累及下腔靜脈及腹部多臟器多次復(fù)發(fā)腹膜后去分化脂肪肉瘤診療經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)分析

吳茂潔，胡瀚魁，張曉璐，張 林，黃 斌，趙紀(jì)春

四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 614000

腹膜后脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma，RPL）是一種少見的惡性腫瘤，由于腹膜后腔隙的特殊解剖位置，患者早期無明顯癥狀，通常確診時(shí)腫瘤體積已經(jīng)較大，給手術(shù)切除帶來了難度，尤其復(fù)發(fā)的RPL，常累及腹膜后及腹腔多臟器及大血管，行根治性手術(shù)切除較為困難。本文報(bào)道1例術(shù)后多次復(fù)發(fā)腹膜后去分化脂肪肉瘤累及下腔靜脈及腹部多臟器患者并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，系統(tǒng)闡述其病因、發(fā)病機(jī)制及治療方案，以期為臨床治療提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，57歲，因“發(fā)現(xiàn)腹部包塊3個(gè)月”2014年2月就診于貴州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（圖1），行開腹腫瘤切除術(shù)。術(shù)后因腹痛、發(fā)熱于2016年9月入院治療，確診為腸瘺并伴有腹膜炎及腫瘤復(fù)發(fā)（圖2），遂行部分腸切除腸吻合術(shù)及腫瘤切除術(shù)。2019年4月15日再次出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)37.5 ℃左右，無畏寒、惡心、嘔吐，腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（computer tomography，CT）檢查示右肝下間隙、右側(cè)髂窩見不規(guī)則混雜密度腫塊，約14.0 cm×10.9 cm×15.9 cm，不均勻強(qiáng)化，相鄰腎周筋膜及腹膜增厚，與右側(cè)髂腰肌分界不清（圖3），考慮腫瘤復(fù)發(fā)，于四川大學(xué)華西醫(yī)院行腹膜后腫瘤切除術(shù)、右側(cè)輸尿管探查松解、小腸修補(bǔ)、右側(cè)腹膜后淋巴脂肪組織清掃術(shù)。術(shù)后病理學(xué)檢查示間葉組織惡性腫瘤（肉瘤）、去分化脂肪肉瘤，術(shù)后恢復(fù)良好。2021年6月13日，患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛，伴腰背部刺痛，同時(shí)體重下降6 kg。2021年7月入院呈惡病質(zhì)狀態(tài)，腹腔極度膨隆，腹壁靜脈擴(kuò)張。查體示右腹壓痛，可觸及包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，大小約20 cm×16 cm，腹腔極度膨隆，腹壁靜脈擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查示中度貧血及低蛋白血癥。增強(qiáng)CT提示右下腹巨大復(fù)發(fā)性腫瘤累及下腔靜脈及腹部多臟器，不全腸梗阻及腹腔大量積液（圖4）。既往病理切片經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院會(huì)診后診斷為間葉組織惡性腫瘤（肉瘤），主要成分為梭形細(xì)胞肉瘤，其旁可見去分化脂肪肉瘤成分。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院多科會(huì)診后于2021年7月31日行原腹部正中切口至劍突下至恥骨聯(lián)合處行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腹腔廣泛粘連，腹腔中等量腹腔積液，膽囊水腫，膽囊內(nèi)可捫及結(jié)石，胃及全腸道高度水腫，分離腸粘連后見腫瘤主要位于右側(cè)腹膜后區(qū)域，上方與膽囊及右腎上腺分解不清，內(nèi)側(cè)侵犯十二指腸水平段及左腎靜脈平面以下腔靜脈壁，右腎及腎血管被腫瘤完全包裹，后方包裹右側(cè)輸尿管，侵犯腰大肌及髂腰肌，腰叢神經(jīng)被腫瘤包裹；腫瘤下方侵犯遠(yuǎn)端回腸約40 cm，包裹右側(cè)髂總動(dòng)脈及右側(cè)精索。術(shù)中聯(lián)合泌尿外科、胰腺外科行腹膜后巨大腫瘤切除+腎下腔靜脈切除+左腎靜脈成形術(shù)+右髂總動(dòng)脈修補(bǔ)+右腎切除+右側(cè)精索切除+右腎上腺部分切除+十二指腸水平段切除+十二指腸降段-空腸側(cè)側(cè)吻合+遠(yuǎn)端回腸切除吻合+空腸中段漿肌層修補(bǔ)+膽囊切除。術(shù)后CT示腫瘤大小約為25 cm×20 cm×10 cm（圖5）。解剖組織呈黃色魚肉樣，質(zhì)硬，部分鈣化。術(shù)后病理檢查示腹膜后去分化脂肪肉瘤，法國國立癌癥中心聯(lián)盟（French Federation of Cancer Center Sarcoma Group，F(xiàn)NCLCC）分級(jí)3級(jí)，免疫組織化學(xué)染色示腫瘤細(xì)胞呈CD34（灶 性+）、STAT6（-）、desmin（灶 性+）、SMA（-）、EMA（-）、CD117（-）、S-100（-）（圖6）。熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)結(jié)果示鼠雙微粒體2（murine double minute 2，MDM2）基因擴(kuò)增。術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪半年（2022年2月）病情穩(wěn)定，未見腫瘤復(fù)發(fā)、腸瘺、腹膜炎等并發(fā)癥（圖7）。

圖1 2014年2月的腹部CT

圖2 第一次術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)（2016年9月）的腹部CT

圖3 第二次術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)（2019年4月）的腹部CT

圖4 第三次術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)（2021年7月）的腹部CT

圖5 第三次復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù)后（2021年8月）的腹部CT

圖6 腹膜后去分化脂肪肉瘤免疫組織化學(xué)染色

圖7 隨訪半年（2022年2月）腹部CT

2 討論

軟組織腫瘤約占成年人腫瘤的1%，包括50多個(gè)亞型，其中12%～15%發(fā)生在腹膜后，而脂肪肉瘤約占70%[1]。中國癌癥中心統(tǒng)計(jì)，脂肪肉瘤占所有軟組織腫瘤的5.75%[2]。脂肪肉瘤起源于原始的間充質(zhì)細(xì)胞，主要由脂肪細(xì)胞組成[3]，可發(fā)生在任何存在脂肪的區(qū)域，但常見于四肢及腹膜后，中老年人多見，但無明顯性別差異[4]。2018年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南將脂肪肉瘤分為4種亞型，即高分化型脂肪肉瘤/非典型性脂肪瘤、黏液性脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤[5]。Dalal等[6]發(fā)現(xiàn)，高分化型最常見（46%），其次是黏液樣（28%）、去分化型（18%）和多形性亞型（8%）。去分化脂肪肉瘤多數(shù)為新發(fā)，少數(shù)來自于高分化脂肪肉瘤復(fù)發(fā)，且個(gè)體較大并呈現(xiàn)多結(jié)節(jié)性[4]。從嚴(yán)格的形態(tài)學(xué)角度來看，去分化脂肪肉瘤的傳統(tǒng)定義為高分化脂肪肉瘤/非典型性脂肪瘤向高級(jí)別非脂肪瘤性肉瘤的腫瘤轉(zhuǎn)變或進(jìn)展[7]，治療脂肪肉瘤的關(guān)鍵在于早期精確地診斷和完整的手術(shù)切除[8]。

2.1 診斷

RPL的典型特征為腹部巨大腫塊，早期一般無癥狀或癥狀較輕，因此早期診斷比較困難[9]。由于腹膜后腔隙可擴(kuò)展的解剖特點(diǎn)，就診時(shí)大部分患者已發(fā)展至晚期，腫塊直徑通常＞20 cm[8]。一般情況下，患者因?yàn)槟[瘤生長較大，出現(xiàn)腹部包塊或腫瘤壓迫胃腸道、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等相應(yīng)的壓迫癥狀而就診[10]。腫瘤生長可壓迫胃腸道，從而出現(xiàn)飽腹感、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統(tǒng)癥狀[11]，也可壓迫腎臟和膀胱引起腎積水等尿路梗阻表現(xiàn)或尿頻、尿急不適[12]，而巨大的腫瘤甚至可以壓迫胸腔導(dǎo)致呼吸困難[13]。

腹部超聲檢查因其無創(chuàng)、費(fèi)用低等特點(diǎn)可作為該病的初步篩查手段，可估算腫瘤的大小和數(shù)量[8]。腹部增強(qiáng)CT可初步判斷腫瘤的病理類型和惡性程度，去分化脂肪肉瘤表現(xiàn)為密度不均勻的脂肪團(tuán)塊，發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)的實(shí)性結(jié)節(jié)[14]。核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)軟組織成像效果較好，對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、輸尿管等腫瘤侵襲性改變具有重要診斷價(jià)值。鑒于以上檢查的成像特點(diǎn)，大西洋腹膜后肉瘤工作組（Transatlantic Retroperitoneal Sarcoma Working Group，TARPSWG）建議將腹部超聲作為腹膜后去分化肉瘤的初步篩查手段，懷疑該病的患者均需行腹部增強(qiáng)CT和MRI檢查[15]。對(duì)于RPL的診斷，歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）建議除了采取影像學(xué)診斷外，在條件允許下應(yīng)當(dāng)采用不小于14～16 G穿刺針活檢[16]，巨大的RPL患者除外[10]。本例患者多次復(fù)發(fā)，既往病理檢查已經(jīng)證實(shí)為去分化脂肪肉瘤，但僅進(jìn)行了影像學(xué)檢查，并沒有行穿刺活檢。

2.2 治療

完全切除是治療腹膜后去分化脂肪肉瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，一旦診斷為腹膜后去分化脂肪肉瘤，無論大小都應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除[10]。1998年，Lewis等[17]在一項(xiàng)針對(duì)500例RPL患者的單中心研究中發(fā)現(xiàn)，完全手術(shù)切除腫瘤且切緣為陰性的患者的中位生存期為103個(gè)月，然而，未完全切除腫瘤的患者的中位生存期僅為18個(gè)月左右。研究表明，未完全切除的RPL患者的5年、10年生存期分別為16.7%、8.0%[18]。研究顯示，去分化脂肪肉瘤具有侵襲性局部生長及切除后局部復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對(duì)少見，且由于不受控制的局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者的病死率明顯高于轉(zhuǎn)移率，其局部復(fù)發(fā)率為40%，轉(zhuǎn)移率為15%～30%[4]。上述研究結(jié)果充分說明完全切除在治療腹膜后去分化脂肪肉瘤中的重要性。由于RPL手術(shù)時(shí)通常已經(jīng)體積較大，考慮到手術(shù)的復(fù)雜性，目前主張開放性手術(shù)為主[10]。本例患者既往腫瘤多次復(fù)發(fā)并伴有手術(shù)切除病史，術(shù)前行胸腹部CT，無全身轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)的腫瘤與周圍組織粘連緊密，因此采取開放手術(shù)，術(shù)中取原腹部正中切口并將切口延伸到劍突下及恥骨聯(lián)合。對(duì)于腫瘤晚期患者，腫瘤與不可切除的重要器官緊密粘連的患者，或預(yù)計(jì)腫瘤全切后將會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥的患者，仍可行手術(shù)治療，盡可能切除腫瘤，減小腫瘤體積以減輕壓迫癥狀，延長患者生存時(shí)間，提高其生活質(zhì)量[19]。對(duì)于復(fù)發(fā)的腹膜后脂肪瘤患者，應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)治療[8]。

除手術(shù)切除外，部分學(xué)者建議術(shù)后輔助額外的放射治療。Lee等[20]在一項(xiàng)針對(duì)77例RPL患者治療的研究中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行額外放射治療后的局部復(fù)發(fā)率為38%，而未進(jìn)行額外放射治療的局部復(fù)發(fā)率為48%。其他研究表明，對(duì)于局部復(fù)發(fā)的腹膜后去分化脂肪肉瘤，未行放射治療的患者3年局部復(fù)發(fā)率為49%，接受放射治療的患者3年局部復(fù)發(fā)率為34%[21-22]。然而，增加了放射治療并沒有獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著益處[10]。研究顯示，接受新輔助放療（先放射治療縮小腫瘤體積再手術(shù)切除）的患者的總生存期為129.2個(gè)月，而輔助放療（先手術(shù)切除再放射治療）為84.3個(gè)月[22]。對(duì)于患有器官侵犯的腫瘤患者，術(shù)前適當(dāng)?shù)姆派渲委熆梢钥s小腫瘤體積，尤其是對(duì)于復(fù)發(fā)的去分化脂肪肉瘤，有利于手術(shù)切除[1,4]。未來需要聯(lián)合多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步明確放療的有效性。

同放射治療一樣，雖然化療不是治療腹膜后去分化脂肪肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但當(dāng)腫瘤無法切除或無法完整切除，或?qū)Ψ派渲委煵幻舾袝r(shí)，其仍然可作為一種治療選擇[23-24]。Gronchi等[25]在一項(xiàng)針對(duì)83例RPL患者采用新輔助化療的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，切除腫瘤前接受3個(gè)周期的異環(huán)磷酰胺化療聯(lián)合放射治療獲得了一定的效果，證明了化療的可行性，只是患者的長期預(yù)后仍然較差。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性腹膜后去分化脂肪肉瘤，化療一定要慎重。

未來治療腹膜后去分化脂肪肉瘤可能是多模式的，以手術(shù)切除為主，輔助以放射治療、化療，可減少腫瘤復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生命。因此，未來應(yīng)關(guān)注該病的分子病理機(jī)制，開發(fā)出新的針對(duì)該病的靶向藥物以改善患者的預(yù)后。

研究顯示，腫瘤分級(jí)是影響RPL預(yù)后的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。RPL常表現(xiàn)為瘤周臟器及脂肪浸潤，聯(lián)合臟器及腹膜后脂肪切除可提高切除率，但隨著聯(lián)合創(chuàng)傷的增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥隨之增高[26-27]。本研究結(jié)果顯示，本例患者既往3次行腹膜后腫瘤切除手術(shù)，本次因腫瘤再次復(fù)發(fā)于本院就診，術(shù)中可見腹腔廣泛粘連及中等量的腹腔積液，胃腸道高度水腫，腫瘤侵襲十二指腸水平段及左腎靜脈平面以下腔靜脈壁，并包裹右腎及腎血管和右側(cè)輸尿管，回腸遠(yuǎn)端、右側(cè)腰大肌、髂腰肌、腰叢及右側(cè)髂總動(dòng)脈及精索受累，腫瘤波及范圍廣，手術(shù)難度大。腫瘤切除后第10天因腹腔引流管引流出血性液體而懷疑腸瘺可能，口服亞甲藍(lán)，腹腔引流管引流出藍(lán)色引流液后證實(shí)腸瘺，予以抑酸、保護(hù)胃腸、抗感染、營養(yǎng)支持治療，血漿引流量減少，至拔管前未發(fā)生腹腔出血，患者恢復(fù)良好，順利出院。出院后隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，未見腫瘤復(fù)發(fā)、腸瘺、腹膜炎等并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于腹部非特異性癥狀的患者，尤其是合并腹部巨大包塊的患者，應(yīng)當(dāng)高度懷疑RPL的可能。腹部超聲可以作為常規(guī)的腹部篩查，而腹部增強(qiáng)CT及MRI可以初步判定腹部包塊的性質(zhì)及與周圍軟組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。一旦考慮腹膜后去分化脂肪肉瘤，無論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，應(yīng)首先考慮手術(shù)切除。聯(lián)合臟器及腹膜后脂肪切除可提高切除率，所以需要手術(shù)醫(yī)師具備豐富的普外科工作基礎(chǔ)并多學(xué)科團(tuán)隊(duì)配合。由于腹膜后去分化脂肪肉瘤容易局部復(fù)發(fā)，尤其是多次復(fù)發(fā)性的病例，術(shù)后需要制定密切的隨訪體系，定期隨訪。隨著科技的進(jìn)步，未來治療腹膜后去分化脂肪肉瘤可能是多模式的，手術(shù)切除聯(lián)合新輔助可減少腫瘤復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生命。