘀,血不行而氣自郁,用血府逐瘀湯活血祛瘀、行氣解郁。如此方可氣血調暢,陰平陽秘,整夜安睡。

3.3 王琦院士運用交合安魂湯治療失眠 交合安魂湯,即夏枯草、半夏、百合、蘇葉,是王琦院士創(chuàng)制的方劑[13],常作為治療失眠的基礎方。夏枯草冬至后生,夏至時枯;半夏生于五月當夏季之半。夏枯草得至陽之氣而長,可收衛(wèi)氣歸入陽;半夏得至陰之氣而生,可引衛(wèi)氣從陽入陰,二藥一收一引,協(xié)調陰陽之氣,使陰陽配合,序行營衛(wèi)?！秱H山堂類辨》云:“庭前植百合、紫蘇各數(shù)莖,見百合花晝開夜合、紫蘇葉朝挺幕垂,因悟草木之性,感天地陰陽之氣而為開闔者也?！卑俸吓c蘇葉調整陰陽開闔而安神。服藥時間上囑患者16:00及晚上睡前2 h服用,借天地陽氣正在收斂潛降之勢,引陽入陰。

王琦院士臨床常在交合安魂湯基礎上加用其他藥物[14],如伴心神不寧則加甘松、苦參,即“高枕無憂湯”,其中甘松開郁鎮(zhèn)靜安神;苦參清熱鎮(zhèn)靜[11],《本草綱目》曰:“苦參、黃柏之苦寒,皆能補腎,蓋取其苦燥濕,寒除熱也?！被蚣友雍魍〞硽庋?《本草綱目》曰:“延胡索能行血中氣滯,氣中血滯?！陛娌?又名忘憂草,《本草求真》曰:“清心利水除煩。萱草(專入心脾)……能以去濕利水,除熱通淋,止渴消煩,開胸寬膈。令人心平氣和,無有憂郁。”常用于解心境不舒[11]。加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神[15];茯苓、陳皮祛痰化濁;郁金、合歡皮疏肝解郁;砂仁行氣調中;加黃連、肉桂交通心腎等。

3.4 王琦院士運用血府逐瘀湯治療失眠 血府逐瘀湯方出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》,由桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、生地黃、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等11味藥組成,方中當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀;牛膝祛瘀、通血脈,并引血下行;柴胡疏肝解郁、升達清陽;桔梗、枳殼開胸引氣;生地黃涼血清熱,配當歸養(yǎng)血潤燥,使瘀去而不傷陰;甘草緩急,通百脈以調和諸藥。全方配伍動靜結合,升降有序,陰陽相濟,既行血分瘀滯,又解氣分郁結,活血而不耗血,祛瘀又能生新,有活血祛瘀、行氣止痛之效,用于治療胸中血瘀[16]。

王琦院士常將血府逐瘀湯應用于治療頑固性失眠,并在其基礎上加用其他藥物[17-18]。失眠日久者多虛實夾雜,加用麥冬、五味子、太子參,取生脈飲養(yǎng)陰益氣之功,麥冬味甘、微苦,性微寒,歸心、肺、胃經(jīng),能養(yǎng)陰生津,清心;五味子味酸、甘,性溫,歸肺、心、腎經(jīng),功效益氣生津,補腎寧心;太子參味甘性平,歸脾肺經(jīng),能益氣健脾。還可臨證加用其他藥物,如:加丹參增強活血祛瘀之力,入心、肝經(jīng),可祛瘀止痛,活血通經(jīng),清心除煩,可祛“干血”[11]。《本草備要》曰:“補心,生血,去瘀。”氣虛者加黃芪,味甘性溫,歸肺脾經(jīng),功效補氣,《本草新編》曰:“氣薄而味濃,可升可降,陽中之陽也,無毒。專補氣。入手太陰、足太陰、手少陰之經(jīng)。其功效甚多,而其獨效者,尤在補血。”加用刺五加益氣健脾,補腎安神,現(xiàn)代藥理研究顯示其有鎮(zhèn)靜、抗疲勞作用[19-20]。決明子味甘、苦、咸,性微寒,歸肝、大腸經(jīng),功效明目和通便;敗醬草性涼,味辛、苦,功效清熱解毒;仙鶴草味苦、澀,性平,歸心、肝經(jīng),功效收斂止血,補虛;海螵蛸味咸、澀,性溫,歸脾、腎經(jīng),功效收斂止血,澀精止帶,制酸止痛。

5 結語

失眠是睡眠質量或時間下降,不能滿足正常生理需要的一種主觀體驗,失眠患者往往臨床表現(xiàn)復雜。王琦院士治療失眠常用自創(chuàng)方劑交合安魂湯和經(jīng)典方劑血府逐瘀湯,喜加用甘松、苦參、延胡索、萱草、龍骨、牡蠣、郁金、合歡皮、黃連、肉桂、麥冬、五味子、太子參、黃芪、丹參、刺五加等藥,并注重服藥時間:提倡16:00及晚上睡前2 h服用,借天地陽氣正在收斂潛降之勢,引陽入陰,如此陽入于陰則患者可得安睡。王琦院士治療失眠方法獨特,臨床常有收效。