趙相霞，王妃妃，李永昌

1.濟(jì)南市歷城區(qū)市場監(jiān)督管理局,山東濟(jì)南 250100；2.濟(jì)南市歷城區(qū)疾控中心,山東濟(jì)南 250100

所謂的慢性病也被稱為慢性非傳染性疾病，常見的疾病包括心腦血管類疾病、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等，此種類型的疾病具有一定的隱匿性，病程較長，在致殘率和致死率方面都表現(xiàn)為較高水平，因此會對人類的身體健康造成極大的危害，也會對患者及其家庭產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。為此，我國政府及其相關(guān)部門正在構(gòu)建完善的公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將慢性病管理納入其中，雖取得一定的成效，但在項(xiàng)目深入推進(jìn)的過程中，逐步地出現(xiàn)了發(fā)展不平衡的現(xiàn)象，使得慢性病管理服務(wù)的運(yùn)行遭遇了一定的問題。

1 我國公共衛(wèi)生服務(wù)中慢性病管理的現(xiàn)狀

對于慢性病的管理工作而言，需要醫(yī)院、社區(qū)及居民的共同參與，只有構(gòu)建起較為全面且穩(wěn)定的管理體系，才能讓慢性病患者長期處于一種較為穩(wěn)定的狀態(tài)中。我國的慢性病管理相較于其他發(fā)達(dá)國家，整體的起步處于較晚的水平[1]。我國的慢性病管理是從20 世紀(jì)80年代末開始逐步發(fā)展起來的，將國外先進(jìn)的慢性病管理模型作為主要的借鑒，吸收其優(yōu)勢并與我國的基本國情有機(jī)地結(jié)合在一起，逐漸地形成了與我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系相符合的慢性病管理方式?，F(xiàn)階段，慢性病自我管理和慢性病社區(qū)管理是我國兩種主要的管理模式，在防治慢性病方面發(fā)揮出了重要的作用。所謂的慢性病自我管理模式是將國外的慢性病患者自我管理項(xiàng)目(chronic disease self-management program,CDSMP)模型作為主要的借鑒[2]，將慢性病的發(fā)生與居民自身的生活方式緊密地結(jié)合在一起，將患者自身作為疾病管理的主體。從我國居民的基本生活情況方面入手可看出，不良的生活習(xí)慣是引發(fā)慢性病的重要性因素，如吸煙、不良飲食、缺乏鍛煉等，都是一些極具危險性的因素[3]。慢性病的自我管理將患者及家庭作為疾病管理的主要承擔(dān)者，引導(dǎo)慢性病高危人群及患者時刻關(guān)注自身的健康狀況，并將重點(diǎn)放在影響疾病的高危性因素當(dāng)中，通過改變自身的生活習(xí)慣與日常行為的方式，實(shí)現(xiàn)疾病的預(yù)防。針對慢性病的自我管理而言，實(shí)際上是一項(xiàng)時間長且任務(wù)重的過程，必須從國民意識形態(tài)出發(fā)，提升全國居民的慢性病預(yù)防意識，將重點(diǎn)放在自我管理的工作當(dāng)中，從根本上實(shí)現(xiàn)對慢性病的有效防控[4]?？傮w來說，慢性病的自我管理具有成本低廉和效果良好的重要特點(diǎn)，是當(dāng)下常見的管理方式。

慢性病的社區(qū)管理是另一種重要的舉措，此種方式的覆蓋范圍具有廣泛性，并且能夠發(fā)揮出較強(qiáng)的效益。在慢性病患者數(shù)量持續(xù)增多的背景下，社區(qū)慢性病管理的相關(guān)探索已經(jīng)成為非常重要的內(nèi)容，本種慢性病管理方式是將社區(qū)作為基本單位，實(shí)施相應(yīng)的管理手段對社區(qū)居民的常見慢性病進(jìn)行全面的干預(yù)，讓慢性病的發(fā)病率、致殘率及病死率都可以得到有效降低，繼而發(fā)揮出提升社區(qū)居民健康水平的重要作用[5]。國內(nèi)目前的社區(qū)慢性病管理模式主要分為網(wǎng)格化管理、家庭醫(yī)師簽約服務(wù)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的一體化模式。其中社區(qū)網(wǎng)格化管理是一種最為常見的管理模式，它是將街道、社區(qū)等作為基礎(chǔ)，將管轄區(qū)域劃分為單元網(wǎng)格的方式，形成網(wǎng)格化的信息管理平臺，并利用本方式完成信息的收集與整理，讓相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員能夠更為清晰地了解轄區(qū)內(nèi)的居民慢性病信息，并將此作為基礎(chǔ)，制定出相關(guān)的管理方案。而家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的模式更是讓醫(yī)療資源進(jìn)一步得到了有效的利用[6]。

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的改造是當(dāng)代醫(yī)改工作的重要內(nèi)容。早期的基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因受到較大工作量的影響，在實(shí)施慢性病管理相關(guān)工作的過程當(dāng)中，因受到醫(yī)療水平不佳和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足的限制，使得基層公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容呈現(xiàn)出簡化、滯后的現(xiàn)象，這些問題都在一定程度上影響了慢性病患者的病情控制，也在一定程度上加劇了相關(guān)工作人員的工作強(qiáng)度，讓整個管理工作的效率和質(zhì)量都受到了不利影響[7]。

2 我國公共衛(wèi)生服務(wù)中慢性病管理所面臨的問題

2.1 合理的評估機(jī)制尚未構(gòu)建

從宏觀層面入手，各類改革措施的應(yīng)用都是從試點(diǎn)或示范區(qū)出發(fā)，獲得一定的效果后才會將其應(yīng)用范圍擴(kuò)大。針對慢性病的管理工作而言，雖然已經(jīng)在試點(diǎn)區(qū)域獲得了一定的效果，但是受到推廣方式的限制，我國的慢性病管理依舊局限于試點(diǎn)項(xiàng)目，并未在全國范圍中形成有效的防控網(wǎng)絡(luò)。想要實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)，就必須要從慢性病管理試點(diǎn)和示范區(qū)域的固有優(yōu)勢出發(fā)，形成適合多地區(qū)應(yīng)用普適化的經(jīng)驗(yàn)，并做好效果、效益和效用的有效評估，讓不同地區(qū)都可以依據(jù)自身的具體情況來做好靈活的方法應(yīng)用[8]。我國現(xiàn)階段還未對已有的慢性病項(xiàng)目實(shí)施客觀、有效的評估，因此在很大程度上影響到了先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的有效推廣，使得不少地區(qū)都沒有較為統(tǒng)一的慢性病管理機(jī)制。

2.2 不同層級機(jī)構(gòu)缺乏協(xié)調(diào)

從現(xiàn)有的慢性病管理實(shí)踐來看，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)與合作關(guān)系較差，上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間尚未形成有效溝通，特別是轉(zhuǎn)診條件與程序方面，都沒有明確的規(guī)章制度作為支撐，使得慢性病的管理工作也受到一定的影響，無法真正地實(shí)現(xiàn)動態(tài)轉(zhuǎn)診[9]。此外，我國各級疾病預(yù)防控制中心的慢性病管理職能處于相對弱化的狀態(tài)，并沒有真正地發(fā)揮出慢性病的技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)的功能，使得基層疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病防治工作效果差強(qiáng)人意。

2.3 網(wǎng)絡(luò)管理體系尚不成熟

以現(xiàn)階段的慢性病管理體系來看，整體都處于尚未成熟的階段，相關(guān)的政策、法規(guī)及財政等方面都有待提升，會在一定程度上影響到公共衛(wèi)生服務(wù)體系中的慢性病管理效果。我國現(xiàn)階段的人戶分離現(xiàn)象極為普遍，但是因受戶籍等政策的影響，部分不在戶籍所在地的居民無法獲得實(shí)際居住地的醫(yī)療保健資源，在一定程度上會對慢性病患者的診治產(chǎn)生不良影響，繼而影響到我國慢性病防治工作的進(jìn)一步發(fā)展[10]。

2.4 居民健康意識較為淡薄

對于普通居民而言，并沒有真正地認(rèn)識到慢性病所帶來的嚴(yán)重危害，部分慢性病患者認(rèn)為沒有出現(xiàn)不適感的表現(xiàn)，就不需要接受診治，更談不上主動預(yù)防慢性病，做到早預(yù)防、早診斷和早治療。部分慢性病患者即便存在不適感，依舊無法形成良好的治療依從性，經(jīng)常會出現(xiàn)服藥不及時、復(fù)診不及時等現(xiàn)象，缺乏定期檢測的主動性，容易讓慢性病不斷發(fā)展，并錯過最佳的治療時期，使得臨床治療效果處于不佳水平。此外，部分慢性病患者的家屬缺乏足夠的信心與支持，使得患者容易出現(xiàn)情緒方面的問題，從而加劇心理疾病和精神類疾病的發(fā)生概率。

2.5 防治工作人力資源不足

以我國現(xiàn)階段應(yīng)對慢性病的管理手段來看，在人力方面存在著資源不足的問題，無法滿足當(dāng)下應(yīng)對慢性病管理的現(xiàn)實(shí)性需求，數(shù)量和質(zhì)量兩個方面都是需要著重提升的內(nèi)容[11]。一方面，我國公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在一級預(yù)防和健康管理方面存在人員短缺的現(xiàn)象，使得絕大多數(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法充分地發(fā)揮出自身的作用，對我國的慢性病管理工作的開展產(chǎn)生了不利影響。另一方面，我國公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中的工作人員在慢性病管理方面存在資質(zhì)不足和能力不佳的問題，無法承擔(dān)起預(yù)防和治療慢性病的重任。

3 我國公共衛(wèi)生服務(wù)中慢性病管理的優(yōu)化對策

從我國現(xiàn)階段的慢性病發(fā)展情況來看，整體呈現(xiàn)出發(fā)病率上升的趨勢。我國通過合理借鑒發(fā)達(dá)國家的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，并與本國自身的情況結(jié)合在一起，逐漸地制定出適合我國的慢性病管理模式，并且也獲得了不少的管理效果。但是相較于發(fā)達(dá)國家，我國的公共衛(wèi)生服務(wù)體系依舊有待提升，需要得到進(jìn)一步的改進(jìn)與優(yōu)化。

3.1 完善慢性病管理的評估流程與方法

從宏觀層面入手可看出，我國在慢性病管理方面還未形成良好的政策支撐，使得慢性病的管理出現(xiàn)了政策落實(shí)不到位的現(xiàn)象，在項(xiàng)目的發(fā)展與工作的銜接方面都出現(xiàn)了脫節(jié)的問題，在具體的實(shí)踐過程中容易受到一定的局限，多以試點(diǎn)和示范項(xiàng)目的方式來進(jìn)行管理，推廣工作存在一定的劣勢。因此，想要提升我國公共衛(wèi)生服務(wù)中的慢性病管理效果，需將重點(diǎn)放在項(xiàng)目評估的流程與方法上。將國際上的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)可以看出，公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目評估在健康干預(yù)手段的應(yīng)用中發(fā)揮著非常重要的作用，不僅可以為項(xiàng)目開展的決策提供一定的依據(jù)，同時也能讓公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的執(zhí)行度得到有效提升，整體上可以發(fā)揮出安全、優(yōu)質(zhì)、高效的作用[12]。總體來說，為了更好地應(yīng)對慢性病所帶來的各類挑戰(zhàn)，需要關(guān)注優(yōu)質(zhì)的項(xiàng)目開展，通過完善評估流程與方法來提升項(xiàng)目推廣的科學(xué)性與有效性。

3.2 構(gòu)建全面的慢性病管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

現(xiàn)階段，我國的公共衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中存在著機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)不順的問題，特別是上下不同層級之間的協(xié)調(diào)性有待進(jìn)一步提升，因此必須要將重點(diǎn)放在慢性病管理的資源整合當(dāng)中。受當(dāng)下醫(yī)改政策深入推廣的影響，我國的分級診療將慢性病現(xiàn)行作為主要的原則，將基層單位作為慢性病管理的中心，為常見的慢性病患者提供了連續(xù)性的服務(wù)。各地都要將所有的醫(yī)療資源整合在一起，嘗試構(gòu)建整合型服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的方式，讓上下層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同合作，通過此種方式為慢性病患者提供更好的服務(wù)。全面的慢性病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)需要以社區(qū)為中心，由?？漆t(yī)師+全科醫(yī)生+護(hù)理人員共同組成完善的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，并依據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所給予的指導(dǎo)，吸引非專業(yè)的志愿者隊(duì)伍共同加入其中，形成更為完善、自主的慢性病管理體系，發(fā)揮出預(yù)防—治療—康復(fù)的完整管理效果，超越傳統(tǒng)管理體系所存在的局限與不足[13]。

3.3 搭建信息化的慢性病管理平臺

在現(xiàn)代信息化技術(shù)不斷發(fā)展的今天，慢性病信息化管理平臺的構(gòu)建已經(jīng)成為公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。在互聯(lián)網(wǎng)+的時代影響下，信息的共享已經(jīng)成為平臺協(xié)同合作的重要基礎(chǔ)，將個性化、針對性的管理優(yōu)勢融入其中，可以對多重慢性病的普遍性問題作出良好的應(yīng)對。信息化的慢性病管理平臺可以通過信息共享和互聯(lián)的方式，與慢性病患者的基本信息情況產(chǎn)生有效關(guān)聯(lián)，以此種方式方便疾病的治療與管理。同時，強(qiáng)大的信息技術(shù)還可以發(fā)揮出數(shù)據(jù)記錄和整合的功能，在疾病的預(yù)警與預(yù)測，醫(yī)療行為的監(jiān)督與規(guī)范方面都可發(fā)揮出重要作用，是提升慢性病管理效果的重要內(nèi)容。

3.4 強(qiáng)化慢性病患者的自我管理

現(xiàn)階段，預(yù)防是國際上所公認(rèn)的慢性病管理方式，以防患于未然的方式來開展相應(yīng)的健康管理，對危險因素的控制進(jìn)行有效強(qiáng)化，進(jìn)一步地降低慢性病的發(fā)病概率，最大程度地提升患者的生活質(zhì)量，降低病殘或病死率。良好的健康素養(yǎng)是幫助居民依據(jù)健康信息及時做出正確判斷和處理的基礎(chǔ)，能夠從源頭出發(fā)，盡可能地遠(yuǎn)離疾病所帶來的困擾性問題，讓慢性病可以得到最大程度的降低。想要讓居民的自我管理意識得到強(qiáng)化，需要權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布相關(guān)的科學(xué)知識，以多種宣傳、教育來提升居民的健康素養(yǎng)，讓居民的健康知識水平得到有效提升。

3.5 加強(qiáng)健康管理人才隊(duì)伍建設(shè)

在社會經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷發(fā)展影響下，居民對于健康的需求變得越來越高，特別是專業(yè)的健康管理、慢性病管理等知識，更是成為現(xiàn)階段的重點(diǎn)內(nèi)容，因此需要公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為居民主動提供個性化的指導(dǎo)。對于我國的慢性病管理領(lǐng)域而言，在專業(yè)人才方面存在一定的缺乏，雖一直在對全科醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，但因受到較長周期性的影響，整體的人才隊(duì)伍建設(shè)依舊有待提升，需要進(jìn)一步鼓勵高校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)強(qiáng)化對慢性病管理人員的大力培養(yǎng)，為慢性病管理注入更多的人才力量。

綜上所述，在工業(yè)化、人口老齡化等發(fā)展趨勢的共同影響下，慢性非傳染性疾病逐步成為影響人類健康的公共衛(wèi)生問題。據(jù)相關(guān)資料可知，慢性病已經(jīng)逐步演變成為全世界范圍當(dāng)中成年人的主要死因，占全部死亡人數(shù)的70%以上。同時也有研究表明，慢性病實(shí)際上具有較好的一二級預(yù)防效果，將慢性病的管理納入到公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)關(guān)注對象當(dāng)中，可對此類患者的功能改善、生命質(zhì)量提升起到重要的促進(jìn)作用。在新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)下，我國的基層公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)揮出較為全面的管理作用，將慢性病患者的健康納入到了嚴(yán)格的管理當(dāng)中，在提升患者治療依從性和控制病情方面都發(fā)揮了重要的作用。