下肢深靜脈血栓患者抗凝治療依從性的研究進(jìn)展

呂麗瓊，曹曉璐，鄧宏平，郭米霞，袁 焰，景 倩，萬 慧

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院血管外科，湖北 武漢 430022

2武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430080

抗凝治療是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）最基本的治療方法之一，一般在明確診斷后即開始進(jìn)行治療[1]。目前，下肢DVT患者抗凝療程還未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)，指南推薦下肢DVT患者需抗凝3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，以達(dá)到充分抗凝的目的[2]。依從性是指患者在治療期間服從醫(yī)囑的程度，包括患者的服藥情況、飲食情況與運(yùn)動(dòng)行為等。研究顯示，良好的抗凝治療依從性可以有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，提高療效及治療安全性[3]。本文從下肢DVT患者抗凝治療依從性的現(xiàn)狀、評(píng)估工具、影響因素等方面進(jìn)行綜述，探討目前存在的問題并提出建議，以期為臨床醫(yī)務(wù)工作者科學(xué)有效地提高下肢DVT患者抗凝治療依從性提供理論依據(jù)。

1 下肢DVT流行病學(xué)情況

下肢DVT是一種常見疾病，嚴(yán)重時(shí)可引起肺栓塞[4-5]，其發(fā)病率僅次于心血管疾病，是住院患者死亡的主要原因之一[6]，具有較高的致死率[7]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年下肢DVT患者可達(dá)90萬[8]。歐洲人口學(xué)報(bào)告中指出，每年下肢DVT發(fā)生率為（70～140）/10萬[9]。2016年中國(guó)每年下肢DVT發(fā)病率為48.3/10萬，且呈逐年上升趨勢(shì)[10]。此外，下肢DVT也是圍手術(shù)期、創(chuàng)傷骨折、惡性腫瘤、腦卒中及危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)普外科大手術(shù)后DVT發(fā)生率為40%，而危重患者中DVT發(fā)生率為80%[11]。Niu等[12]對(duì)980例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行回顧性分析，其中67例患者被診斷為術(shù)前DVT，總發(fā)生率為6.84%。臧加成等[13]對(duì)1543例創(chuàng)傷骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，DVT發(fā)病率高達(dá)6.41%。張婉[14]對(duì)上海地區(qū)住院高?；颊哒{(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，下肢DVT患病率為10.2%。下肢DVT和肺栓塞統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥，研究表明，靜脈血栓栓塞癥在惡性腫瘤患者中每年發(fā)病率約為1.0%，在確診惡性腫瘤后的第一年發(fā)病率約為10.0%[15]。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者的靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無腫瘤患者的2倍[16]。研究結(jié)果顯示，腦卒中后未接受靜脈血栓栓塞預(yù)防且伴偏癱的患者發(fā)生DVT的可能性高達(dá)75.0%，肺栓塞發(fā)生率為20.0%[17]，是導(dǎo)致患者猝死的重要危險(xiǎn)因素[18]。鑒于DVT臨床癥狀不典型，就醫(yī)過程中存在較多漏診現(xiàn)象，導(dǎo)致其發(fā)病率比實(shí)際情況偏低，因此，下肢DVT目前形勢(shì)不容樂觀。

2 下肢DVT患者抗凝治療依從性研究現(xiàn)狀

目前，臨床上對(duì)下肢DVT患者采取積極的抗凝治療方式已達(dá)成共識(shí)[19]?？鼓委熓侵笐?yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓的發(fā)生或?qū)σ呀?jīng)發(fā)生的血栓進(jìn)行治療。依從性是指治療期間患者的服藥、飲食和運(yùn)動(dòng)行為與醫(yī)囑之間的符合度。研究結(jié)果顯示，下肢DVT患者抗凝治療依從性與治療效果具有相關(guān)性[20]。王穎和張曦彤[21]的研究顯示，抗凝治療不足是下肢DVT介入治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。國(guó)外相關(guān)研究對(duì)1703例中等復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的靜脈血栓栓塞癥患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分患者會(huì)因自主停止抗凝治療而導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)[22]。近年來，下肢DVT患者的抗凝治療情況也開始引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注。薛彥濤等[23]對(duì)解放軍九二三醫(yī)院2016年3月至2018年9月120例下肢DVT抗凝治療患者第一次隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，62例患者存在用藥不依從的情況。由此可見，下肢DVT患者的抗凝治療依從性低是一個(gè)比較普遍的問題。

3 下肢DVT患者抗凝治療依從性評(píng)估方法

3.1 問卷調(diào)查法

問卷調(diào)查方法作為一種依從性測(cè)量方法，具有簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，因此常被臨床工作者所采用，涉及的具體調(diào)查量表如下。

3.1.1 Morisky服藥依從性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS）

MMAS由Morisky等[24]提出，目前被廣泛應(yīng)用于糖尿病、高血壓等慢性病服藥依從性的評(píng)估中[25]。2013年司在霞等[26]將該量表翻譯修訂的中文版服藥依從性量表應(yīng)用于瓣膜置換后抗凝治療的患者，取得了良好的信效度。

3.1.2 服藥信念問卷（beliefs about medicines questionnaire，BMQ）

BMQ由Horne等[27]提出，包括患者對(duì)一般藥物的信念和對(duì)特異性藥物的信念兩個(gè)部分，目前被廣泛應(yīng)用于哮喘、高血壓、抑郁癥和精神分裂癥等慢性病患者服藥信念的調(diào)查評(píng)估中。司在霞等[28]在2013年對(duì)該量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，量表Cronbach's α系數(shù)為0.823，信效度較好。

3.1.3 慢性疾病患者服藥依從性測(cè)量量表

該量表由許衛(wèi)華等[29]編制而成，共包含17個(gè)條目，包括服藥依從行為表現(xiàn)、依從行為的健康信念（障礙和益處）兩個(gè)部分。該量表可以較好反映患者的遵醫(yī)行為，但由于涉及樣本量較少，目前還未得到廣泛推廣。

3.2 藥物監(jiān)測(cè)法

目前，抗凝治療中常用的口服藥物為華法林和新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、達(dá)比加群等），其中華法林服用過程中需通過現(xiàn)代技術(shù)對(duì)患者血液中的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）進(jìn)行定量檢測(cè)分析，以此評(píng)估患者的用藥情況，判斷患者的抗凝依從性。但需注意的是，藥物監(jiān)測(cè)法會(huì)對(duì)患者造成有創(chuàng)的傷害，且檢測(cè)的成本較為高昂。

4 下肢DVT患者抗凝藥物服藥依從性影響因素

4.1 患者因素

4.1.1 服藥信念

服藥信念是影響服藥依從性的重要因素之一[30]。研究發(fā)現(xiàn)，服藥信念會(huì)影響患者服用藥物的依從行為，服藥必要性信念越強(qiáng)，服藥依從性越高，同時(shí)，患者服藥顧慮信念越少，服藥依從性越高[31]。

4.1.2 疾病知識(shí)

田杏音等[32]研究發(fā)現(xiàn)，下肢DVT患者的抗凝藥物服藥知識(shí)與服藥依從性呈正相關(guān)。徐雪蕾等[33]采取半結(jié)構(gòu)式訪談的方式發(fā)現(xiàn)，下肢DVT出院患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度較低，是依從性差的主要原因之一。任紅艷等[34]研究發(fā)現(xiàn)，53.8%患者在感覺血栓得到控制后會(huì)選擇停用抗凝藥物，究其原因主要是患者普遍存在疾病知識(shí)誤區(qū)，未能充分認(rèn)識(shí)到下肢深靜脈血栓疾病容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)以及抗凝治療對(duì)預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的重要性。因此，醫(yī)護(hù)人員需重視疾病知識(shí)的宣教，告知患者未規(guī)律服藥的后果，以此提高患者的治療依從性。

4.1.3 年齡

健忘是下肢DVT患者抗凝治療依從性低的主要原因之一。隨著年齡的增長(zhǎng)，60歲以上老年人群可能由于記憶力減弱，容易出現(xiàn)忘記服藥的現(xiàn)象。但有研究表明，患者的年齡不是判斷下肢DVT患者抗凝治療依從性差的可靠因素[35]，如當(dāng)患者年齡較小時(shí)，可能會(huì)由于缺乏準(zhǔn)確的決策力以及判斷力導(dǎo)致患者自行停藥。因此，患者年齡較小也是治療依從性差不可忽略的危險(xiǎn)因素[36]。

4.1.4 自我效能

自我效能是指?jìng)€(gè)體成功實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)對(duì)某種困難狀況的能力及信心[37]。研究顯示，自我效能與DVT出院患者服藥依從性呈正相關(guān)[38]。

4.2 藥物因素

藥物不良反應(yīng)也是影響患者用藥依從性的重要因素之一。Budnitz等[39]研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)急診科每年約有21 010例患者因服用華法林出血而住院治療，因藥物不良反應(yīng)入院的65歲以上患者中，33%患者藥物死亡是由口服抗凝劑引起。研究結(jié)果顯示，停止抗凝治療的主要原因?yàn)榛颊邠?dān)心藥物的不良反應(yīng)以及頻繁的血液監(jiān)測(cè)[40]。

4.3 疾病因素

研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者合并多種疾病時(shí)，如惡行腫瘤[41]、腦卒中[42]、抑郁癥等均會(huì)影響下肢DVT患者抗凝依從性，分析其原因可能與患者長(zhǎng)期飽受疾病折磨，喪失治療信心有關(guān)。

4.4 醫(yī)護(hù)人員

患者出院后的抗凝治療缺乏相應(yīng)的監(jiān)督提醒也是患者依從性差的原因之一。Wu等[43]的研究表明，醫(yī)院工作人員定期進(jìn)行電話隨訪可以提高患者的抗凝治療依從性。林韋[44]的研究表明，電話隨訪可保證下肢DVT患者服用華法林抗凝的療效。潘莉君[45]的研究表明，通過追蹤隨訪教育可以提高下肢DVT出院患者抗凝治療的依從性及安全性。黃青春[46]及程梅等[47]的研究均對(duì)下肢DVT出院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，其可顯著提高患者的抗凝依從性。

4.5 其他

王蘋[48]的研究結(jié)果顯示，無工作、買藥不方便與下肢DVT出院患者服藥依從性密切相關(guān)，有穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來源及便利就醫(yī)條件的患者服藥依從性明顯較高。

5 存在的問題

（1）評(píng)估下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足，對(duì)住院患者尤其是近期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤等病史的高危血栓風(fēng)險(xiǎn)患者未做到及時(shí)準(zhǔn)確篩查，對(duì)出院患者進(jìn)行的隨訪及延續(xù)護(hù)理干預(yù)過程中，未涉及患者再次血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（2）既往國(guó)內(nèi)學(xué)者多集中于分析服藥信念、疾病知識(shí)與抗凝治療依從性之間的關(guān)系，較少分析影響下肢DVT抗凝治療依從性的影響因素[49]。（3）護(hù)士主觀上重視不夠，開展健康教育的力度明顯不足，客觀上認(rèn)知水平較低[50-52]。

6 小結(jié)與展望

臨床工作者如何對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化抗凝治療依從性的干預(yù)，如何對(duì)血栓高風(fēng)險(xiǎn)人群實(shí)施科學(xué)抗凝治療均是不可忽視的重點(diǎn)問題。今后研究學(xué)者應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注下肢DVT抗凝治療依從性較差的患者；臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下肢DVT抗凝治療依從性較差患者的重視，加強(qiáng)血栓高危風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查與抗凝治療工作，在關(guān)注患者身心健康的同時(shí)結(jié)合其自身特點(diǎn)，采取合適的健康宣教途徑；醫(yī)院管理層應(yīng)全面推動(dòng)下肢DVT規(guī)范化預(yù)防流程及監(jiān)督實(shí)施，明確下肢DVT的繼續(xù)教育內(nèi)容，建立各項(xiàng)考核指標(biāo)，從根本上提高下肢DVT患者的抗凝治療依從性，有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，降低再次住院率。