陳曦 孟亮 魯瑋 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科 （遼寧 沈陽(yáng) 110024）

內(nèi)容提要：目的：分析在冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)與單純導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)的應(yīng)用效果。方法：以簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選擇2017年2月～2019年3月本院收治的接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者52例，并以奇偶數(shù)法分為觀察組與對(duì)照組，各26例，觀察組予以預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)治療，對(duì)照組予以單純導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)治療，比較兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、血清水平變化、并發(fā)癥發(fā)生情況、病變血管狹窄情況以及再狹窄率、再住院率。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組且使用的導(dǎo)絲數(shù)量和造影劑量、X射線暴露量均少于對(duì)照組；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；觀察組病變血管狹窄程度均小于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組再狹窄率、再住院率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論：預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)相較于單純導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)，對(duì)患者病變的分支血管具有更好的保護(hù)效果，能夠有效提高患者治療效率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

近年來(lái)，隨著生活水平的不斷提升，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱，冠心病）的臨床發(fā)病率和病死率在臨床上有增長(zhǎng)趨勢(shì)。其中，冠狀動(dòng)脈主、分支同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的病變、狹窄，即為冠狀動(dòng)脈分叉病變，目前主要使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）。冠狀動(dòng)脈分叉病變是PCI的一種常見(jiàn)適應(yīng)癥，占所有PCI手術(shù)的16%左右。采用PCI能夠迅速打開(kāi)被堵塞的冠狀動(dòng)脈，有效恢復(fù)心肌供氧和供血，但冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者在手術(shù)期內(nèi)容易出現(xiàn)不良心血管事件以及病變血運(yùn)重建，對(duì)冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者進(jìn)行PCI具有較高的難度，對(duì)于相關(guān)介入治療的醫(yī)務(wù)操作人員具有較高的技術(shù)要求，其手術(shù)成功率不高且有再?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)心肌梗死，是目前臨床上PCI的一個(gè)難點(diǎn)和重點(diǎn)[1-3]。為了保障患者的治療效果，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)將預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)應(yīng)用于其中有助于保障患者的治療效果。預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)與單純導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)，都是治療冠狀動(dòng)脈真性分叉的常用策略，其中，預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用時(shí)主要通過(guò)預(yù)擴(kuò)張球囊的方式改變斑塊性狀，起到保護(hù)分支血管的效果。而在對(duì)患者進(jìn)行實(shí)際治療時(shí)，為了保障患者的身體功能，醫(yī)務(wù)人員往往需要根據(jù)患者的個(gè)體狀況，進(jìn)行相應(yīng)的治療方案優(yōu)化，以保障患者后續(xù)治療工作能夠更為順利的開(kāi)展。本文對(duì)預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)和單純導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)的臨床效果進(jìn)行比較研究，探討其在冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者PCI的作用，詳細(xì)情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

在2017年2月～2019年3月本院收治的接受PCI的冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者中，使用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選取研究樣本52例，并以奇偶數(shù)法分為兩組，各26例。對(duì)照組患者中男患者14例，女患者12例，患者年齡51～73歲，平均（61.93±3.80）歲，其中11例病變位置為右冠狀動(dòng)脈后側(cè)支/后降支，7例為鈍緣支/回旋支，8例為對(duì)角支/前降支；觀察組患者中男患者15例，女患者11例，患者年齡49～72歲，平均（60.78±4.12）歲，其中9例病變位置為右冠狀動(dòng)脈后側(cè)支/后降支，10例為鈍緣支/回旋支，7例為對(duì)角支/前降支。對(duì)兩組患者性別、年齡、病變部位等基礎(chǔ)資料進(jìn)行對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，確認(rèn)患者為冠狀動(dòng)脈真性分叉病變；患者符合相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的組織分叉與分支血管開(kāi)口直徑狹窄率在50%以上；患者以及患者家屬對(duì)本次實(shí)驗(yàn)知情且按照要求簽署知情同意書(shū)；患者基本臨床資料在本院中接受登記，并按照要求進(jìn)行對(duì)比確認(rèn)患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有原發(fā)性疾病或者慢性疾病患者；缺乏正常認(rèn)知功能患者；對(duì)疾病或?qū)χ委煼桨溉狈φJ(rèn)知度，并且不愿意接受后續(xù)健康宣教患者；嚴(yán)重感染以及肝腎功能損傷患者；預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于一年患者。合并傳染性疾病、凝血功能異?；颊?。

1.2 方法

兩組患者均應(yīng)用PCI法，具體內(nèi)容如下。手術(shù)前，患者頓服替格瑞洛180mg及阿司匹林腸溶片300mg；手術(shù)后至少1年內(nèi)患者需每天服用100mg阿司匹林腸溶片及替格瑞洛180mg（早晚各90mg）。兩組患者均將支架放置入二級(jí)分支血管，并以簡(jiǎn)單處理策略對(duì)病變的分支血管進(jìn)行保護(hù)。手術(shù)中給予肝素100U/kg，使用的是6F指引導(dǎo)管，若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、超過(guò)1h則需要追加1000U肝素。

對(duì)照組患者使用單純導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)進(jìn)行治療，即將標(biāo)準(zhǔn)的PCI導(dǎo)絲置入分叉病變處的主支和分支血管，通過(guò)置入藥物涂層支架的方法充分?jǐn)U張主支血管，若CAG顯示患者分支血管出現(xiàn)顯著的受累情況，則在主分支官學(xué)的導(dǎo)絲交換后，置入補(bǔ)救支架，或者使用血管球囊對(duì)分支血管進(jìn)行擴(kuò)張；若CAG顯示患者沒(méi)有出現(xiàn)受累情況或情況較輕，則將主分支血管導(dǎo)絲撤除。

觀察組患者使用預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)進(jìn)行治療，將藥物涂層支架放入主支血管病變的位置，并分支血管開(kāi)口處送入一個(gè)直徑與分支血管相近的保護(hù)球囊，球囊的近端相較于支架的近端需超過(guò)2mm的位置，而球囊遠(yuǎn)端僅需將分支血管的開(kāi)口部分覆蓋即可。保留分支血管導(dǎo)絲，并將分支血管預(yù)留球囊撤除，同時(shí)為了保障組織血管置入支架貼壁，在支架球囊回撤1mm后需要使其充分?jǐn)U張，并且將所有球囊撤出，在患者完成手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)患者未見(jiàn)殘余狹窄后，將引導(dǎo)導(dǎo)絲撤除，而如果患者在冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果中顯示分支血管明顯受累，則需要在組織血管和分支血管交換導(dǎo)絲后，對(duì)患者進(jìn)行分支血管球囊擴(kuò)張或者補(bǔ)救支架置入，借此保障患者的后續(xù)治療工作的順利開(kāi)展。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者包括手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)絲數(shù)量、造影劑量和X射線暴露量在內(nèi)的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；對(duì)比病變血管狹窄情況、再狹窄率與再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS22.0軟件對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，用±s表示，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，用n、%表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間為（57.14±3.59）min，對(duì)照組則為（84.16±4.07）min，t=28.3868，P=0.0000；觀察組X射線暴露量為（4587.11±864.03）mSv，對(duì)照組則為（7119.07±1314.20）mSv，t=8.2087，P=0.0000；觀察組導(dǎo)絲使用數(shù)量為（1.98±0.57）根，對(duì)照組為（2.41±0.37）根，t=3.2265，P=0.0022；觀察組患者造影劑量為（113.18±23.74）mL，對(duì)照組為（143.56±28.14）mL，t=4.2076，P=0.0001。觀察組患者各項(xiàng)數(shù)值均低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者中有1例出現(xiàn)邊支狹窄加重的情況，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%；對(duì)照組有3例出現(xiàn)邊支狹窄加重、2例出現(xiàn)邊支慢血流、1例出現(xiàn)邊支閉塞，并發(fā)癥發(fā)生率為23.08%，兩組相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.1270，P=0.0422）。

2.3 對(duì)比病變血管狹窄情況、再狹窄率與再住院率。

對(duì)照組主支血管最大狹窄率（21.14±2.13）%，分支血管開(kāi)口狹窄率（72.87±3.25）%；觀察組主支血管最大狹窄率（19.05±1.76）%，分支血管開(kāi)口狹窄率（55.63±2.96）%，t=3.8569、19.9974，P=0.0000、0.0000，觀察組主支血管最大狹窄率、分支血管開(kāi)口狹窄率均顯著低于對(duì)照組，有顯著差異。

對(duì)照組有5例再狹窄，發(fā)生率為19.23%；有6例再住院，發(fā)生率為23.08%。觀察組有2例再狹窄，發(fā)生率為7.69%；有3例再住院，發(fā)生率為11.54%，觀察組患者發(fā)生再狹窄與再住院率均較低，但兩組數(shù)據(jù)無(wú)顯著差異，x2=1.4857、1.2093，P=0.2228、0.2714。

3.討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變所指的是分叉部位的冠狀動(dòng)脈受到血液渦流和剪切力的影響所出現(xiàn)的一種病變狀況，十分容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，并且這種病變發(fā)生后患者的狹窄率相較于其他血管來(lái)說(shuō)，高出50%以上。分叉病變?cè)诎l(fā)生后具有獨(dú)立的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，在臨床上整體來(lái)說(shuō)治療難度較大。而在冠狀動(dòng)脈分叉病變中又分為真性分叉病變和假性分叉病變。真性分叉病變所指的是分叉血管狹窄率在50%以上，并且對(duì)患者組織血管產(chǎn)生累積，同時(shí)影響患者分支血管的開(kāi)口部位，由于斑塊牽引或者水腫的狀況，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)中分支血管出現(xiàn)閉塞，患者在手術(shù)后具有較高的再狹窄率。藥物洗脫支架能夠有助于降低PCI后血管再狹窄率，但并不能夠有效降低冠狀動(dòng)脈分叉病變患者的PCI后再狹窄率主要是由于支架在分叉病變開(kāi)口部位可能會(huì)出現(xiàn)貼壁不良的情況，并不能有效且完全的將開(kāi)口進(jìn)行覆蓋，而分支血管斑塊會(huì)由于位移導(dǎo)致出現(xiàn)狹窄或者閉塞的情況，對(duì)于患者的病情康復(fù)可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

冠狀動(dòng)脈分叉病變的治療難度較大，目前主要使用支架置入的方法治療，而支架置入包括單支架技術(shù)和雙支架技術(shù)[4]。單支架技術(shù)指的是在主支血管放置支架，在分支血管采用導(dǎo)絲保護(hù)或者使用球囊擴(kuò)張，若患者存在分支血管閉塞或者在特殊情況下會(huì)在分支血管放置支架，這種技術(shù)操作較為簡(jiǎn)單；而雙支架技術(shù)較為復(fù)雜，在患者主支血管、較大分支血管中均會(huì)放置支架，如T、V、Y支架，有利于藥物順利進(jìn)入血管壁。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這兩種方法的MACEs發(fā)生率以及術(shù)后病死率無(wú)顯著差異，而應(yīng)用單支架技術(shù)的患者誘發(fā)心肌梗死的可能性更低，所以單支架技術(shù)的應(yīng)用更多，而在閉塞風(fēng)險(xiǎn)較高的時(shí)候才傾向于使用雙支架技術(shù)[5]。在近年來(lái)臨床研究中顯示，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，需要最大限度的預(yù)防分支血管出現(xiàn)急性閉塞，這是保障患者康復(fù)的關(guān)鍵。在真性分叉病變患者進(jìn)行分支血管保護(hù)中多采取導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)以及預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)，導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)是在分支血管置入1根導(dǎo)絲以維持分支血管的通暢性，若患者斑塊較小且穩(wěn)定、主支血管與分支血管夾角較大情況下采用到死保護(hù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，但主支血管內(nèi)預(yù)擴(kuò)張容易引起斑塊移位或者造成血管完全閉塞。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)在臨床上得到了一定的應(yīng)用，主要是在組織支架釋放前預(yù)先在患者分支血管開(kāi)口部位設(shè)置，球囊通過(guò)這種方式能夠有助于減輕冠狀動(dòng)脈組織支架釋放后，組織向分支板塊出現(xiàn)位移的情況[6]。除此之外，采用球囊保護(hù)的分支血管在開(kāi)口部位具有良好的血流，醫(yī)務(wù)人員往往無(wú)需進(jìn)行進(jìn)一步的球囊支架對(duì)吻擴(kuò)張術(shù)，通過(guò)這種方式能夠有效降低導(dǎo)絲，通過(guò)組織支架網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)入分支血管的難度，使分支血管補(bǔ)救成功率得到提升，預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)在應(yīng)用時(shí)能夠形成一定的空間，在吸回球囊時(shí)更加容易從患者血管內(nèi)退出，有助于避免心肌梗死的發(fā)生[7-9]。

綜上所述，在冠狀動(dòng)脈真性分叉病變患者的治療中，PCI法需使用保護(hù)技術(shù)作為輔助，單純導(dǎo)絲保護(hù)對(duì)患者分支血管病變的保護(hù)作用顯著低于預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)，在降低術(shù)后分支血管出現(xiàn)夾層或閉塞的可能性方面，預(yù)擴(kuò)張球囊技術(shù)有更好的效果，其治療安全性、分支血管保護(hù)性較高，能夠改善病變血管狹窄程度，降低再狹窄發(fā)生率，避免患者再住院，有一定的臨床使用價(jià)值。