吳金春 冶 怡 常 榮

(1. 青海省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，青海 西寧 810000； 2. 青海大學(xué) 研究生院， 青海 西寧 810000； 3. 廣東醫(yī)科大學(xué) 附屬龍華中心醫(yī)院[深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院] 心血管內(nèi)科， 廣東 深圳 518109)

心腦血管血栓性疾病是目前威脅全民健康的主要疾病類(lèi)型，被稱(chēng)為威脅人類(lèi)健康的“頭號(hào)殺手”[1]。血管內(nèi)皮受損、斑塊破裂、血小板激活及黏附等可導(dǎo)致血栓形成，是冠心病(coronary heart disease, CHD)、缺血性腦卒中(ischemic stroke, IS)等疾病發(fā)生最為重要的病理生理機(jī)制，而抗血小板治療是降低CHD及IS發(fā)生率、改善患者預(yù)后的基礎(chǔ)治療[2]。在臨床實(shí)踐中，由于部分患者存在抗血小板藥物抵抗，即便在足量、規(guī)范的抗栓治療下，血小板功能仍未被足夠抑制，進(jìn)而出現(xiàn)血栓事件。研究發(fā)現(xiàn)[3]，抗血小板治療存在個(gè)體反應(yīng)差異性，通過(guò)血小板功能檢測(cè)，可以進(jìn)一步了解個(gè)體對(duì)抗血小板藥物治療的反應(yīng)性，進(jìn)一步提高抗栓療效和安全性。但是由于血小板功能檢測(cè)方法繁多且標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，迄今為止國(guó)內(nèi)外對(duì)抗血小板治療反應(yīng)多樣性的臨床檢測(cè)和處理仍未形成共識(shí)，個(gè)體化抗血小板治療方案層出不窮，這也提示“精準(zhǔn)抗栓”之路仍需不斷探索。如何進(jìn)行抗血小板藥物抵抗檢測(cè)、如何評(píng)價(jià)檢測(cè)結(jié)果及如何臨床干預(yù)等問(wèn)題仍是貫穿抗血小板治療過(guò)程的熱點(diǎn)話(huà)題[4-5]。本文結(jié)合最新文獻(xiàn)，就抗血小板藥物抵抗的概念、血小板抵抗發(fā)生的影響因素、目前血小板抵抗常用的檢測(cè)方法及今后可能的研究熱點(diǎn)等方面作一綜述，以期為臨床及基礎(chǔ)研究提供參考。

1 血小板抵抗的定義及概念演變

Grotemeyer等[6]研究發(fā)現(xiàn)，82名腦卒中患者對(duì)阿司匹林藥物反應(yīng)不一致，部分患者高劑量服用阿司匹林時(shí)仍有較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，即存在“阿司匹林抵抗”。Gurbel等[7]用“氯吡格雷抵抗”來(lái)解釋足量應(yīng)用該藥物后血小板仍未能充分抑制的現(xiàn)象。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者將上述現(xiàn)象概括為阿司匹林抵抗(aspirin resistance, AR)與氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance, CR)[8-9]。據(jù)報(bào)道，臨床AR的發(fā)生率為5.5%～30%，CR的發(fā)生率為5%～35%[10]。Angiolillo等[11]在2007年提出“血小板反應(yīng)多樣性”，即不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)具有差異性，藥物足量應(yīng)用后血小板抑制率低下，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的稱(chēng)為低反應(yīng)者；血小板抑制率高，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低的稱(chēng)為高反應(yīng)者。目前相關(guān)文獻(xiàn)中大多仍稱(chēng)之為“抵抗”，較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)是根據(jù)臨床抗栓效果及實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)分為“臨床抵抗”和“實(shí)驗(yàn)室抵抗”?；颊咭?guī)律服用治療劑量的抗血小板藥物后出現(xiàn)新的血管栓塞事件為臨床抵抗，實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)提示服用藥物后未能有效抑制血小板聚集為實(shí)驗(yàn)室抵抗[12]。隨著抗血小板藥物治療的廣泛應(yīng)用和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的推廣開(kāi)展，AR及CR將會(huì)愈發(fā)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視。

2 血小板抵抗發(fā)生的影響因素

血小板抵抗發(fā)生的機(jī)制及影響因素頗多，包括年齡、基因多態(tài)性、藥物依從性、藥物代謝、藥物間的相互作用、血小板基礎(chǔ)功能水平及臨床合并癥等。

研究發(fā)現(xiàn)[13]，個(gè)體對(duì)抗血小板治療的反應(yīng)差異性與血栓、出血等不良事件顯著相關(guān)，而遺傳是主要影響因素。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的與血小板抵抗相關(guān)的基因多態(tài)性主要涉及環(huán)氧合酶1(cyclooxygenase-1，COX-1)、環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(platelet membrane glycoprotein Ⅱb/Ⅲa， GPⅡb/Ⅲa)受體、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)、細(xì)胞色素氧化酶P450(CYP450)、細(xì)胞色素氧化酶P450 2C19(CYP2C19)、細(xì)胞色素氧化酶P450 3A4(CYP3A4)、細(xì)胞色素氧化酶P450 3A5(CYP3A5)及ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體超家族B族成員1(ATP binding cassette transporter super-family B member 1, ABCB1)受體等基因[14-15]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)不同地區(qū)、不同民族CYP2C19的基因型等進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果提示不同民族間該基因具有多態(tài)性差異，這可能與血小板抵抗有關(guān)[16-17]。

其次，CHD患者中AR的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。Chiang等[18]研究發(fā)現(xiàn)，65歲以下患者中較低的甘氨酸水平與較高的血小板活性相關(guān)，表明甘氨酸在AR中起到重要作用。研究表明[19]，老年人群的藥代動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics, PK)和藥效動(dòng)力學(xué)(pharmacodynamics, PD)具有特殊性，PK和PD隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸減低[20]。另外，從PD方面，老年患者往往存在多藥合并治療現(xiàn)象，藥物間相互作用進(jìn)一步影響PD。氯吡格雷作為一種抗血小板聚集的前體藥物，需在肝細(xì)胞色素氧化酶P450的調(diào)節(jié)下發(fā)揮抗血小板作用。在罹患冠心病的老年人群中，由于肝酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用導(dǎo)致某些藥物可能對(duì)氯吡格雷具有拮抗作用[21]。簡(jiǎn)而言之，由于PK和PD變化，合并癥和藥物聯(lián)合治療的存在，致使年齡成為AR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

第三，血糖異常也影響抗血小板治療效果。研究表明[22]，2型糖尿病患者的血小板呈過(guò)度激活狀態(tài)，血糖升高的早期即可發(fā)生血小板聚集功能增強(qiáng)，且2型糖尿病患者中CR較為普遍[23]。另外，糖尿病患者體內(nèi)GPⅡb/Ⅲa受體與還原性單糖的羧基反應(yīng)導(dǎo)致自身表達(dá)降低，進(jìn)一步影響以血小板膜受體為靶點(diǎn)的抗血小板藥物反應(yīng)性[24]。

第四，細(xì)胞水平調(diào)節(jié)也是一個(gè)重要影響因素?？寡“逅幬镄杞?jīng)肝內(nèi)生化合成或代謝，進(jìn)一步生成具有藥物活性的產(chǎn)物，其藥物代謝過(guò)程受肝內(nèi)酶水平及其他相關(guān)細(xì)胞因子的影響[25]。如糖尿病患者體內(nèi)一般存在數(shù)種細(xì)胞膜受體調(diào)節(jié)功能異常，該異?？蛇M(jìn)一步從分子調(diào)控水平影響抗血小板藥物的抗栓作用。

第五，臨床合并癥等方面也是血小板抵抗的一個(gè)影響因素。一些急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)、腎功能不全、糖尿病及肥胖等臨床合并癥或相關(guān)因素可能影響患者基線狀態(tài)下血小板數(shù)量及活性，進(jìn)而影響抗血小板藥物治療的反應(yīng)性[26]。非甾體類(lèi)抗炎藥可與阿司匹林競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合COX-1，影響抗血小板治療反應(yīng)性，并增加出血風(fēng)險(xiǎn)，降低抗血小板療效[27]。

3 血小板抵抗常用的檢測(cè)方法

目前體外血小板功能檢測(cè)的結(jié)果常常不盡人意，且其結(jié)果并不能改善臨床結(jié)局及安全性，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用?；谝陨显颍壳安煌扑]常規(guī)進(jìn)行血小板抵抗檢測(cè)。

3.1 AR檢測(cè)

就目前研究證據(jù)來(lái)看，沒(méi)有公認(rèn)的某個(gè)基因位點(diǎn)變異與AR相關(guān)。在檢測(cè)方法方面，其代謝終產(chǎn)物尿11-脫氫血栓烷B2(11-dehydrothromboxane B2，11dhTxB2)受干擾因素少，可較為準(zhǔn)確地反映機(jī)體對(duì)阿司匹林的反應(yīng)，是一個(gè)較為實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、專(zhuān)業(yè)的檢測(cè)項(xiàng)目[28]。但近年來(lái)ADAPT-DES(Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents)、ASCET(Aspirin Non-responsiveness and Clopidogrel Endpoint Trial)等研究[29]指出，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后阿司匹林低反應(yīng)性與缺血事件并無(wú)關(guān)聯(lián)，加之阿司匹林為抗血小板聚集治療的基石，目前尚無(wú)其他藥品能替代其超高的效價(jià)比。因此，目前仍不常規(guī)推薦AR檢測(cè)。

3.2 CR檢測(cè)

CR的檢測(cè)方法較多，主要包括：光學(xué)比濁法(light transmittance aggregometry, LTA)、血栓彈力圖(thrombelastography, TEG)、VerifyNow P2Y12檢測(cè)、血管擴(kuò)張刺激磷酸蛋白(vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP)和Platelet works等[30-31]。國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用較多的有以下幾種。

3.2.1 光學(xué)比濁法

該方法是目前應(yīng)用最為廣泛的血小板功能檢測(cè)方法，主要用于診斷血小板功能是否缺陷，以及評(píng)估抗血小板藥物療效，是評(píng)價(jià)血小板功能的基礎(chǔ)手段，甚至是“金標(biāo)準(zhǔn)”。其檢測(cè)結(jié)果與臨床事件相關(guān)性好，且價(jià)格低廉易于推廣，缺點(diǎn)是檢測(cè)所需樣本量大、過(guò)程較繁瑣、重復(fù)性差、標(biāo)準(zhǔn)化未統(tǒng)一、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)、干擾因素多等[32]。

3.2.2 Verifynow檢測(cè)法

基于上述傳統(tǒng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”法——LTA的檢測(cè)原理，加入不同血小板激活劑，以檢測(cè)臨床中三大類(lèi)常用血小板治療藥物的有效性，包括COX-1相關(guān)血小板凝集功能檢測(cè)、P2Y12受體相關(guān)血小板凝集功能檢測(cè)(氯吡格雷、替格瑞洛等)及GPⅡb/Ⅲa檢測(cè)(阿昔單抗、埃替飛巴肽、替羅非班)[33]。該方法為功能性檢測(cè)，采用全血樣本，無(wú)需樣本預(yù)處理，操作簡(jiǎn)便快捷，能夠在2～5分鐘內(nèi)顯示抗血小板藥物療效及藥物抵抗情況，其結(jié)果可以更好地預(yù)測(cè)ACS患者的不良預(yù)后。

3.2.3 血小板功能分析儀-200

血小板功能分析儀-200是在體外模擬血管損傷時(shí)血液在高剪切力下血小板的粘附和聚集功能[34]。其操作過(guò)程簡(jiǎn)便、檢測(cè)時(shí)間短，在臨床中主要用于抗血小板藥物的監(jiān)測(cè)、血管性血友病的篩查和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估管理。盡管該方法在檢測(cè)阿司匹林及氯吡格雷抵抗方面具有一定的價(jià)值，但與其它的檢測(cè)方法相關(guān)性不高，臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步探究。

3.2.4 P-選擇素

P-選擇素存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞的Weibe-l Palade小體膜上及血小板α顆粒膜上，當(dāng)其受到刺激后，如組胺、凝血酶和鈣離子載體，可迅速在質(zhì)膜上表達(dá)，并啟動(dòng)血栓形成、炎癥反應(yīng)等多種病理生理過(guò)程，也是人體內(nèi)血栓和炎癥反應(yīng)的介質(zhì)和靶分子[35]。通過(guò)在全血中加入誘聚劑，誘導(dǎo)血小板進(jìn)一步聚集，可對(duì)血小板活化標(biāo)志物等含量進(jìn)行測(cè)定，以此來(lái)評(píng)價(jià)活化血小板的功能，推導(dǎo)出血小板反應(yīng)性，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2.5 血管擴(kuò)張刺激磷酸蛋白

VASP是血小板內(nèi)存在的一種蛋白質(zhì)，屬于ADP誘導(dǎo)后P2Y12受體的下游信號(hào)，其磷酸化水平則是血小板的特異性標(biāo)記物[36]。在檢驗(yàn)過(guò)程中，VASP磷酸化表示血小板表面P2Y12受體被抑制，非磷酸化則表示P2Y12受體未被抑制，進(jìn)一步利用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血小板P2Y12受體被抑制的占比，可計(jì)算出殘余血小板反應(yīng)指數(shù)，即可反映P2Y12受體抑制劑的實(shí)際效果。因此，VASP檢測(cè)法可作為評(píng)估P2Y12受體抑制劑療效的特異性指標(biāo)，該方法在評(píng)價(jià)CR方面應(yīng)用意義較大。

3.2.6 血栓彈力圖法

TEG可以在體外模擬機(jī)體的凝血過(guò)程，是目前臨床用途較廣的檢測(cè)方法，其檢測(cè)結(jié)果與LTA法有較好的相關(guān)性[37]。在評(píng)價(jià)血小板功能中，血小板聚集作用被量化并以最大振幅圖形來(lái)展示，采用圖示方法呈現(xiàn)阿司匹林與氯吡格雷等藥物對(duì)血小板聚集的影響，進(jìn)一步評(píng)估抗血小板藥物的臨床效果，目前其臨床應(yīng)用較廣。

3.3 血小板抵抗基因檢測(cè)

基因檢測(cè)是從遺傳學(xué)角度對(duì)COX-1、GPⅡb/Ⅲa等基因多態(tài)性的研究，但目前尚無(wú)確切的基因多態(tài)性位點(diǎn)與AR的發(fā)生相關(guān)[38]。在CR方面，主要有CYP2C19基因、P2Y12基因、GPⅢa受體基因、ABCB1基因、氧磷酶1基因等多態(tài)性檢測(cè)及全基因組關(guān)聯(lián)分析[39]，但在P2Y12與ABCBl、CYP2C19與ABCBl基因之間具有相互串?dāng)_作用，其多態(tài)性對(duì)藥物抵抗仍需要更深入的研究。在目前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)推行下，基因遺傳學(xué)方面的研究證據(jù)會(huì)越來(lái)越充足。

4 展望

隨著醫(yī)療科技進(jìn)步和居民生活水平的提高，人群平均壽命明顯延長(zhǎng)，隨之而來(lái)的是居高不下的心腦血管疾病發(fā)生率和高抗栓治療需求。及時(shí)篩選血小板抵抗患者，盡早改變治療方案或預(yù)防措施，將明顯減少抗栓治療相關(guān)不良醫(yī)療事件的發(fā)生，降低患者費(fèi)用支出，從而達(dá)到最佳的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)目標(biāo)?；谂R床大數(shù)據(jù)，開(kāi)展高質(zhì)量的多中心、大樣本、隨機(jī)化、回顧性及前瞻性相結(jié)合的研究，探索適合不同人群的抗血小板藥物使用類(lèi)型、用藥時(shí)間、監(jiān)測(cè)方法、療效判斷等，將是今后可能的研究熱點(diǎn)和方向，也是“精準(zhǔn)醫(yī)療”的初衷。同時(shí)，應(yīng)針對(duì)臨床特殊人群，如高齡、凝血功能異常、肝腎合并癥等，開(kāi)展更深入的抗栓藥物基礎(chǔ)研究、臨床干預(yù)及前瞻預(yù)測(cè)研究，探索并建立抗栓治療相關(guān)預(yù)測(cè)模型及評(píng)價(jià)系統(tǒng)。