陳晨，朱人杰，沈玲麗

上海市東方醫(yī)院運營管理部物資采購管理辦公室，上海 200120

醫(yī)院采購業(yè)務是維持醫(yī)院正常運作的重要流程，但由于采購流程復雜，涉及人員較多，因此在實際管理過程中容易出現(xiàn)如供應商履約、價格、各級員工職業(yè)道德等各類風險，使得采購效率及質(zhì)量下降，嚴重影響到醫(yī)院的正常運作[1-3]。而風險管理旨在從各類風險角度出發(fā)，更注重采購過程中的市場調(diào)研、風險預防及內(nèi)部監(jiān)督，加強一切可行性論證，以保障醫(yī)院采購流程的規(guī)范化，通過預防風險而提出一系列采購細節(jié)進而完善醫(yī)院整體采購制度。我國對風險管理的研究較晚，而國內(nèi)對風險管理的應用也基本以企業(yè)為切入點，對醫(yī)院采購的風險管理論著相對較少，但實踐證明，建立完善的企業(yè)內(nèi)部控制制度與風險管理存在緊密聯(lián)系，只有以風險管理為基礎建立完善的醫(yī)院采購制度，才能使醫(yī)院發(fā)展中內(nèi)部控制系統(tǒng)發(fā)揮其真正效用[4-5]。本文就風險管理對醫(yī)院采購管理的重要性展開論述，以期規(guī)范醫(yī)院采購制度的建設工作，使得醫(yī)院采購制度更加成熟，進而推動醫(yī)院發(fā)展更加科學且規(guī)范化。

1 風險管理理論基礎

風險管理的相關概念早在20 世紀早期就已提出，風險管理是社會化生產(chǎn)總結(jié)經(jīng)驗的產(chǎn)物，且隨著社會進程的不斷加快，風險管理體系也在不斷進行演化與變革[6]。風險管理相較其他管理模式更注重前瞻性，通過對風險的認識與衡量分析，選用更主動或更有計劃性的方式處理風險，以最大程度地降低生產(chǎn)或隱患，爭取最小成本獲得最大利益。良好的風險管理能有效降低決策錯誤，避免損失[7]。管理的基礎職能包括計劃、組織、指導、控制?？刂谱鳛楣芾淼莫毺毓δ鼙幻鞔_提出，并在風險管理中進一步強化?？刂坡毮芡ㄟ^檢查、監(jiān)督對風險的處理執(zhí)行情況，對計劃錯誤處提出整改方案，職能范圍包括識別風險是否準確全面、判斷風險的估測是否正確、判斷處理風險方案的選擇是否奏效、判斷風險處理技術(shù)的選擇是否最優(yōu)、控制風險技術(shù)能否防止或減少風險的發(fā)生等[5，8]。風險管理的計劃職能體現(xiàn)在對業(yè)務的風險識別及估測和評價，并提前預設好處理風險的措施并設計管理方案。風險管理的組織職能指對處理風險業(yè)務的分配和權(quán)限的下放，包括對采購流程中財務、人事、貨運等部門工作的聯(lián)系、建議和調(diào)整。風險管理的指導職能是對風險處理計劃進行講解、判斷，幫助方案執(zhí)行中的成員更好地實施管理計劃。

2 醫(yī)院內(nèi)部的采購管理現(xiàn)狀

當前國內(nèi)醫(yī)院的采購制度受政府規(guī)劃，主要采用分散采購的方式，根據(jù)采購金額和采購對象制定詳細的采購計劃。而在采購管理中，高價值的消耗材料在經(jīng)醫(yī)院批準后直接轉(zhuǎn)入一級庫存，再經(jīng)院內(nèi)轉(zhuǎn)運中心調(diào)撥到院內(nèi)各職能部門并直接管理，平日消耗皆從庫房領用，雖然運用這一種采購模式較為方便，一次性采購庫存較大，且型號及規(guī)格相對齊全，能較好滿足各科的臨床需要，但由于采購流程不清晰，日常領用次數(shù)多且繁復，管理難度極大[10]。而部門醫(yī)院則采用低價值耗材轉(zhuǎn)入一級庫存，高價值耗材直接轉(zhuǎn)入科室?guī)齑妫斯芾砟Ｊ降膬?yōu)點在于高價值耗材直接轉(zhuǎn)入科室?guī)齑?，領用、出庫皆從科室出庫，可根據(jù)臨床需要設置采購量，不會存在較大庫存，且當前科室?guī)旖栽O有掃碼及入庫系統(tǒng)，具有完善的管理信息系統(tǒng)支持。

3 醫(yī)院采購管理風險類型

3.1 內(nèi)在風險

（1）供應商履約風險：在實際采購工作中，部分供應商為追求利益最大化，向醫(yī)院推薦劣質(zhì)產(chǎn)品，欺瞞采購人員，對醫(yī)院的健康運營埋下重大隱患。且部分供應商與醫(yī)院達成長期合作后，違背承諾，造成產(chǎn)品數(shù)量與合同嚴重不符，甚至在醫(yī)院不知情的情況下，擅自更換產(chǎn)品型號，影響產(chǎn)品的質(zhì)量，嚴重擾亂醫(yī)院采購方案。另外，供應商的售后存在問題，對采購的后續(xù)合作非常敷衍，而合同驗收人員沒有認真檢驗供應商是否正常履約的問題，也會影響醫(yī)院各項業(yè)務的正常開展[11]。（2）采購價格風險：醫(yī)院的采購價格風險主要體現(xiàn)在價格偽造方面。①部分供應商為與醫(yī)院達成合作，故意壓低采購價格，誘惑采購人員簽訂長期合作，但根據(jù)調(diào)查情況來看，這類供應商往往在后期進行產(chǎn)品維護或更迭時，會收取較高的服務費，使得總成本反而增加。②采購人員貪圖利益與供應商合謀報價，此類情況往往是多方供應商共同合作，使得醫(yī)院無論采用任意方采購渠道仍會提高采購成本。③部分知名醫(yī)療設備企業(yè)由于其產(chǎn)品規(guī)模龐大，應用廣泛，因此對產(chǎn)品報價擁有絕對的話語權(quán)，形成價格壟斷，醫(yī)院在此類企業(yè)進行設備采購時很難控制成本[12]。（3）職業(yè)道德風險：此類風險多由采購各項負責人缺乏個人職業(yè)道德，以私人利益選擇自己熟知的供應商，不顧公司利益，造成采購資金明顯提升。

3.2 外在風險

①政治風險：醫(yī)院采購管理的政治風險主要體現(xiàn)在政府方針對采購的影響，如稅收、新區(qū)建設、人才引進等政策，都可能對采購業(yè)務產(chǎn)生影響，繼而發(fā)生采購風險。同時，如財政部門的內(nèi)部控制文件或衛(wèi)生委主管部門所頒布的相關文件也會對醫(yī)院采購產(chǎn)生影響。②經(jīng)濟風險：醫(yī)院采購業(yè)務的經(jīng)濟風險主要體現(xiàn)在采購預算的把控，以及國內(nèi)經(jīng)濟進程對采購業(yè)務的影響。另外單位各級的腐敗因素也是引發(fā)經(jīng)濟風險的重要因素，如需規(guī)避此類風險就需要采購部門時刻關注國家經(jīng)濟走勢，并做好各行政單位人員的審查，抓好采購業(yè)務的經(jīng)濟監(jiān)督工作。③技術(shù)風險：醫(yī)院采購業(yè)務的技術(shù)風險是由醫(yī)院技術(shù)水平要求及維修跟進要求所引發(fā)，當前國內(nèi)的大型醫(yī)療設備通常由國外引進，國內(nèi)的大型醫(yī)療設備企業(yè)發(fā)展不僅不能滿足醫(yī)院對提升醫(yī)療水平的需求，亦不能滿足醫(yī)院的技術(shù)要求。對于醫(yī)院的重要科室而言，技術(shù)與設備缺一不可，專業(yè)的設備還需配套技術(shù)支持，這對采購人員對設備的識別經(jīng)驗有較高要求，如采購人員對設備及技術(shù)的認知不足，則有較大概率引發(fā)技術(shù)風險[11]。④采購流程風險：醫(yī)院的采購流程風險主要由采購流程管理不規(guī)范所引發(fā)，尤其以合同規(guī)范及驗收規(guī)范最為重要。在簽訂合同時，如采購人員未仔細核驗合同的完整性，沒有整理好采購相關手續(xù)資料，沒有依照采購流程進行，則對后續(xù)的采購產(chǎn)生嚴重隱患。⑤管理風險：采購業(yè)務的管理風險相對而言更受管理者主觀影響，采購業(yè)務的管理者水平?jīng)Q定風險的大小，但從實際管理出發(fā)，管理者的水平往往很難直接判斷，需要一定時間的業(yè)務執(zhí)行情況鑒別。多數(shù)管理者對同一采購方案的實施情況也不盡相同，醫(yī)院內(nèi)部的控制建設也是多年建設而成，從醫(yī)院的內(nèi)部建設也能在一定程度上反映出醫(yī)院管理者的管理水平。

4 風險管理體系對醫(yī)院采購管理的實際影響

醫(yī)院采購管理的核心在于減少采購流程的損失，并對醫(yī)院日后發(fā)展提供堅實基礎。采購風險具有客觀性、不確定性等特點，醫(yī)院采購部門不論如何預防，風險都是客觀存在的，且在發(fā)生之前對風險大小的判斷不一定是準確的。醫(yī)院的風險管理體系不是消除風險，而是盡可能降低。此外，風險的存在具有普遍性和可變性，這就導致風險管理體系的難度較高，在風險種類繁多的同時還可能隨時發(fā)生變化，對采購業(yè)務造成不可預估的損失。但風險的存在又是兩面性的，風險越高，回報越大，如能完全規(guī)避風險或減少風險，就能避免大量損失[13]。因此，風險管理體系對醫(yī)院采購管理的實際影響可體現(xiàn)在以下幾個方面。①加強醫(yī)療設備的可行性論證：采購醫(yī)療設備根據(jù)風險管理理念出發(fā)，在采購流程中會重點突出采購設備的可行性論證，如設備的實用性、使用率都會使得采購人員認真對醫(yī)院需求作出思考，使其把控好醫(yī)院設備采購的實際需求。采購可行性論證還包括對設備的后續(xù)維護，如從長遠看，不同價格的醫(yī)療設備優(yōu)勢，后續(xù)的維護成本、保質(zhì)期的對比都會幫助采購人員作出更精細化的判斷，使其從醫(yī)療設備的基礎應用出發(fā)，逐步擴散到整個采購的細節(jié)流程，控制成本使得采購利益最大化。②減少形式主義作風：在風險體系管理的支持下，醫(yī)院采購工作可有效減少形式主義作風影響，抓好采購工作的實質(zhì)和重點，如制定風險預案提高采購人員的風險防范意識，提高對產(chǎn)品的質(zhì)量檢測，減少低質(zhì)量產(chǎn)品的流入。另外，采用風險管理能使采購人員嚴格遵守醫(yī)院采購制度，認真跟進采購部門的各項事宜。③完善醫(yī)院采購制度：應用風險管理體系可進一步使醫(yī)院采購制度完善，醫(yī)院可采用績效制度來避免采購中的延誤風險，使得整個采購工作在規(guī)定時間內(nèi)完成，全面提升醫(yī)院采購效率。院內(nèi)還可以設立評價制度，以對某次采購工作的質(zhì)量、成績進行評價，提升采購部門工作人員的工作積極性，提升工作質(zhì)量，減少相應采購風險。

5 風險管理下醫(yī)院采購制度的優(yōu)化

5.1 醫(yī)院采購風險的監(jiān)督優(yōu)化

5.1.1 增加風險關注度 ①控制采購內(nèi)部環(huán)境除需要采購人員擁有過硬的專業(yè)實力外，其職業(yè)道德和觀念建設也是十分重要的一環(huán)，使采購人員具有公正廉潔、誠實守信、愛崗敬業(yè)、謙虛謹慎的良好工作態(tài)度，樹立正確積極的工作價值觀。②要將風險管理的制定納入平日工作議程，采用定期考核機制對采購小組進行匿名評分，定期觀察每位采購人員的工作能力和業(yè)績，同時重點觀察組員的行為作風，嚴令禁止?；?、徇私等不良作風，定期更換能力不足的成員，使得整個采購小組的配置結(jié)構(gòu)更合理[12]。③及時監(jiān)控可能存在的風險點，如在貨物清點時，可采用國際條形碼對設備及材料進行編碼，定期核對編碼和商品屬性。同時可通過樣品庫，定期檢查樣品質(zhì)量。

5.1.2 增加風險重視度 ①要提高風險的重視程度首先便要優(yōu)化采購流程的分工，采購小組可實行定期輪崗制度，根據(jù)采購部門的具體職務每隔一段時間便進行更換；在采購流程中的請購和審批職務要明確分開，采購合同的簽訂與審查職務也需進行職務分離，此外采購的定價與確定供應商、采購與驗收、業(yè)務執(zhí)行與記錄都需設立專項人員處理，不能身兼數(shù)職，尤其是同一采購流程上的工作項目，防止采購人員及供應商?；咚?。②在采購部門成立風險應對小組，任何采購項目的價格、記錄、供應商的溝通都需風險應對小組討論評價過后方可實行，做好全面的采購風險預防工作，最大幅度降低采購過程中出現(xiàn)風險的可能性，采購結(jié)束后，風險小組統(tǒng)計好此次采購流程中的不足，提出優(yōu)化后的風險處理方案。③進一步培養(yǎng)采購人員對風險的識別能力和評估能力。院內(nèi)可通過開展采購風險培訓班增強采購人員的專業(yè)素質(zhì)，使其擴大對行業(yè)內(nèi)產(chǎn)品種類的了解程度，以扎實的專業(yè)功底應對采購期間所遇到的各類情況，避免風險的產(chǎn)生。

5.1.3 增強風險防范 醫(yī)院采購的風險根據(jù)風險程度可分為重點風險及適當風險，其中重點風險主要包括使用風險、設備辨別風險、醫(yī)療政策風險、預算超標風險、管理水平低下風險、財政風險、醫(yī)院水平風險等，此類風險的采購優(yōu)化可體現(xiàn)在以下幾個方面：①掌握醫(yī)療以及財政政策的變化，了解醫(yī)療設備的環(huán)境和供求狀況，根據(jù)醫(yī)院各科室需求謹慎采購。同時做好設備物質(zhì)的價格變化和需求變化，了解設備的使用情況，以提高對風險的識別能力。同時對已進行合作的供應商，要定期檢查其產(chǎn)能和管理體系是否能滿足醫(yī)院物資采購需求。②加強對醫(yī)院管理層的風險管理意識普及，提高監(jiān)察及審計部門在采購流程中的實際權(quán)力，建設以風險管理為核心的醫(yī)院采購控制體系。③院內(nèi)的各部門要不斷提高技術(shù)水平，才能進一步提高使用高科技設備的能力。而引進的高科技設備也變相促進了醫(yī)院的技術(shù)水平提升。而適當風險的范圍較大，如通貨膨脹及國家政策等，此類風險通常只能采取被動接受的方式，只能接受宏觀調(diào)控，因此對于此類風險，醫(yī)院采購部門要緊盯國家出臺的最新政策，重點觀察物價變化，根據(jù)市場變化制定相應的采購管理方案[14-15]。

5.2 完善醫(yī)院采購風險管理的配套措施

5.2.1 控制采購成本 當前醫(yī)療機構(gòu)因競爭激烈而不斷降低運營成本，以獲取行業(yè)優(yōu)勢，控制采購成本是當前采購工作的核心點。傳統(tǒng)的采購成本控制方法以集中采購、分析價值、作用成本及目標成本法為主，但此類方法執(zhí)行過程較長，在效率至上的今天已不適用，需要根據(jù)醫(yī)院需求采用戰(zhàn)略采購的方式，以取得短期控制成本的效果。①采購小組需要對供應商家及產(chǎn)品進行全面的成本估測，通過到廠家參考生產(chǎn)設備、在官網(wǎng)查詢設備參數(shù)或有關數(shù)據(jù)，后對比同類型產(chǎn)品，估算其成本，隨后與在談判時爭取能夠獲得價格優(yōu)勢[16-17]。②估算或查詢其他醫(yī)院的采購及服務成本，并與自身比較，找出雙方的優(yōu)劣勢，進一步估算采購成本。

5.2.2 優(yōu)化談判策略 談判是醫(yī)院采購的重要流程，良好的談判能使醫(yī)院及供應商形成良好的雙贏局面，保障物質(zhì)在合理價格下得到持續(xù)供應。為增強談判技巧，要定期培養(yǎng)采購人員的談判技能，使其能靈活應用談判策略和技巧，為醫(yī)院爭取到最大利益[18]。并且在隨后的合同簽訂流程中，不僅需要在簽訂時認真核對合同款項，在簽訂后也要對訂單合同進行業(yè)務跟蹤，以避免雙方產(chǎn)生合作風險。同時院內(nèi)要加強對雙方是否完全履行合同的監(jiān)管，采用合同跟蹤管理制度，將合同交由專業(yè)管理人員整理保管，定期對合同管理人員進行相應培訓，以提高醫(yī)院整體采購制度的專業(yè)性。

5.2.3 加強采購的風險控制 醫(yī)院采購流程較為復雜，要想減少采購業(yè)務的風險，①要優(yōu)化采購質(zhì)量管理體系[19]，醫(yī)院方面要培養(yǎng)采購小組的現(xiàn)代風險管理理念，加強采購質(zhì)量職業(yè)意識，同時還要加強采購各流程的質(zhì)量管理，做好醫(yī)院采購的基礎工作，保證最基本的采購質(zhì)量之后，努力提高采購人員的綜合素質(zhì)，將采購工作制度化、標準化。②醫(yī)院在接受物資時，要根據(jù)所采購的物資性質(zhì)，調(diào)動專業(yè)人員，整理好相關資料和檢驗工具及運輸設備，按照事先設定好的入庫流程進行檢驗，存放等工作，后通過入庫材料、合同本、證明材料、貨運單對入庫物資進行詳細核對，確保采購物資數(shù)量、種類、質(zhì)量無誤。③建立健全的采購管理規(guī)范制度，提高采購工作效率，醫(yī)院可制定不同類別的采購規(guī)范、獎懲規(guī)范和監(jiān)督管理規(guī)范，對采購個流程的工作人員加以約束，提高采購質(zhì)量，減少采購風險[20]。同時，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展情況及采購行業(yè)現(xiàn)狀定期調(diào)整采購管理規(guī)范制度，始終以避免醫(yī)院經(jīng)濟損失為首要目標，在遵紀守法的前提下，保障醫(yī)院的合法利益，降低醫(yī)院的采購成本。

6 小結(jié)

風險管理體系的現(xiàn)實作用明顯，對促進醫(yī)院完善采購制度，優(yōu)化采購流程有積極意義，充分體現(xiàn)了風險管理對醫(yī)院采購管理的必要性。只有在風險管理的基礎上加強對各采購流程的審查監(jiān)督工作，做好采購風險的預防對策，規(guī)范采購流程，完善現(xiàn)有監(jiān)督機制，加強對采購人員的專業(yè)素質(zhì)教育，規(guī)范采購管理，才能從源頭上減少采購風險，提高醫(yī)院采購的整體質(zhì)量，維護醫(yī)院整體利益。