王文湛 張三元 雙衛(wèi)兵

隨著婦女保健事業(yè)的推進，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤檢出率增高，且有年輕化趨勢。目前，廣泛全子宮切除術聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除仍是宮頸癌及Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的標準治療手段，主流術式為廣泛全子宮切除術( radical hysterectomy，RH)、保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛全子宮切除術( nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH)。下尿路功能障礙(如膀胱麻痹、尿失禁、尿潴留等)是此類手術術后最常見的泌尿系并發(fā)癥，發(fā)生率達8%～80%，平均為72%[1]。在這些并發(fā)癥當中，術后尿潴留(postoperative urinary retention,POUR)最為常見，關于其發(fā)生率，國外報道為3.8%～21.0%，國內(nèi)報道為7.5%～44.9%[2]，各報道之間差異較大，體現(xiàn)了POUR多因素病因?qū)W以及尚無統(tǒng)一標準。近年來，相關研究顯示，做好圍手術期管理在避免廣泛全子宮切除術術后POUR發(fā)生方面具有顯著優(yōu)勢[3]。本文就廣泛全子宮切除術后POUR的圍術期相關危險因素及管理做一綜述，以期為臨床提供參考。

一、廣泛全子宮切除術后尿潴留的病因及危險因素

盡管就廣泛全子宮切除術后排尿功能障礙已開展了一系列研究，但目前對其具體病理生理學機制尚無定議?，F(xiàn)普遍認為神經(jīng)損傷是首要原因[4]，其他如圍術期應激、患者自身因素(如自身心理狀態(tài)、年齡、合并癥、尿路感染等)也是POUR的危險因素[5]。

1. 手術相關因素:

(1)神經(jīng)損傷。廣泛全子宮切除術的手術范圍大，加之淋巴結(jié)清掃術中的分離、暴露、切除等使得走形于其中的支配膀胱的神經(jīng)受到損傷。手術對神經(jīng)的損傷以及術后的盆腔充血、瘢痕增生等所致的膀胱感覺功能失常、逼尿肌受損是尿潴留的主要原因[6]。

(2)術式。RH與NSRH兩種術式為目前宮頸癌根治術的兩種主流術式，二者不同之處主要在于NSRH術需分離盆腔自主神經(jīng)并保留其主干。目前研究普遍支持保留神經(jīng)術式POUR發(fā)生率更低[7]，術后的膀胱功能更早恢復正常。但目前NSRH術式因操作復雜、手術難度大而未能在國內(nèi)外普遍推行。

(3) 手術時長及術中補液量。術中補液量、麻醉、鎮(zhèn)痛時間的增加與手術時間延長相伴發(fā)生，研究[8]表明，術中補液量若>750 mL，術后尿潴留的發(fā)生率將增加2.3倍。此外，術中應及時排空補液量增加的尿量，以防由于尿袋排空不及時而出現(xiàn)膀胱過度擴張、膀胱輸尿管反流。

(4)麻醉因素。臨床麻醉方式的選擇及麻醉藥品的使用可通過抑制逼尿肌收縮、腦橋排尿中樞和大腦皮層對膀胱的自主控制而影響正常排尿反射通路。周江樂等[9]的研究認為麻醉時間、麻醉藥物用量與發(fā)生尿潴留可能性呈正相關。有研究表明相較于全身麻醉，硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉PUOR發(fā)生率更高，可至38%～45%[10]。

2. 患者自身因素：

(1)年齡。POUR被證實與年齡相關。研究[11]表明，年齡大于50歲，發(fā)生POUR的可能性將增加2.4倍，且發(fā)生后持續(xù)時間也更長，這可能與年齡相關退行性神經(jīng)元變性所致的膀胱功能障礙有關[12]。

(2)精神心理因素?；颊咴庥鰫盒阅[瘤后的巨大心理應激、術后精神緊張等使得患者不敢用力排尿。用力時傷口疼痛抑制交感神經(jīng)，膀胱括約肌痙攣，逼尿肌收縮不能良好收縮,亦促進了尿潴留的發(fā)生[13]。

(3)術前合并癥。研究證實，若患者術前合并特殊的可致中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害疾病或術前已存在慢性尿潴留的患者術后更易發(fā)生尿潴留[14]，如腦卒中、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓損傷、糖尿病、酒精性神經(jīng)病等。

3. 圍術期藥物應用：圍術期應用各種影響排尿相關神經(jīng)傳導的藥物可干擾膀胱功能，如膽堿能受體阻斷劑、α腎上腺素能受體激動劑、β腎上腺素能受體靶點藥物。膽堿能受體阻斷劑如阿托品可通過阻斷M受體抑制膀胱逼尿肌收縮致尿潴留，α腎上腺素能受體激動劑主要通過激動尿道內(nèi)括約肌致尿道內(nèi)壓增加從而促進尿潴留發(fā)生，而對于以β腎上腺素能受體為靶點的藥物與POUR之間的關系存在爭議。

4. 長期留置尿管與尿路感染:尿路感染發(fā)生的可能性與留置尿管的時長呈正相關。術中支配膀胱的神經(jīng)損傷使得膀胱以及括約肌正常的收縮被改變從而導致尿潴留的發(fā)生，更易引發(fā)患者發(fā)生尿路感染[15]。尿路感染與尿潴留互為因果且相互促進，從而形成惡性循環(huán)。

二、圍術期管理

1. 術前準備：

(1)患者教育。①心理健康管理?；颊叩男睦斫】蹬c術后康復密切相關，醫(yī)護人員應重視患者心理狀況評估與干預，做好術前、術中、術后各項告知流程，圖文結(jié)合使患者了解尿潴留這一宮頸癌術后常見的并發(fā)癥，鼓勵患者積極主動配合治療過程，加速康復[16]。

②排尿功能訓練。許多文獻研究表明，術前為患者實施與排尿相關肌肉的系統(tǒng)化功能訓練可有效預防術后尿潴留，促進術后排尿功能盡早恢復。這些訓練項目包括縮肛運動、腹肌訓練。每日可根據(jù)患者自身身體素質(zhì)決定訓練時長、頻次，這些肌肉訓練可使得腹肌、盆底肌及肛門括約肌收縮能力加強、協(xié)同性增加，幫助促進術后排尿功能恢復[17]。

(2)術前合理用藥。在術前用藥方面，應主要避免應用使膀胱收縮力減弱的藥物。膀胱逼尿肌收縮由M型膽堿能受體介導，膀胱分布的M受體主要為M2、M3亞型，其中M3受體主要介導膀胱收縮。M型受體阻滯劑均可抑制逼尿肌收縮，故應慎用，此類常用藥物有利托君，托特羅定，索利那新等。因此，對于合并需用此類藥物治療的患者，如合并膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)的婦科腫瘤患者在圍手術期應慎重選擇或停用索利那新這一高選擇性M3受體拮抗劑[18]。

(3)醫(yī)師手術技能訓練。對于手術本身，在熟練掌握盆腹腔解剖結(jié)構(gòu)的基礎上，應加強手術醫(yī)師技能培訓。如有模擬訓練裝置可通過模擬訓練來提高術者二維空間及位置感，并幫助其熟練掌握基本器械的使用[19]，進而減少實際手術過程中器械碰撞、線結(jié)松動、意外損傷等不良事件的發(fā)生，從而縮短學習曲線，為手術的規(guī)范化、精細化提供保障。

(4)強化手術質(zhì)控管理。如前所述，廣泛全子宮切除術后排尿功能障礙的主要病因即手術操作對相關支配神經(jīng)及解剖結(jié)構(gòu)的損傷；另外，該類手術本身屬于四級手術，對術者專業(yè)技術能力要求嚴苛。因此，除強化醫(yī)師技能培訓外，應加強并完善手術分級管理制度及手術資質(zhì)質(zhì)控管理。

2. 術中管理：

(1)規(guī)范化手術操作。應處理好腫瘤切除完整性與神經(jīng)損傷之間的關系。具體手術過程中應慎重結(jié)扎、切斷血管、神經(jīng)。游離輸尿管時盡量保留輸尿管外側(cè)的血供，直腸及膀胱側(cè)窩暴露過程中，處理宮骶韌帶、主韌帶時應盡量辨別膀胱上、下動脈、神經(jīng)節(jié)、盆叢神經(jīng)及分支并注意保留。

(2)精細化麻醉管理。正常排尿這一生理過程是受骶髓和大腦皮質(zhì)各級神經(jīng)中樞控制。骶神經(jīng)亦被阻滯的腰麻或硬膜外麻醉方案，其主要機制是影響植物神經(jīng)系統(tǒng)造成膀胱收縮乏力的全身麻醉更易出現(xiàn)尿潴留。術后自控鎮(zhèn)痛泵因在術中麻醉的基礎上加強了對尿反射相關神經(jīng)通路的抑制，因此，應在麻醉醫(yī)師全面評估患者狀況的情況下制訂個體化麻醉方案。

(3)醫(yī)護協(xié)同化術中護理。廣泛全子宮切除POUR這一問題是圍術期多因素綜合作用所致，術中醫(yī)護應協(xié)同化管理，重點識別具有POUR發(fā)生危險因素患者，加強術中護理巡視，及時排空尿袋，盡量避免因手術時長及麻醉、鎮(zhèn)痛等所致的補液量增加而帶來的尿量增加。

3. 術后管理：

(1)導尿管管理。

①合理留置尿管。留置導尿作為POUR的診斷方法及治療措施，是一項侵入性操作。因此，在保障膀胱功能恢復的前提下應慎重選擇留置尿管時長。目前，廣泛全子宮切除術后留置尿管時長一般為2周。導尿管拔除后應常規(guī)行超聲監(jiān)測膀胱殘余尿量，若傾向于再次留置尿管，則需權(quán)衡留置尿管可能的風險(尿路感染、尿道水腫和患者不適)與膀胱過度擴張二者之間的利弊。再次留置導尿管后的拔出時間可根據(jù)具體情況而定[20]。

②防治尿路感染。大量研究顯示，泌尿系感染與POUR發(fā)生密切相關，所以應積極采取措施預防尿路感染，首先，通過多飲水增加尿量，以達到?jīng)_洗膀胱、保持尿路通暢的目的[21]。此外，還應加強會陰護理保持會陰清潔等措施減少導尿相關感染發(fā)生可能。

(2)中醫(yī)藥治療。針灸和艾灸可幫助POUR患者恢復正常膀胱功能[22]。針刺或艾灸三陰交、關元或中極等穴位可促進神經(jīng)修復、增加膀胱興奮性和緊張性；艾灸還可通過溫熱刺激，促進膀胱感覺恢復，加速局部血液循環(huán)，幫助恢復排尿、預防泌尿系感染。

(3)低頻電刺激。低頻電刺激作為盆底肌功能障礙的一種新型有效治療手段近年來備受關注。研究表明，低頻電刺激較傳統(tǒng)方法預防廣泛全子宮切除POUR更為有效，同時還可促進術后盆底肌肌力恢復[23]。因其操作簡單、無創(chuàng)、費用低、且患者接受度好等優(yōu)點是一個值得深入探索研究的治療措施。

(4)其他。

①清潔間歇導尿(clean intermittent catheterization,CIC)。指在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道置入膀胱促使膀胱規(guī)律排空的導尿管管理方法[24]。該方法自1970年首次在神經(jīng)源性膀胱患者中采用以來，目前已被國際尿控協(xié)會推薦為神經(jīng)源性膀胱功能障礙等需長期留置尿管患者的首選尿路管理措施[25]。不僅能保持適中的膀胱內(nèi)壓使得黏膜有充足的血運，促進膀胱功能恢復，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生,而且滿足了患者“感覺正?！边@一情感需要[26]。目前，清潔間歇導尿在婦科腫瘤POUR的患者中應用并不廣泛，對于術后需長時間留置尿管的患者，醫(yī)護人員可對患者宣教這一尿管管理方法，減少患者對自我導尿的恐懼，幫助患者更好的術后康復。

② Credé動作?；颊呤终撇恐糜趷u骨聯(lián)合上兩橫指，由底部向體部循環(huán)按摩3～-5 min，接著雙手疊放于膀胱部位，力量由輕至重緩慢重復擠壓至產(chǎn)生尿意。該法主要用于骶部神經(jīng)病變、腹肌收縮不良的患者。合并有膀胱輸尿管反流以及膀胱出口梗阻的病例為禁忌癥。研究表明，嚴格選擇適合的患者條件下，Credé手法對于廣泛全子宮切除術后逼尿肌收縮乏力所致尿潴留患者的膀胱排空療效確切[27]。

③物理治療。包括流水聲誘導法、熱敷法等方法。流水聲誘導法是利用條件反射促使患者產(chǎn)生尿意，促使排尿。

三、小結(jié)

泌尿系的解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)支配完整是正常排尿活動的生理基礎。走行于手術范圍中的腹下神經(jīng)叢膀胱支包含支配膀胱括約肌及逼尿肌的交感及副交感神經(jīng)纖維，它們相互調(diào)節(jié)共同控制膀胱逼尿肌、尿道括約肌協(xié)調(diào)收縮舒張完成排尿這一生理過程。廣泛子宮切除術中盆腔自主神經(jīng)損傷導致的膀胱順應性差、膀胱逼尿肌功能障礙是術后排尿功能障礙、尿潴留的主要原因，與術后膀胱解剖結(jié)構(gòu)、功能位置的改變及諸多圍術期危險因素共同導致了尿潴留的發(fā)生。

廣泛性子宮切除術后尿潴留是多因素作用下共同導致的一種暫時性膀胱功能障礙，但是處理不當可造成永久的逼尿肌損傷。作為婦科醫(yī)生管理此類行廣泛全子宮切除術的婦科腫瘤患者時，應在保證療效與提高患者生存質(zhì)量的前提下，注意控制術后尿潴留的圍術期危險因素，及時識別POUR及相關并發(fā)癥并做好規(guī)范化的圍術期管理，積極給予各種治療、護理措施，幫助患者膀胱功能盡快恢復，減少POUR及其并發(fā)癥的發(fā)生，加速術后康復過程，提高患者的生活質(zhì)量。