彭文忠，劉渝松，張文斌

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010）

骨關節(jié)炎為常見關節(jié)疾病，全球患病率約為3.8%，是成年人活動受限的常見原因，也是致殘的主要病因［1-2］。骨關節(jié)炎幾乎可累及任何關節(jié)，其中膝關節(jié)發(fā)病率和致殘率均最高。我國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）患病率為8.1%［3］。KOA以關節(jié)疼痛為主要癥狀，是由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失的退行性疾病，其發(fā)生與肥胖、年齡、炎癥、創(chuàng)傷、遺傳因素等有關。組織特征是軟骨、骨、滑膜、韌帶、肌肉和關節(jié)周圍脂肪呈病理性改變，導致關節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙［2，4］。KOA的治療目的是緩解疼痛，延緩疾病進展，矯正畸形，改善或恢復關節(jié)功能，提高患者生活質量?？傮w治療原則是依據(jù)患者的年齡、性別、體質量、自身危險因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個體化治療方案［2-3］。為促進KOA的臨床合理治療，現(xiàn)將近年來中西醫(yī)臨床治療的KOA研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)療法

1.1 概述

KOA又稱膝痹病，中醫(yī)屬“骨痹”“痹證”范疇［5-6］。其發(fā)病機制為感受風寒濕邪、痹阻筋骨，或勞損外傷致氣滯血瘀、瘀阻脈絡，或年老久病、肝腎虧虛、筋脈失于濡養(yǎng)而成［7-8］。中醫(yī)認為，KOA以筋傷為起因，累及骨為過程，筋骨同病為最終結果［9］。根據(jù)臨床癥狀的不同分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證5種證型［5-6，10］。中醫(yī)治療KOA以“急則治其標，緩則治其本”為原則遣方用藥，辨證施治，遵循動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作的理念。發(fā)作期著力改善癥狀、緩解疼痛；緩解期以延緩病情發(fā)展為目的。需結合藥物與非藥物治療，輔以手術治療。治療需突出個體特性，治未病、健康教育和功法也是重要措施［5-6，8，10］。藥物治療臨床需注重分期治療和辨證分型治療相結合，內治法與外治法相結合，根據(jù)患者的具體情況靈活應用。早期以活血化瘀、行氣止痛為主，常用當歸、丹參、乳香、沒藥；緩解期以補肝益腎、強壯筋骨為主，常用熟地、狗脊、川牛膝、枸杞子。非藥物治療也需根據(jù)辨證分型，結合病情的臨床分期和患者身體情況選用，有皮膚局部感染、皮膚損傷、肌肉壞死、腫瘤、心腦血管等情況，須慎用。

1.2 藥物治療

1.2.1 中藥辨證內服

需嚴格辨證施治，結合病情的臨床分期，基于傳統(tǒng)經方和名家經驗方，結合患者個體特性酌情增減，實施個體化治療［5-6，10］。不同辨證分型的選方：1）氣滯血瘀證。以活血化瘀、通絡止痛為主，宜選用血府逐瘀湯（出自《醫(yī)林改錯》）加減，也可選用桃紅四物湯（出自《醫(yī)壘元戎》）加減。2）濕熱痹阻證。以清熱祛濕、通絡止痛為主，宜選用四妙丸（出自《成方便讀》）加減，或四妙湯（出自《丹溪心法》）加減。3）寒濕痹阻證。著重溫經散寒、養(yǎng)血通脈，宜選用蠲痹湯（出自《醫(yī)學心悟》《醫(yī)宗金鑒》）加減。4）肝腎虧虛證。重在滋補肝腎，宜選用獨活寄生湯（出自《備急千金要方》）加減。偏陰虛者，宜選用左歸丸（出自《景岳全書》）加減；偏陽虛者，宜選用右歸丸（出自《景岳全書》）加減。5）氣血虛弱證。需補氣養(yǎng)血，宜選用八珍湯（出自《丹溪心法》）加減［5-6，10］。此外，寒濕痹阻證者，宜選用千金三黃湯加味；濕熱痹阻證者，宜選用四妙散加味；肝腎虧虛證者，宜選用補腎活血中藥等［11-14］。

1.2.2 中成藥口服

中成藥劑型穩(wěn)定、服用方便，可根據(jù)辨證分型選用痹祺膠囊、尪痹片、恒古骨傷愈合劑、盤龍七片、金天格膠囊、金烏骨通膠囊、壯骨關節(jié)膠囊、風濕骨痛膠囊、獨活寄生丸、藤黃健骨片、正清風痛寧等［5-6，10］。

1.2.3 中藥外治

在KOA的各治療階段可考慮熏蒸、熏洗、熱熨、貼敷、離子導入等中藥外用療法。其中，熏蒸、熏洗和熱熨兼有藥療、熱療和中藥離子滲透作用，加熱及藥物滲透可使患處局部溫度升高，腠理開泄、漬形為汗、驅邪外出，以溫經散邪、活血通絡［5-6，10］，熏洗中藥可選擇威靈仙、伸筋草、透骨草等［7，15］；貼敷簡單方便，將中藥方劑制成貼膏、膏藥和藥膏，貼敷于患處或穴位處，通過透皮吸收作用于關節(jié)及周圍組織，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、改善微循環(huán)、促進關節(jié)功能恢復的作用，有助于消除關節(jié)腫脹［5-6，10］，貼敷中藥以獨活寄生湯或小活絡丹加減為主［7，16］。中藥外治過程中需注意辨證分型并結合個體情況，如濕熱痹阻型KOA患者慎用中藥熏洗療法；皮膚過敏或條件不良、KOA急性發(fā)作期皮膚溫度升高、心腦血管病未較好控制者慎用熏蒸、熏洗、熱熨等療法［3，5，10］。

1.3 非藥物治療

1.3.1 功法鍛煉

古稱導引，始于先秦［17］，適用于緩解期或康復期的KOA患者。在醫(yī)師和專業(yè)人士指導下實施直腿抬高、太極拳、八段錦、易筋經等功法，能有效緩解膝關節(jié)的僵硬、疼痛，提高肌肉力量和膝關節(jié)的活動能力［5-6，10］。一項隨機、單盲研究顯示，太極拳與西醫(yī)物理療法的療效相當，治療12周后能有效改善KOA病情，且能更有效地改善抑郁狀態(tài)，提高患者的生活質量［18］。功法鍛煉特別強調精神心理的調適，長期進行適當強度的功法鍛煉，既可改善本體感覺和平衡能力，又有助于緩解負面情緒，提高生活質量［5-6，10］。

1.3.2 手法治療

對KOA患者實施推揉點按、搖轉屈膝、拿捏彈撥、拔伸屈膝等理筋、整骨手法及穴位按摩等手術，有助于活血化瘀、舒筋通絡、滑利關節(jié)、松解粘連，可有效緩解關節(jié)的僵硬、疼痛，從而改善關節(jié)功能［5-7，10］。

1.3.3 針灸治療

針刺療法可調和營衛(wèi)，使風、寒、濕邪無所依附；灸法集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體。針灸治療聯(lián)合了針刺與灸法，可促進患者的局部血液循環(huán)，減輕關節(jié)疼痛。針灸治療以辨證取穴為要，以局部取穴和循經取穴相結合，以達扶正祛邪、調和陰陽、疏通經絡的目的。根據(jù)辨證分型和個體特性，采用毫針刺法、刺絡拔罐法、溫針療法、灸法等。常用穴包括血海穴、內外膝眼穴、委中穴、陽陵泉穴、陰陵泉穴、梁丘穴、足三里穴等，配穴可選用阿是穴及痛處所屬經脈的絡穴［5-7，10］。一項隨機對照研究顯示，針灸治療能緩解KOA患者的關節(jié)疼痛和功能障礙，且每周3次針灸治療較每周1次的臨床療效顯著［19］。

1.3.4 針刀療法

在髕上囊、髕下脂肪墊、內外膝眼、脛側副韌帶、髂脛束、鵝足囊等部位，實施分離、鏟剝、切割關節(jié)周圍組織，以降低骨內壓、促進微循環(huán)、減輕炎性刺激，從而恢復膝關節(jié)生物力學平衡，緩解疼痛，改善功能［5-6，10］。操作者需掌握膝關節(jié)解剖結構及針刀治療適應證，需嚴格無菌操作。膝關節(jié)疼痛、攣縮屈曲畸形、功能受限的KOA患者可辨證選用此療法［5-6，10］。

1.3.5 其他

拔罐療法有行氣活血、通經活絡、祛風散寒等作用，走罐法和留罐法相結合，有助于緩解膝關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能［20］。

2 西醫(yī)療法

2.1 概述

近年來，西醫(yī)治療KOA的臨床證據(jù)不斷更新，包括局部用藥、口服用藥、關節(jié)內藥物治療等藥物治療，以及患者教育和培訓、體質量控制和功能鍛煉、手術治療等非藥物治療對多數(shù)KOA患者不建議關節(jié)置換，更建議健康教育、功能鍛煉、物理治療等基礎治療。

2.2 藥物治療

2.2.1 局部用藥

一項薈萃分析顯示，局部使用非甾體抗炎藥與口服非甾體抗炎藥的臨床療效相當，但藥品不良反應更小，推薦優(yōu)先采用局部用藥［3-4，21］。如局部使用辣椒素等其他藥物治療［4］，但目前尚缺乏高質量的研究數(shù)據(jù)支持。

2.2.2 口服用藥

若無法局部使用非甾體抗炎藥，或局部用藥無效時推薦口服用藥，但需在排除禁忌證的前提下選用。最小劑量、最短療程或僅按需使用能有效減少非甾體抗炎藥的藥品不良反應［3-4，21］。指南建議，非選擇性非甾體抗炎藥最好聯(lián)用質子泵抑制劑或環(huán)氧化酶-2抑制劑［3］。一項薈萃分析顯示，每1000名受試者中，非甾體抗炎藥聯(lián)用環(huán)氧化酶-2抑制劑治療發(fā)生胃腸道出血的KOA患者較不聯(lián)用組少50例［21］。KOA患者合并心血管可能增加心肌梗死風險，故不推薦使用非甾體抗炎藥［21-22］。

2.2.3 關節(jié)內藥物治療

KOA患者關節(jié)內注射糖皮質激素短期止痛有效，且療效通常持續(xù)幾周［3-4］；但長期使用糖皮質激素存在爭議［23］。研究發(fā)現(xiàn)，與關節(jié)內注射生理鹽水相比，每3個月注射1次曲安奈德，連續(xù)2年，會導致更嚴重的軟骨體積損失［24］。關節(jié)內注射玻璃酸鈉治療KOA無明確的臨床獲益和足夠的有效證據(jù)［3-4，25］。關節(jié)內注射醫(yī)用幾丁糖、生長因子和富血小板血漿等的臨床療效不確定，且存在爭議［3-4］。

2.3 非藥物治療

2.3.1 患者教育和培訓

自我效能、自我課程管理及疼痛應對技能培訓在KOA的管理中非常重要，包括健康教育、制訂目標和合同、監(jiān)督實踐，行為干預控制疼痛、恐懼、壓力、抑郁和焦慮，運動、負重和關節(jié)保護，患者的自我監(jiān)控。對KOA患者進行教育和培訓，能更好地保護關節(jié)功能，改善疼痛感［26-27］。

2.3.2 體質量控制和功能鍛煉

體質量控制能改善KOA患者的關節(jié)受力；治療性鍛煉能有效減輕其疼痛，改善運動功能，提高生活質量，防止病情快速進展［28-30］。鍛煉的目的主要是保持和增強有氧運動能力、擴大運動范圍、增強力量、減少跌倒風險，包括有氧運動（步行或跑步），力量訓練（等速、等長或彈力帶訓練），神經肌肉訓練，水上運動、平衡運動和思維-身體鍛煉等［28-30］。根據(jù)患者病情和治療期望，由物理治療師制訂個體化的運動療法方案較理想。雖然治療指南建議KOA患者需保持合適的物理鍛煉，減少久坐，但具體如何量化尚無明確意見。與每周少于1 h相比，每周1 h中等強度的鍛煉效果更優(yōu)；輕度活動能減少意外事件的發(fā)生，并延緩功能障礙［28-29］。建議超重或肥胖的KOA患者首先控制體質量，飲食控制結合鍛煉，以控制體質量，緩解疼痛，維持更好的關節(jié)功能［31］。對KOA患者或高危人群的觀察研究顯示，4年內控制體質量能有效減少膝關節(jié)軟骨變性的發(fā)生［32］。

2.3.3 手術治療

多數(shù)KOA伴半月板損傷患者行關節(jié)鏡下半月板部分切除術。納入9項隨機對照試驗的Meta分析顯示，與非手術治療相比，患者手術治療后6個月臨床獲益較小，1～2年后膝關節(jié)改善功能不明顯［33］。故臨床實踐指南和系統(tǒng)回顧均不建議KOA患者接受關節(jié)鏡下半月板部分切除術［4，33-35］。對于晚期KOA患者，其他干預措施無效時需考慮膝關節(jié)置換術，能顯著減輕患者的疼痛，改善關節(jié)功能，提高生活質量［36］。

2.3.4 其他

由于缺乏高質量的循證數(shù)據(jù)或療效不確定，指南不建議積極的按摩療法、手法治療（大強度手法牽引、屈伸活動或被動運動）及楔形鞋墊［4］。

3 小結

KOA臨床發(fā)病率高，對患者功能殘障影響較大。臨床實踐和專家指南均強調患者自我管理和物理治療為基礎的綜合治療；部分中醫(yī)療法臨床療效明顯，但需更多設計規(guī)范的臨床試驗，以提供更好的循證支持證據(jù)。中西醫(yī)治療KOA可更大程度地減輕患者功能殘障程度，促進其臨床合理治療。