劉鐘靈 杜春雁△

過敏性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是一種由IgE引起的以鼻癢、清涕、噴嚏、鼻塞等為主要表現(xiàn)伴或不伴眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀的鼻腔黏膜變態(tài)反應性疾病，發(fā)病因素復雜多樣，與遺傳和環(huán)境因素尤其是外界環(huán)境中的接觸物密切相關(guān)[1]。中國小兒過敏性鼻炎的發(fā)病率為7.83%～20.42%[2]，且小兒患病率也在日益增加[3]。目前西醫(yī)治療過敏性鼻炎以糖皮質(zhì)激素鼻噴劑和口服抗過敏藥物為主[4]，單用西藥療效有限，且不良作用令人擔憂，該病又遷延不愈，易反復發(fā)作，極大影響患兒身體健康和生活質(zhì)量，甚至影響患兒心理健康，積極探索更綠色更持久更理想的治療方法極為重要?！队卓畦F鏡》云：“用推即是用藥”，說明推拿和藥物一樣，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽的作用，現(xiàn)代研究表明推拿對于血清炎性因子有很好的調(diào)節(jié)作用[5]。小兒推拿作為綠色自然療法之一[6]，可使患兒免受吃藥之苦和減少針刺帶來的恐懼，近年來也正被人們認可和接受。推拿療法不僅要辨證論治，還要辨體、辨病?，F(xiàn)在“辨病-辨證-辨體”[7]診療模式指導下，對近幾年推拿治療小兒過敏性鼻炎的臨床研究進行總結(jié)，以展望治療此病的防治思路。

1 病因病機

過敏性鼻炎在中醫(yī)上屬于“鼻鼽”“鼽嚏”范疇，如劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》中所言：“鼽者，鼻出清涕也”“嚏，鼻中因癢，而氣噴作于聲也”。正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。過敏性鼻炎發(fā)病的本質(zhì)特征是本虛標實。臟腑虛損、感受外邪是其病機關(guān)鍵[8,9]，久則氣滯血瘀[10]。小兒本是稚陽之體，肺脾腎三臟常不足，此病與肺脾腎三臟虛損也密切相關(guān)。鼻為肺之竅和肺之門戶，肺氣虛，不能通鼻，則鼻的功能受影響。脾主升清，脾虛則清陽及水谷精微不能上輸于肺，使肺的精氣來源匱乏，進一步加重肺虛，使鼻失養(yǎng)。脾主四時，旺于四季，“四季脾旺不受邪”，在季節(jié)交替時，脾氣旺則不易受外邪侵襲，脾氣虛，則易受邪氣侵襲，與部分過敏性鼻炎患者季節(jié)交替時發(fā)作特征相符?！端貑枴ば魑鍤庹摗分械馈拔鍤馑　庠谀I，則為欠為嚏”，此病遷延不愈，久則與腎相關(guān)。另外《本草綱目·百病主治藥》中所言“鼻鼽，流清涕，是腦受風寒，包熱在內(nèi)”。

2 推拿治療

2.1 辨病論治 突出官竅經(jīng)絡(luò)治療過敏性鼻炎病位在鼻部，時牽連頭面部，與督脈、陽明太陽經(jīng)等相關(guān)，所以治療時以頭面部和或背部等穴位為主進行治療。孫琪等[11]運用邵瑛教授的鼻部九法推拿法進行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)運用此法后鼻甲腫大和鼻黏膜蒼白等體征雖無明顯改善，但鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀得以明顯改善。具體操作如下：①起式開天門；②按揉鼻周三穴(迎香穴、鼻通穴、印堂穴)；③雙鳳展翅；④點風池風府大椎；⑤橫擦項背之交；⑥捏脊；⑦橫擦腎俞；⑧按揉通元四穴(膻中、天樞、關(guān)元)；⑨總收:拿肩井。趙李清等[12]治療小兒過敏性鼻炎采用了二部(仰臥位、俯臥位)五法(按揉法、旋推法、抹法、擦法、捏脊法)，具體操作如下：仰臥位：①開天門；②推坎宮；③揉太陽；④按揉經(jīng)外五穴:以食中二指自上而下推鼻部兩側(cè)的鼻交—鼻穿—鼻環(huán)—鼻柱—鼻流，再搓擦鼻翼兩旁；⑤對胸骨向腋前線連線2～7肋間隙進行抹法，并重點按揉天突、膻中、中府、云門等穴；⑥旋推小兒無名指、拇指、食指、小指。俯臥位：用大拇指依次按揉兩側(cè)膀胱經(jīng)相關(guān)腧穴，并重點按揉風門穴；最后捏脊。葉蘭等[13]在劉氏小兒推拿手法的基礎(chǔ)上，突出對鼻部的按揉，增加鼻部五步操作法來治療小兒AR，其療效更加顯著。其中鼻部五步法具體操作為：①順時針方向按揉山根穴；②一手往左推山根,另一手往右推左側(cè)鼻翼,兩手交替扳動鼻軟骨；③按揉兩側(cè)迎香；④按揉兩側(cè)鼻通穴；⑤從兩側(cè)鼻根沿鼻淚管推至兩側(cè)迎香。

2.2 辨證論治 重視臟腑功能調(diào)節(jié)過敏性鼻炎發(fā)病的本質(zhì)特征是本虛標實，小兒生理特點就是肺脾腎常常不足，嚴重者肺、脾、腎三臟臟腑功能失調(diào)虛損，致正氣不足易感外邪而發(fā)病。“肺氣虛則鼻塞不利”“清涕者，腦冷肺寒”，小兒過敏性鼻炎中肺氣虛寒型較為常見，故多家醫(yī)者運用推拿手法對此病分證型進行了臨床研究。宮丹丹[14]在臨床上對肺氣虛寒型的過敏性鼻炎患兒采用推拿聯(lián)合溫和灸的治療方法，觀察到比單純運用孟魯司特鈉治療有效，在臨床癥狀方面也有很大改觀。王曉楠[15]觀察到宣肺開竅膏聯(lián)合推拿治療變應性鼻炎(肺氣虛寒、衛(wèi)表不固)臨床療效確切。也有醫(yī)者重視肺脾同治。方小娟[16]在推坎宮、開天門、運耳后高骨、揉太陽、旋推肺、脾、腎經(jīng)的基礎(chǔ)上，增加風府、風門、肺俞、風池、尺澤、列缺等穴位以宣肺，增加脾俞、陰陵泉、足三里等穴位以健脾，以達到宣肺健脾的作用，此推拿法聯(lián)合針灸治療小兒過敏性鼻炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯著改善了患兒臨床癥狀和鼻腔生理功能，還有效抑制了炎癥因子及降低復發(fā)率，使療效持久。林艷[17]采用刁本恕臨床上總結(jié)的五腧穴推拿合用藥浴來治療營衛(wèi)失調(diào)、肺脾氣虛的患兒，以玉屏風散加薺菜、排風藤各30 g煎水外洗，同時從少商推至太淵,從商陽推至合谷穴，每日1次，每次20 min，取得較好結(jié)果。推拿聯(lián)合中藥或中成藥內(nèi)服對于肺脾兩虛的患兒也有顯著療效[18,19]?？络娴萚20]采用疏風解表、行氣和血、宣通鼻竅、健脾益氣、固本培元的推拿手法并聯(lián)合以白芷、辛夷、炒蒼耳子、薄荷、細辛為主要成分的中藥鼻炎膏對此病進行治療，取得了較好效果。推拿聯(lián)合針灸通過調(diào)理臟腑功能來治療此病也有很好作用[21]。

2.3 辨體論治 注重個體差異三因制宜是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的一個重要思想，其中包括對體質(zhì)的辨識。體質(zhì)是指個體在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)[22]。小兒體質(zhì)的差異性，與部分疾病對某些致病因素的易感性、證候的傾向性、治療的敏感性及疾病的傳變與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[23]。李萌等[24]在臨證中通過對此類患兒肺脾氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、脾腎陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、滯熱質(zhì)5類偏頗體質(zhì)的辨識，在辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合患兒特殊體質(zhì)類型進行推拿手法的加減治療，來增強此類患兒機體正氣，改善患兒體質(zhì)偏頗,降低其易感性,以減少此病的發(fā)作次數(shù)，降低其發(fā)病程度，從而提高患兒生活質(zhì)量。

3 推拿療效評定

對于推拿治療小兒過敏性鼻炎的療效，臨床研究有不同說法。有醫(yī)師發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上增加小兒推拿，其療效并無顯著區(qū)別，但在改善臨床癥狀、減少發(fā)病次數(shù)及安全性能方面有獨特優(yōu)勢[25]。也有研究結(jié)果為推拿治療小兒過敏性變應性鼻炎的療效確切提供了證據(jù)。時亞娟等[26]通過Mata分析發(fā)現(xiàn)推拿和藥物、針刺等治療相比存在差異，單一使用推拿療法治療小兒過敏性鼻炎其療效優(yōu)于藥物治療，推拿結(jié)合藥物或針刺療法的療效要優(yōu)于藥物或針刺單獨使用的療效。可見臨床療效的觀察結(jié)果會因樣本量的多少而有所偏頗。

4 結(jié)論

過敏性鼻炎是小兒常見病，無論推拿療法的單純使用還是聯(lián)合其他手法，在改善癥狀體征上都有顯著療效。其推拿療法選用頭面部的開天門、推坎宮、揉迎香等局部穴位及督脈和膀胱經(jīng)部分穴位，以重視官竅經(jīng)絡(luò)治療；同時，根據(jù)不同證型來增加宣肺健脾補腎等手法，以重視臟腑功能調(diào)節(jié)；此外，此類患兒有不同體質(zhì)偏頗，在辨證論治的基礎(chǔ)上增加調(diào)理體質(zhì)的手法，以注重個體差異。此病與外界環(huán)境變化也密切相關(guān)。所以治療此病，除了要“辨病-辨證-辨體”外，也可考慮增加“辨時”手法。但從近幾年文獻中未找到推拿辨時手法在小兒過敏性鼻炎中的應用，所以“辨病-辨證-辨體-辨時”診療模式為今后治療小兒過敏性鼻炎提供了新的思路。但推拿手法多為各醫(yī)家經(jīng)驗總結(jié)，缺乏選穴的量化標準和療效評價的標準，也缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)研究，因此，研究質(zhì)量有待提高，診療準則有待統(tǒng)一。