王濤，李玉兵，求旦旦，任小剛，封盛，竺琰，江少波

（浙江省中醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州310006）

前列腺癌是常見(jiàn)的老年男性惡性腫瘤之一。其發(fā)病原因目前尚不明確，可能與種族、遺傳、飲食、環(huán)境和性激素等有關(guān)[1]。前列腺癌在美國(guó)位居男性腫瘤死亡率的第二位，僅次于肺癌[2]；前列腺癌在我國(guó)的發(fā)病率已超過(guò)膀胱癌，上升為泌尿系腫瘤的第一位[3]。前列腺癌患者前期臨床癥狀不明顯，50%~80%的前列腺癌患者在確診時(shí)已屬晚期[4]，其中約80%的晚期前列腺癌患者可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療前列腺癌根據(jù)其分期可分別采用隨訪觀察（T1a期）、手術(shù)治療（T1b~T2期）、內(nèi)分泌治療（T3~T4期）、化療（內(nèi)分泌治療無(wú)效時(shí)）、外放射治療（局限病灶、內(nèi)分泌治療無(wú)效時(shí)）、粒子植入內(nèi)放射治療（T2期內(nèi)）等。其中以雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）為代表的內(nèi)分泌治療，已成為當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)的晚期前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治法。ADT的優(yōu)點(diǎn)是可以明顯延緩腫瘤的進(jìn)展，但治療有效期不長(zhǎng)，往往只有1~2年，治療時(shí)間超過(guò)2年機(jī)體便易產(chǎn)生對(duì)ADT的耐藥性，后期幾乎都會(huì)發(fā)展為去勢(shì)抵抗性前 列 腺 癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）或轉(zhuǎn)移性CRPC（mCRPC）[6]。一旦病情進(jìn)展為去勢(shì)抵抗性前列腺癌，再行放療、化療、靶向治療等方法均較難有效地減緩病情的進(jìn)展。且ADT通常會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)[7]，降低治療期間患者的生活質(zhì)量。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診療前列腺癌方面仍存在諸多不足，尚缺乏行之有效的治療方法。中醫(yī)藥治病以辨證論治和整體觀為特點(diǎn)，對(duì)前列腺癌的治療具有一定的應(yīng)用前景和優(yōu)勢(shì)。以下對(duì)近年來(lái)前列腺癌的中醫(yī)藥治療概況進(jìn)行整理并探討其現(xiàn)代中醫(yī)藥治療策略。

1 中醫(yī)藥治療前列腺癌的常用思路

根據(jù)前列腺癌的臨床癥狀和具體表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癥積”“癃閉”“淋證”“腰痛”“血尿”等范疇[8]。前列腺癌的根本病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜且以虛為主。中醫(yī)總體治則為扶正解毒、祛瘀利濕。國(guó)內(nèi)各中醫(yī)名家對(duì)前列腺癌的診治思路各有側(cè)重，現(xiàn)分述如下。

1.1 “益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎”為主，兼以“利濕化瘀解毒”天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的賈英杰教授基于前列腺癌的病變特點(diǎn)，提出以“益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎”為主，兼以“利濕化瘀解毒”的治療原則，以圣愈湯為主方加減治療。賈英杰教授提出“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾，健脾即是補(bǔ)腎”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)中焦需貫穿在前列腺癌各階段的治療過(guò)程中。圣愈湯以四物湯為基礎(chǔ)以補(bǔ)血調(diào)血，并配伍黃芪、人參補(bǔ)氣，全方益氣與補(bǔ)血兼顧。

賈英杰教授治療晚期前列腺癌以“益氣”為先，“健脾”為本，“祛邪”為助?！耙鏆狻倍嘤命S芪、人參（生曬參）；“健脾”過(guò)程中，常用雞內(nèi)金、焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲）健脾和胃，以白術(shù)、黨參、山藥、茯苓補(bǔ)脾益氣，以砂仁、佩蘭、白豆蔻醒脾化濕，刺五加健脾補(bǔ)腎；“祛邪”之邪可分毒、瘀、濕三邪，多用半枝蓮、半邊蓮、鐵包金、石見(jiàn)穿、山慈菇、夏枯草、生牡蠣、莪術(shù)等清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)，紅花、丹參、雞血藤等活血通絡(luò)，黃柏、梔子、滑石、柴胡等清利濕熱[8-10]。治療過(guò)程中，根據(jù)病情進(jìn)展和相關(guān)并發(fā)癥的不同，賈英杰教授酌情配伍不同的中藥對(duì)癥治療。若見(jiàn)前列腺增大伴結(jié)節(jié)者，加莪術(shù)、夏枯草、生牡蠣等；針對(duì)病情進(jìn)展、前列腺特異抗原（PSA）等腫瘤標(biāo)志物升高者，可加具有抗癌活性的中藥如半枝蓮、半邊蓮、預(yù)知子、石見(jiàn)穿、山慈菇等；若出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移疼痛，可加全蝎、透骨草、絡(luò)石藤、骨碎補(bǔ)等。

賈英杰教授治療前列腺癌的用藥原則如下：提倡多用清補(bǔ)之品配伍解毒抗癌之品，如生黃芪、太子參、貓爪草、半枝蓮等，而不主張過(guò)用虎狼攻伐之品；注意顧護(hù)胃氣，消積藥與補(bǔ)益藥配伍，以消助補(bǔ)；軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒藥并用；注意疏調(diào)氣機(jī)，補(bǔ)益藥與理氣醒脾藥配伍，補(bǔ)而不滯；理氣以助祛瘀，祛瘀多選用行氣活血之品，基本不用蟲(chóng)類(lèi)破血?jiǎng)友?；另常通利二便給邪以出路。

1.2 以“扶正培本”為治則，“補(bǔ)脾益腎、清利濕熱、祛瘀解毒”為主要治法中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院的張亞強(qiáng)教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“正氣虧虛”是前列腺癌發(fā)生的根本原因。其中正虛包括氣血虛弱、陰陽(yáng)失調(diào)和脾腎虧虛。機(jī)體自身抵御外邪的能力低下，則外邪易侵入機(jī)體，此為發(fā)病基礎(chǔ)。正虛亦可引起機(jī)體臟腑功能失常，氣血運(yùn)行失調(diào)，導(dǎo)致濕、痰、瘀、熱（火）、毒內(nèi)生而成癌瘤。邪實(shí)是前列腺癌致病的外因，以濕、痰、瘀、熱（火）、毒邪為主，多見(jiàn)虛實(shí)夾雜。邪實(shí)內(nèi)盛，導(dǎo)致機(jī)體臟腑、氣血津液功能失調(diào)，耗精傷血，損傷正氣，進(jìn)一步加重正虛[11-13]。

基于以上病因病機(jī)，張亞強(qiáng)教授在繼承其師劉猷枋教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，以扶正培本為治則，采用補(bǔ)脾益腎、清利濕熱、祛瘀解毒為主要治法，創(chuàng)制了前列消癥湯，并隨證加減治療。前列消癥湯由生薏苡仁、炙黃芪、黃精、白花蛇舌草、土貝母、莪術(shù)、豬苓組成，具有補(bǔ)腎健脾、益氣活血、清熱利濕解毒的功效[14-15]。

張亞強(qiáng)教授的學(xué)生宋豎旗教授在總結(jié)其師的治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，提出治療去勢(shì)抵抗性前列腺癌應(yīng)采用“補(bǔ)脾代替補(bǔ)腎”，認(rèn)為調(diào)理脾胃法是治療晚期前列腺癌的基本治法。宋豎旗教授認(rèn)為去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者在經(jīng)歷了內(nèi)分泌、手術(shù)、放療、化療等治療之后，必然表現(xiàn)為腎陽(yáng)虧虛之證，但此時(shí)應(yīng)慎用或不用補(bǔ)腎（陽(yáng)）藥物。先天腎不足可通過(guò)補(bǔ)脾胃之氣達(dá)到以后天脾滋養(yǎng)先天腎之功效，通過(guò)調(diào)理脾胃扶正固本，可改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。宋豎旗教授結(jié)合晚期患者的腎虛之證，采用調(diào)理脾胃的基本方六君子湯加味聯(lián)合治療。該治法的療效顯著，能明顯延緩前列腺特異性抗原的增幅，并改善患者神疲乏力、納呆便溏、尿頻尿急、下肢水腫等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

宋豎旗教授針對(duì)前列腺癌患者在采用各種西醫(yī)療法后出現(xiàn)的并發(fā)癥及晚期前列腺癌患者，提出如下治療思路：（1）對(duì)于內(nèi)分泌治療后的全身潮熱盜汗，可選用滋補(bǔ)肝腎、健脾疏肝法；（2）對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后的壓力性尿失禁，可選用益氣升提法；（3）對(duì)于放療后的放射性腸炎，可選用滋陰解毒、健脾和胃、涼血止血法；（4）對(duì)于化療后的副反應(yīng)骨髓抑制和腹瀉，可選用扶正解毒法；（5）對(duì)于晚期前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，可選用調(diào)理脾胃、活血通絡(luò)法等[16-18]。

1.3 “病證結(jié)合、三因制宜”的中西醫(yī)結(jié)合分期論治策略及扶正抑瘤法治則廣東省中醫(yī)院的陳志強(qiáng)教授在國(guó)內(nèi)率先對(duì)前列腺癌的現(xiàn)代中醫(yī)診療體系進(jìn)行了探索，提出了前列腺癌的分期論治策略及扶正抑瘤法治則。扶正抑瘤方基本藥物組成為生黃芪、西洋參、白術(shù)、茯苓、龜板、全蝎、白花蛇舌草、王不留行、甘草。全方攻補(bǔ)兼施，以扶正為主，攻伐祛邪之時(shí)兼顧護(hù)胃氣[19-22]。

陳志強(qiáng)教授在客觀分析中西醫(yī)診療前列腺癌的優(yōu)缺點(diǎn)基礎(chǔ)上，發(fā)揮中醫(yī)整體辨證論治的優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)持“治病求本、扶正祛邪、調(diào)整陰陽(yáng)”的總體診療原則，采取“病證結(jié)合、三因（因人、因時(shí)、因地）制宜”的中西醫(yī)結(jié)合分期論治策略[4]。針對(duì)早期前列腺癌患者，采取“扶正祛邪”的治療原則。早期局限性病灶采用根治性手術(shù)或放療以“祛邪”，圍手術(shù)期或圍放療期采用中醫(yī)治療以“扶正”，促進(jìn)快速康復(fù)，以補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎為其治法。對(duì)于晚期前列腺癌患者，同樣采取“扶正祛邪”的論治策略，但此期患者早期以氣陰兩虛多見(jiàn)，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主；病程日久，患者以脾腎兩虛、陰陽(yáng)兩虧多見(jiàn)，此時(shí)需以健脾益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎益精為主。激素難治性前列腺癌以腎陽(yáng)虧虛、陰精耗竭為主要病機(jī)，治療當(dāng)以大補(bǔ)元?dú)狻貕言?yáng)為主，同時(shí)注意顧護(hù)胃氣，對(duì)癥處理骨痛等并發(fā)癥。

陳志強(qiáng)教授的研究團(tuán)隊(duì)基于中醫(yī)整體觀和辨證論治的特點(diǎn)，進(jìn)一步深挖中醫(yī)藥治療前列腺癌的理論內(nèi)涵和療效機(jī)制，提出前列腺癌現(xiàn)代中醫(yī)平衡論治理論體系，認(rèn)為分期論治、扶正抑瘤、以平為期的現(xiàn)代中醫(yī)平衡論治體系是前列腺癌現(xiàn)代中醫(yī)治療的最佳診療方案[23]。目前臨床上尋求中醫(yī)藥治療的前列腺癌患者，多以中晚期為主，或已經(jīng)歷過(guò)手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放療、化療等，并已出現(xiàn)了相關(guān)的并發(fā)癥，此時(shí)中醫(yī)藥治療的主要目的在于減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量。參照前列腺癌陰陽(yáng)平衡失調(diào)的病機(jī)，在陳志強(qiáng)教授前期分期論治、扶正抑瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療策略基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展“攻補(bǔ)兼施，以平為期”的臨床治療價(jià)值觀，從而建立前列腺癌現(xiàn)代中醫(yī)平衡論治理論體系。該研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)還率先應(yīng)用蜂針療法治療前列腺癌，扶正與祛邪兼顧，符合“扶正抑瘤法”治療前列腺癌的總原則。蜂針療法已證實(shí)可改善各期前列腺癌患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。選穴方面以阿是穴、督脈諸穴為主，另遵循陳志強(qiáng)教授提倡的現(xiàn)代中醫(yī)理論，可結(jié)合解剖位置取穴[24]。

從以上國(guó)內(nèi)幾位知名中醫(yī)專(zhuān)家的治療思路來(lái)看，目前前列腺癌的中醫(yī)藥治療仍以“補(bǔ)益”“扶正”為主。但補(bǔ)脾還是補(bǔ)腎，補(bǔ)陰還是補(bǔ)陽(yáng)，是否需同時(shí)“祛邪”等，不同醫(yī)家尚存在不同的看法。在早期前列腺癌的治療當(dāng)中，賈英杰教授強(qiáng)調(diào)顧護(hù)中焦，益氣與補(bǔ)血兼顧，重視用補(bǔ)脾代替補(bǔ)腎的方法治療。張亞強(qiáng)教授認(rèn)為正氣虧虛是其發(fā)病根本，應(yīng)以扶正培本為其治則，采用補(bǔ)脾益腎、清利濕熱、祛瘀解毒為主要治法。陳志強(qiáng)教授則認(rèn)為此期應(yīng)采取“扶正祛邪”的治療策略，早期局限性病灶采用根治性手術(shù)或放療以“祛邪”，手術(shù)創(chuàng)傷后損傷機(jī)體正氣，再采用圍手術(shù)期或圍放療期中醫(yī)療法以“扶正”，采取“補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎”的治法以促進(jìn)快速康復(fù)。在晚期前列腺癌的治療當(dāng)中，賈英杰教授認(rèn)為當(dāng)以“益氣”為先，“健脾”為本，“祛邪”為助，而“顧護(hù)中焦”的治療思路應(yīng)貫穿在前列腺癌病情發(fā)展各階段的治療過(guò)程當(dāng)中。宋豎旗教授在繼承其師張亞強(qiáng)教授的治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，總結(jié)出調(diào)理脾胃法為治療此期的基本治法，此期治療應(yīng)“補(bǔ)脾代替補(bǔ)腎”，此階段患者大多表現(xiàn)為腎陽(yáng)虧虛之證，但此時(shí)應(yīng)慎用或不用補(bǔ)腎（陽(yáng)）藥物，以免加重病情進(jìn)展。陳志強(qiáng)教授則認(rèn)為此期仍需同樣采取“扶正祛邪”的論治策略，但此期可再細(xì)分為早期、晚期和激素難治期。其中早期患者以氣陰兩虛多見(jiàn)，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主；晚期以脾腎兩虛、陰陽(yáng)兩虧多見(jiàn)，當(dāng)以健脾益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎益精為主；激素難治期以腎陽(yáng)大虧、陰精耗竭為主要病機(jī)，治療當(dāng)以大補(bǔ)元?dú)?、溫壯元?yáng)為主，同時(shí)注意顧護(hù)胃氣，針對(duì)骨痛等并發(fā)癥對(duì)癥處理。

1.4 治療前列腺癌常用的藥對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)治療前列腺癌常用的中藥“藥對(duì)”總結(jié)整理如下：（1）白芍-甘草。常用于證屬久病傷陰、筋脈失濡，癥見(jiàn)陰虛內(nèi)熱、腿腳痙攣、周身疼痛者。（2）龜板-鱉甲。常用于證屬氣陰兩虛、陰陽(yáng)失調(diào)，癥見(jiàn)陰虛內(nèi)熱、骨蒸潮熱者。（3）黃連-阿膠。常用于證屬心腎不交、水火不濟(jì)者。（4）黃連-肉桂。常用于證屬陰陽(yáng)失調(diào)、心腎不交，癥見(jiàn)失眠、怔忡者。（5）黃柏-蒼術(shù)。常用于證屬濕熱下注，癥見(jiàn)小腹脹滿(mǎn)、小便淋漓、大便黏稠者。（6）黃芪-當(dāng)歸。常用于證屬氣血兩虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)失調(diào)，癥見(jiàn)各種出血、貧血等血虛氣弱者。（7）全蝎-蜈蚣。常用于晚期患者的骨轉(zhuǎn)移疼痛。（8）三棱-莪術(shù)。常用于證屬氣滯血瘀，癥見(jiàn)身疼、骨節(jié)疼痛、食欲不振者。（9）乳香-沒(méi)藥。常用于證屬氣滯血瘀，癥見(jiàn)身疼、骨節(jié)疼痛者。（10）滑石-甘草。常用于證屬濕熱下注者。

2 前列腺癌的現(xiàn)代中醫(yī)藥治療策略

綜合以上國(guó)內(nèi)幾位知名中醫(yī)專(zhuān)家治療前列腺癌的思路，筆者提出前列腺癌的現(xiàn)代中醫(yī)藥治療策略當(dāng)分期論治，從而達(dá)到扶正抑瘤、調(diào)和陰陽(yáng)的目的。

2.1 分期論治前列腺癌的中醫(yī)藥治療策略在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療背景下，腫瘤患者的診治過(guò)程主要包括圍手術(shù)期、輔助放化療期、隨訪觀察期和晚期姑息期共4個(gè)時(shí)期。在以上各階段中，前列腺癌中醫(yī)藥的分期治療可從改善患者尿失禁、減輕放化療毒副反應(yīng)、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善腫瘤相關(guān)并發(fā)癥癥狀和提高生活質(zhì)量等方面入手。

2.1.1 手術(shù)后期早期前列腺癌患者可行前列腺癌根治性手術(shù)治療。治療前列腺癌的根治性手術(shù)的術(shù)式包括開(kāi)放性經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)以及機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)等[25]。前列腺癌根治術(shù)往往用于可能治愈的前列腺癌患者，但是否適宜手術(shù)要從腫瘤的臨床分期、患者的預(yù)期壽命以及總體健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。手術(shù)后期的患者多為氣血虧虛證，多伴隨一些長(zhǎng)期并發(fā)癥，如大小便失禁、性功能喪失等。此期患者腫瘤負(fù)荷已基本解除，應(yīng)盡快扶助正氣以提升機(jī)體自身免疫力，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。應(yīng)以益氣養(yǎng)血、收斂固澀為其治則，常用方藥可選四君子湯、四物湯、六味地黃丸、金櫻子散等。

中醫(yī)藥在改善患者尿失禁方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。尿失禁屬中醫(yī)“遺尿”范疇，中醫(yī)藥多從脾腎論治。脾主肌肉，益氣健脾可以促進(jìn)膀胱括約肌功能的恢復(fù)；腎主水，司膀胱之開(kāi)闔，老年患者常腎氣虧虛，補(bǔ)益腎氣可以增強(qiáng)腎氣固攝、升提、溫化膀胱的功能，有助于控尿功能的恢復(fù)。前列腺癌手術(shù)后期的尿失禁患者可辨證為中氣不足證和腎陽(yáng)不足證。中氣不足證常表現(xiàn)為小便失禁、下腹墜脹、精神倦怠、面色無(wú)華、食欲不振、少氣懶言、舌嫩苔厚、脈虛等，應(yīng)以補(bǔ)中益氣為治法，代表方為補(bǔ)中益氣湯加減。腎陽(yáng)不足證往往表現(xiàn)為面色?白、形寒肢冷、神疲乏力、小便清長(zhǎng)、夜尿頻多、五更泄瀉、舌淡而胖、脈虛等，應(yīng)以補(bǔ)腎溫陽(yáng)、化氣行水為治法，代表方為金匱腎氣丸加減。

2.1.2 放射治療期局限性的前列腺癌病灶或轉(zhuǎn)移灶可采用放射治療（放療），包括外照射治療和粒子植入治療等。放療后患者的并發(fā)癥包括倦怠乏力、納呆便溏、小便頻數(shù)且排尿困難、放療部位皮膚干燥易敏感、毛發(fā)脫落等[26-27]。放療的射線可歸屬中醫(yī)的熱（火）毒之邪，可耗氣傷陰，損傷機(jī)體津液，此期患者多辨證為氣陰兩傷證或熱毒熾盛證。放療期間，患者的腫瘤負(fù)荷仍然存在，不宜使用毒性較大的解毒抗癌中藥，以免加劇正氣損耗。應(yīng)當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為治則，常用中藥包括太子參、沙參、黃精、玉竹、山茱萸、天花粉等。再根據(jù)并發(fā)癥表現(xiàn)的不同，選擇相應(yīng)的治法。以異常疲倦乏力或毛發(fā)脫落為主癥時(shí)，治宜滋補(bǔ)肝腎，可選用枸杞子、女貞子、何首烏、山茱萸、菟絲子、補(bǔ)骨脂等中藥加減組方。以腹瀉為主癥時(shí)，可根據(jù)辨證選用參苓白術(shù)散、香連丸及四神丸等加減治療。炎癥反應(yīng)明顯者，治宜清熱利濕解毒，可選用土茯苓、生地榆、車(chē)前子、車(chē)前草、薏苡仁、瞿麥、燈芯草等中藥加減組方治療。放療引起的放射性腸炎[28-29]可歸屬中醫(yī)的“痢疾”“泄瀉”“腸澼”等范疇，辨證以陰虛瘀熱證為主者，可選用犀角地黃湯加減治療；辨證以大腸濕熱證為主者，可選用葛根芩連湯加減治療。

2.1.3 內(nèi)分泌治療期內(nèi)分泌治療的主要途徑有去勢(shì)、采用阻斷雄激素與雄激素受體結(jié)合的藥物（如雄激素受體拮抗劑恩雜魯胺）、抑制腎上腺來(lái)源的雄激素合成及抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮、應(yīng)用雄激素生物合成抑制劑（如CYP17A1抑制劑醋酸阿比特龍）等[30-33]。睪酮是人體最重要的雄性激素，可有力保障正常男性的生長(zhǎng)發(fā)育，具有增強(qiáng)性欲、改善勃起功能、提高肌肉質(zhì)量、減少脂肪組織、增強(qiáng)體力和增加骨密度等作用[34]。中醫(yī)認(rèn)為睪酮為“先天之精”，臟腑功能的正常發(fā)揮有賴(lài)于“先天之精”的溫煦和氣化作用。當(dāng)去勢(shì)治療后，“先天之精”的產(chǎn)生和作用途徑被阻斷，不能發(fā)揮正常的生理功能，導(dǎo)致機(jī)體臟腑失和、陰陽(yáng)失調(diào)，從而產(chǎn)生一系列的病理表現(xiàn)。因此，肝腎不足、疏泄失常、氣機(jī)郁滯、陰陽(yáng)失衡是去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）的主要病機(jī)。

處于內(nèi)分泌治療期的晚期前列腺癌可分為激素依賴(lài)性和去勢(shì)抵抗性?xún)深?lèi)，此期中醫(yī)藥干預(yù)的主要作用如下：（1）緩解激素依賴(lài)性患者內(nèi)分泌治療（ADT）后的不良反應(yīng)。ADT所致的常見(jiàn)不良反應(yīng)有貧血及其引起的全身乏力[35-37]、代謝綜合征和血管收縮癥狀[38]。貧血及其引起的全身乏力在中醫(yī)可辨為氣血虧虛、脾虛生化乏源之證，治療可采用益氣養(yǎng)血健脾之法，選用四物湯、八珍湯、四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等加減治療。代謝綜合征和血管收縮癥狀表現(xiàn)為面紅潮熱、烘熱汗出、急躁易怒、失眠易驚、男性乳房發(fā)育等，此乃因ADT后激素水平改變所致。對(duì)此中醫(yī)可辨為陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和之證，治療當(dāng)以養(yǎng)陰清熱、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、寧心安神為法，可選六味地黃丸加減，另可配伍沙參、麥冬、五味子、玉竹、生地黃、鱉甲、淮小麥、地骨皮、白芍、酸棗仁等中藥加減治療。（2）延緩激素依賴(lài)性向去勢(shì)抵抗性前列腺癌（包括激素非依賴(lài)性前列腺癌和激素難治性前列腺癌）轉(zhuǎn)變的時(shí)間。因內(nèi)分泌治療（ADT）有效期不長(zhǎng)，激素依賴(lài)性前列腺癌患者后期幾乎都發(fā)展為去勢(shì)抵抗性前列腺癌，其中位轉(zhuǎn)化時(shí)間約為18~24個(gè)月[39]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病程演變暫無(wú)有效應(yīng)對(duì)措施。中醫(yī)藥在此期可以發(fā)揮一定作用。中醫(yī)認(rèn)為，ADT使“先天之精”的產(chǎn)生和作用途徑被阻斷，使機(jī)體不能發(fā)揮正常的生理功能，導(dǎo)致臟腑失和、陰陽(yáng)失調(diào)，此時(shí)肝腎不足、疏泄失常、氣機(jī)郁滯、陰陽(yáng)失衡是其主要病機(jī)，治療當(dāng)以疏肝解郁、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪為法，可選逍遙散、小柴胡湯等加減治療。

2.1.4 化學(xué)治療期內(nèi)分泌治療（ADT）失敗的患者可行化學(xué)治療（化療）。常用的靜脈化療藥物如多西他賽等易引起中性粒細(xì)胞減少癥、肝功能損傷、過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制、肢體麻木、惡心嘔吐、呃逆、納呆便溏、倦怠乏力等毒副作用[40]。中醫(yī)認(rèn)為此類(lèi)毒副反應(yīng)多因正氣受損、氣機(jī)升降失調(diào)、脾胃功能減退所致。此期使用中醫(yī)藥治療應(yīng)以增加患者化療通過(guò)率、緩解化療不適癥狀為主，不宜加入毒性較大的抗癌中藥，以免增加肝腎負(fù)擔(dān)。當(dāng)以健脾益氣為治則，代表方為四君子湯，常配伍姜半夏、代赭石、佛手、黃芪等中藥。

2.2 應(yīng)用中醫(yī)藥治療前列腺癌的“雷區(qū)”

2.2.1 慎用破血消癥或毒性較強(qiáng)的中藥前列腺癌患者使用中藥治療時(shí)已多屬中晚期，多經(jīng)歷了手術(shù)、內(nèi)分泌治療或放化療等，此時(shí)患者往往表現(xiàn)為陰陽(yáng)失調(diào)、正氣虧虛之證，同時(shí)又伴有一系列毒副反應(yīng)和并發(fā)癥。因此，中醫(yī)藥治療的主要目的在于減毒增效、改善患者臨床癥狀，不可過(guò)度使用破血消癥或毒性較強(qiáng)的中藥。

2.2.2 慎用或不用補(bǔ)腎（陽(yáng)）中藥迄今為止，“補(bǔ)腎（陽(yáng)）”仍然是大多數(shù)中醫(yī)藥工作者對(duì)晚期前列腺癌的基本治法。但前列腺癌不同于其他癌癥，前列腺癌屬于雄激素依賴(lài)性病癥，外源性雄激素的補(bǔ)充對(duì)前列腺癌的發(fā)展非但起不到治療作用，反而會(huì)加快疾病的進(jìn)展。二仙湯、右歸丸等中藥復(fù)方，以及鹿茸、肉蓯蓉、淫羊藿、菟絲子、鹿角霜等中藥均具有雄激素樣或促雄激素樣作用，使用后均可明顯提高患者的睪酮水平[41-42]。因此，在治療時(shí)應(yīng)慎用或不用以上類(lèi)似的補(bǔ)腎（陽(yáng)）藥物，以免加重病情的發(fā)展。

3 總結(jié)與展望

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在診療前列腺癌方面尚存在諸多不足，而中醫(yī)藥在其診療方面有非常廣闊的應(yīng)用前景和優(yōu)勢(shì)，并在某些方面已被證實(shí)療效顯著。以上通過(guò)分析當(dāng)前國(guó)內(nèi)幾位知名中醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)和常用思路，提出前列腺癌分期論治的現(xiàn)代中醫(yī)藥治療策略：認(rèn)為在前列腺癌的手術(shù)后期、放射治療期、內(nèi)分泌治療期和化學(xué)治療期等不同階段，中醫(yī)藥干預(yù)可分別從改善患者尿失禁、減輕放化療毒副反應(yīng)、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、改善腫瘤相關(guān)并發(fā)癥癥狀和提高生活質(zhì)量等方面入手，提高前列腺癌的治療效果；并指出當(dāng)前應(yīng)用中醫(yī)藥治療前列腺癌，應(yīng)慎用破血消癥或毒性較強(qiáng)的中藥，以及慎用或不用補(bǔ)腎（陽(yáng)）中藥。探索建立系統(tǒng)而科學(xué)的中醫(yī)藥治療前列腺癌的體系可為臨床中醫(yī)藥工作者提供新的思路和有益參考。