鄧高丕以化瘀消癥法治療輸卵管間質(zhì)部妊娠經(jīng)驗

吳曉貞，郜潔，邱嬪（指導(dǎo)：鄧高丕）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

輸卵管妊娠為最常見的一種異位妊娠。異位妊娠是指孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程，也稱“宮外孕”[1-2]。根據(jù)異位妊娠位置的不同，異位妊娠有不同的稱謂，其中90%以上為輸卵管妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠是指受精卵在輸卵管間質(zhì)部著床發(fā)育，由于受精卵附著于輸卵管口近宮角側(cè)，此處血運豐富，宮外孕破裂的時間較其他部位的輸卵管妊娠要晚，而一旦出現(xiàn)破裂則情況危急，甚至有生命危險。輸卵管間質(zhì)部妊娠彩超下可見子宮不對稱性增大，部分會被診斷為宮角妊娠，若臨床醫(yī)師未注重鑒別診斷，較易漏診、誤診[3]。

鄧高丕教授為廣東省名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，潛心研究運用中西醫(yī)結(jié)合治療婦科疑難雜癥，并對輸卵管妊娠的診治有獨特的見解。鄧高丕教授根據(jù)輸卵管妊娠的分期特點完善中醫(yī)辨證分型體系，獨創(chuàng)早期輸卵管妊娠判別公式，創(chuàng)建輸卵管妊娠疾病影響因素評分系統(tǒng)，制定輸卵管妊娠的中西醫(yī)診治方案，使其臨床診治更規(guī)范化。因此，對于特殊類型的輸卵管間質(zhì)部妊娠在完善的評判系統(tǒng)下可盡早診斷，盡早采用合適藥物治療，可使患者免于手術(shù)創(chuàng)傷?，F(xiàn)將鄧高丕教授采用辨病辨證結(jié)合治療輸卵管間質(zhì)部妊娠的經(jīng)驗整理如下。

1 辨證用藥以化瘀消癥法為主

中醫(yī)古籍中雖未見“輸卵管間質(zhì)部妊娠”等病名的記載，但根據(jù)輸卵管間質(zhì)部妊娠的癥狀可將其歸屬“妊娠腹痛”“癥瘕”范疇。輸卵管間質(zhì)部妊娠主要因少腹素有瘀阻，或既往手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致沖任、胞宮、脈絡(luò)不暢，孕卵運行受阻；或因先天不足，孕卵運送無力，未能及時進(jìn)入胞宮孕育成形[4]。其主要病機(jī)為少腹瘀血。也有醫(yī)者從“濁毒”論治輸卵管妊娠，認(rèn)為其病因病機(jī)主要為肝郁脾腎虧虛、濁毒血瘀，致氣血失調(diào)、沖任不暢，治法當(dāng)化瘀瀉濁、殺胚消癥[5]。鄧高丕教授認(rèn)為，早期輸卵管間質(zhì)部妊娠的病因病機(jī)為少腹瘀血[6]，故治療關(guān)鍵以活血化瘀、消癥殺胚為基礎(chǔ)，注重辨病辨證，靈活遣方用藥。

若平素為少腹瘀滯，選方以宮外孕1號方（主要由丹參、桃仁、赤芍等組成）或?qū)m外孕2號方（主要由丹參、桃仁、赤芍、莪術(shù)、三棱等組成）為主加減治療。宮外孕1號方中的赤芍主要入肝經(jīng)，善走血分，多用于瘀血阻滯所致的病癥；丹參擅于調(diào)經(jīng)血，一品丹參，功等四物，對瘀血所致的婦人經(jīng)產(chǎn)諸癥療效佳；桃仁苦泄，攻伐破瘀，可消積聚及癥瘕。全方具有活血化瘀、殺胚下胎之力。在此基礎(chǔ)上酌加三棱、莪術(shù)增強(qiáng)破血逐瘀、消癥散結(jié)之功。三棱入血分，主“婦人宿血不下”；莪術(shù)主入氣分，具有“下血及內(nèi)損惡血”之用，兩者相須為用而增效。宮外孕1號方基礎(chǔ)上酌加三棱、莪術(shù)后，即為宮外孕2號方，全方氣血相兼，活血祛瘀、化積消癥力顯。輸卵管間質(zhì)部妊娠早期，血液中人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平較高，彩超若見異位包塊血流信號豐富時，往往提示胚胎活性較強(qiáng)，鄧高丕教授強(qiáng)調(diào)此時需選用宮外孕1號方而不宜用宮外孕2號方，以防破血太過，出現(xiàn)妊娠包塊破裂的風(fēng)險。故治療過程中除需辨病證外，亦應(yīng)注意辨病期。

若平素房勞多產(chǎn)，腎氣受損，氣虛推卵無力，瘀滯于胞宮沖任，氣血失調(diào)，留結(jié)成瘀，瘀結(jié)若處理不及時，則可日久成癥。針對此種情況，需在化瘀消癥的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用黨參、黃芪、山藥、菟絲子等以益氣健脾補(bǔ)腎，做到攻補(bǔ)兼施，但量不宜大，以免助長胚胎。

2 善用膏方以化瘀消癥，攻補(bǔ)兼施

“散結(jié)養(yǎng)血膏方”為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑，主要由炒桃仁、皂角刺、三棱、莪術(shù)、荔枝核、燙水蛭、人參片、牛膝、木香、茯苓、大腹皮、山藥、牡蠣、路路通、北柴胡、續(xù)斷、丹參、蒸陳皮等組成?！吧⒔Y(jié)養(yǎng)血膏方”在輸卵管間質(zhì)部妊娠的治療中應(yīng)用廣泛，無論在早期的純中藥治療或手術(shù)后的調(diào)理治療中均可使用。該方以攻為主，攻補(bǔ)兼施，消癥散結(jié)亦補(bǔ)益氣血，可防活血化瘀祛邪太過，以此膏方可以固護(hù)正氣[7]。鄧高丕教授認(rèn)為，陳舊妊娠包塊之形成，非一日所致，孕卵積久而聚成有形之邪，日久易成癥瘕，此乃瘀血內(nèi)阻，同時孕產(chǎn)婦體質(zhì)嬌嫩，不耐攻伐，久病必虛。癥瘕之治療當(dāng)遵明代武之望在其《濟(jì)陰綱目·積聚癥瘕門》中所述：“善治癥瘕者，……衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元氣”。臨證治療癥瘕當(dāng)謹(jǐn)記中醫(yī)平衡觀，攻補(bǔ)兼施，尤忌偏頗太過，需時時謹(jǐn)記固護(hù)正氣。

3 巧用蟲類藥以消癥殺胚

病久入絡(luò)，日久成癥。鄧高丕教授認(rèn)為陳舊異位性孕卵一旦成為癥瘕一類的有形之邪，處理更加棘手[8]。在配伍用藥之時，主張“用藥如用兵，貴精不貴多”，巧妙使用蟲類藥物，發(fā)揮蟲類藥物擅于走行于細(xì)小絡(luò)脈的生理特性，以使少腹瘀阻得散，脈絡(luò)氣血失暢得調(diào)，惡血得去，新血歸經(jīng)，氣血榮通而得新生[9]。蟲類藥品屬于血肉有情之物，具通達(dá)脈絡(luò)、走行攻竄的特性，且其藥力嚴(yán)峻猛烈而走竄止痛療效卓著。鄧高丕教授臨證運用蜈蚣、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥治療輸卵管間質(zhì)部妊娠、癥瘕或婦科痛證等，效果顯著。蜈蚣性辛溫，《名醫(yī)別錄》云其“主治心腹……結(jié)聚，墮胎”，具有散結(jié)通絡(luò)之功效。土鱉蟲味咸性寒，善走竄，祛逐瘀血及消散癥瘕之力較強(qiáng)，常用于經(jīng)血瘀阻，產(chǎn)后瘀滯、腹痛等。而水蛭性平味咸微腥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云其“味咸，故善入血分；為其原為嗜血之物，故善破血；為其氣腐，其氣味與瘀血相感召，不與新血相感召，故但破瘀血而不傷新血。且其色黑下趨，又善破沖任中之瘀”[10]。

4 病案舉例

患者謝某，女，37歲?；颊?019年2月9日因“清宮術(shù)后伴陰道流血12 d”就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診?；颊咦詈笠淮卧陆?jīng)時間（LMP）為2018年12月12日，平時月經(jīng)持續(xù)時間約3 d，月經(jīng)周期為28~32 d；2005年順產(chǎn)1次，2005年后至今共人工流產(chǎn)10次（G1P1A10），目前已無生育要求。2019年1月28日無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量多、色紅、無血塊，于外院就診，查尿HCG陽性，考慮為“不完全性流產(chǎn)”，行清宮術(shù)（術(shù)中出血量大，未見絨毛），術(shù)后病理報告未見。清宮術(shù)后仍有少量陰道流血，今至我院查β-HCG，結(jié)果為7 208 U/L；子宮附件彩超結(jié)果示：宮底右側(cè)宮角見不均勻稍高回聲團(tuán)（33 mm×36 mm），與子宮肌層分界不清，宮底部肌層最薄處約3 mm，周邊見豐富血流信號，考慮宮底部有絨毛過度侵蝕可能。婦檢：外陰可，陰道見褐色分泌物，宮頸光，頸口閉，子宮后位，稍大，無壓痛及反跳痛，雙側(cè)附件未觸及異常。舌淡暗有瘀點，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：輸卵管間質(zhì)部妊娠；中醫(yī)診斷：異位妊娠（胎元阻絡(luò)）。建議患者住院治療。

入院后完善血型檢查，發(fā)現(xiàn)患者血型為AB型、RH陰性，為罕見的熊貓血，由于稀缺血源，經(jīng)全面綜合考慮后，暫不予以手術(shù)，擬中西醫(yī)結(jié)合方案治療，采用肌肉注射甲氨蝶呤70 mg（根據(jù)體表面積1.448 mg/m2計算），口服化瘀消癥顆粒（由鄧高丕教授研發(fā)，為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的院內(nèi)藥劑）以活血化瘀、消癥散結(jié)。中藥湯劑組方以活血化瘀殺胚為法，方藥以脫花煎合宮外孕1號方加減，具體用藥如下：肉桂3 g，川芎6 g，鹽牛膝6 g，當(dāng)歸20 g，車前子10 g，紅花5 g，桃仁15 g，甘草片6 g，丹參15 g，三七10 g，赤芍15 g。先服1劑，水煎至250 mL，早晚飯后半小時溫服。

2019年2月10 日二診：患者無明顯下腹痛，仍有少許陰道褐色分泌物。復(fù)查β-HCG，結(jié)果示：3 718 U/L。處方于原方基礎(chǔ)上加莪術(shù)15 g、三棱15 g，共7劑，每日1劑，煎服法同前?；颊?月17日復(fù)查β-HCG，結(jié)果為1 504 U/L；無其他不適，于2月18出院。

2019年2月25 日三診：患者無陰道異常分泌物，無腹痛腰酸。復(fù)查β-HCG，結(jié)果示：916.5 U/L。子宮附件三維彩超結(jié)果示右側(cè)宮角部異?；芈晥F(tuán)（2 7mm×26 mm），考慮組織物殘留可能；宮底肌層血流信號異常豐富，考慮絨毛過度侵蝕可能。處方同前，并囑加服散結(jié)養(yǎng)血膏方（為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)自制協(xié)定膏方；主要藥物組成：炒桃仁20 g，皂角刺20 g，三棱20 g，莪術(shù)20 g，荔枝核30 g，燙水蛭15 g，人參片30 g，牛膝30 g等），早晚一勺，溫水送服。

2019年3月12 日四診：患者復(fù)查β-HCG，結(jié)果為49.34 U/L；子宮附件三維彩超示右側(cè)宮角部異?；芈晥F(tuán)（20 mm×17 mm），考慮組織物殘留可能，回聲團(tuán)及周邊肌層見少許環(huán)狀血流信號。處方：丹參20 g，赤芍15 g，桃仁15 g，莪術(shù)15 g，三棱15 g，蜈蚣3 g，土鱉蟲6 g，紫草20 g，天花粉20 g，茯苓20 g，陳皮10 g。共10劑，每日1劑，煎服法同前。

2019年3月26 日五診：患者LMP為2019年3月20日。復(fù)查β-HCG，結(jié)果示：1.86 U/L；子宮附件三維彩超結(jié)果示：右側(cè)宮角部異?；芈晥F(tuán)（10 mm×7 mm），周邊肌層見點狀血流信號?；颊擀?HCG已轉(zhuǎn)陰，恢復(fù)正常月經(jīng)周期。囑患者定期復(fù)查彩超，無生育要求則需嚴(yán)格實施避孕措施。

按：結(jié)合患者的病史及子宮附件三維彩超，患者被診斷為“輸卵管間質(zhì)部妊娠”，為特殊部位的輸卵管妊娠。臨床上疾病的診斷，應(yīng)在診療規(guī)范的前提下，根據(jù)患者實際情況為其定制最適宜的診療方案。本患者治療方案的擬定基于以下原因：（1）彩超結(jié)果提示宮角處包塊與肌層分界不清，肌層薄、血流豐富，若再次行清宮術(shù)，術(shù)中較易清除組織物，但子宮穿孔、大出血風(fēng)險也極大；（2）患者多次人流史，不排除存在宮腔粘連、宮腔形態(tài)異?？赡?，可加重手術(shù)的難度；（3）患者血型稀缺，配血困難，若無法及時輸血，盲目二次清宮或腹腔鏡探查術(shù)均風(fēng)險較大。考慮以上因素，故制定了本藥物治療方案。

根據(jù)本例患者的病史、輔助檢查結(jié)果，鄧高丕教授主張按輸卵管妊娠藥物治療的規(guī)范先予肌肉注射甲氨蝶呤以減滅絨毛活性，其次發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢進(jìn)行四診合參，靈活辨證，以殺胚及促進(jìn)妊娠包塊的吸收。本例患者屢孕屢墮，房勞過度，加之多次手術(shù)損傷正氣，多次妊娠、墮胎則傷及腎氣，腎氣虛弱，推行孕卵無力，氣虛血瘀，胞宮沖任氣血失調(diào)，留結(jié)成瘀，若處理欠妥，則日久成癥。首診選用脫花煎以祛瘀下胎，合宮外孕1號方則具有活血祛瘀、殺胚下胎之效。《景岳全書》曰：“脫花煎，凡臨盆將產(chǎn)，宜先服此藥催生最佳……并治產(chǎn)難經(jīng)日，或死胎不下俱妙”。二診時患者β-HCG水平已下降，病情穩(wěn)定，處方于原方基礎(chǔ)上加用三棱、莪術(shù)，二藥相須為用，加強(qiáng)活血散結(jié)、逐瘀消癥之功。三診時配合服用我院院內(nèi)制劑“散結(jié)養(yǎng)血膏方”，攻補(bǔ)兼施，以攻為主，消癥散結(jié)亦補(bǔ)益氣血，以防活血化瘀祛邪太過。該患者已歷經(jīng)一次手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)中大出血，又因房勞多產(chǎn)，脾腎氣虛，不耐攻伐，在使用破血逐瘀、消癥散結(jié)方藥時，要注意適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)益，以免攻伐太過，故予散結(jié)養(yǎng)血膏方，以攻補(bǔ)兼施而達(dá)到治療目的，且膏方攜帶及服用均較方便。四診時β-HCG水平逐步下降，子宮附件彩超亦提示妊娠包塊較前縮小，血流信號變少，提示妊娠組織物活性明顯降低。鄧高丕教授認(rèn)為陳舊孕卵日久易成癥瘕，處方時可加用蟲類藥以及天花粉、紫草等。蟲類藥屬血肉有情之品，加用蜈蚣、土鱉蟲，藥力峻猛而走竄，加強(qiáng)消癥之功；天花粉能抗早孕、致流產(chǎn)，其含有的天花粉蛋白具備引產(chǎn)活性；紫草乙醇提取物具有一定的抗炎作用，并促進(jìn)絨毛細(xì)胞凋亡，具有抗生育作用，二藥配合增加殺胚的力度[11]。經(jīng)過鄧高丕教授的悉心治療、嚴(yán)密隨訪，五診時患者已恢復(fù)月經(jīng)，β-HCG降至陰性，包塊明顯縮小，且無明顯血流信號。本例早期輸卵管間質(zhì)部妊娠患者由于辨證準(zhǔn)確，用藥及時，治療效果顯著，從而使患者避免再次手術(shù)對患者的損傷。

鄧高丕教授臨床上注重辨病辨證相結(jié)合，采用中藥論治早期輸卵管間質(zhì)部妊娠，以活血祛瘀、消癥殺胚為法，靈活配伍攻竄行走、化積消癥的蟲類藥，同時酌情補(bǔ)氣養(yǎng)血，做到攻補(bǔ)兼施，防攻伐太過傷及正氣；治療過程中密切關(guān)注患者病情的變化，及時采取合理有效的治療手段，避免臨床上過急手術(shù)或盲目治療的傾向，取得較好的臨床療效。