謝點(diǎn) 孔令志

1 引言

言語(yǔ)交流是人在社會(huì)生活中必不可少的行為，嗓音障礙直接影響人們的社會(huì)交際。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人類文明的進(jìn)步，嗓音障礙的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。誘發(fā)嗓音障礙的原因是多方面的，包括嗓音濫用誤用、不良發(fā)聲習(xí)慣、環(huán)境因素、社會(huì)壓力以及藥物等。因此，嗓音疾病的預(yù)防和治療越來(lái)越受到重視［1］。

嗓音障礙的治療可分為兩類［2］：①生理性嗓音療法，即直接改變發(fā)聲機(jī)制的療法，包括重讀治療法(accent method，AM)［3］、共鳴嗓音療法(resonant voice therapy)［4］、Lee Silverman嗓音療法(Lee Silverman voice treatment，LSVT)［5］、發(fā)聲阻力訓(xùn)練(phonation resistance training exercise，PhoRTE)［6］、嗓音功能練習(xí)(vocal function exercises，VFEs)［7］等；②癥狀性嗓音療法，即旨在利用各種促進(jìn)技術(shù)改變異常嗓音癥狀或知覺(jué)嗓音成分的療法，包括氣流輕聲療法(confidential flow therapy)［8］、半封閉聲道訓(xùn)練(semi-occluded vocal tract exercises，SOVTEs)［9］、哈欠嘆息法(yawn-sign)［10］等。

以聲道遠(yuǎn)端部分封閉為特點(diǎn)的半封閉聲道訓(xùn)練(semi-ocdudpd vocal tract exercises，SOVTEs)已被逐漸接受并運(yùn)用于專業(yè)歌手聲樂(lè)訓(xùn)練和嗓音疾病的輔助治療中，其目的是在產(chǎn)生正常發(fā)聲強(qiáng)度和力量的同時(shí)，減少對(duì)喉部組織的機(jī)械應(yīng)力，使用較小肌肉力量，減少能量損失，提高發(fā)聲效率。同時(shí)降低喉部功能亢進(jìn)、聲音疲勞和聲帶損傷的風(fēng)險(xiǎn)[11，12]。

許多成功的嗓音治療技術(shù)和方案都是將SOVTEs作為治療的關(guān)鍵組成部分，例如，Lessac-Madsen共鳴嗓音療法(Lessac-Madsen resonant voice therapy, LMRVT)使用半閉塞輔音，如摩擦音和鼻音/m/、/n/、/?/作為關(guān)鍵訓(xùn)練方式，并將其嵌入連貫的語(yǔ)篇中[13]；重讀治療法(AM)利用輔音，如濁摩擦音，在有節(jié)奏的發(fā)聲中提供口部半封閉，從非言語(yǔ)逐步過(guò)渡到連貫言語(yǔ)練習(xí)[14]；嗓音功能練習(xí)(VFEs)是一系列非語(yǔ)言日常練習(xí)，也將唇部半封閉作為主要訓(xùn)練方式[7]。

2 理論基礎(chǔ)

SOVTEs的作用機(jī)制主要以計(jì)算機(jī)模型驗(yàn)證的空氣動(dòng)力學(xué)變化這一理論為代表。SOVTEs主要具備提高聲帶-聲道耦合(source-filter coupling)和優(yōu)化聲帶振動(dòng)模式兩個(gè)作用。其改善耦合的作用與聲道延遲性阻抗(inertance)升高有關(guān)[15]。阻抗是指對(duì)施加的刺激缺乏反應(yīng)[15]。在聲學(xué)中，阻抗是用聲道中的聲壓與聲門(mén)氣流比率測(cè)量。聲門(mén)氣流提供刺激，對(duì)聲道中的空氣柱(聲壓)產(chǎn)生動(dòng)量和加速度(反應(yīng))。這一活動(dòng)的時(shí)間和協(xié)調(diào)可能會(huì)影響聲音質(zhì)量。根據(jù)對(duì)刺激的不同響應(yīng)時(shí)間形成提早響應(yīng)(advanced response)即順從阻抗和延遲響應(yīng)(delayed response)，即惰性阻抗。順從阻抗阻礙聲帶振動(dòng)，導(dǎo)致非共鳴發(fā)音。在這種情況下，聲源不能有效地將空氣動(dòng)力轉(zhuǎn)換為聲能，因此，在喉部區(qū)域產(chǎn)生非共鳴質(zhì)量的振動(dòng)感。相反，當(dāng)聲源將空氣動(dòng)力有效地轉(zhuǎn)化為聲能時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)惰性阻抗(延遲)，從而產(chǎn)生更多共鳴發(fā)音[16]。根據(jù)延遲性阻抗的計(jì)算公式I =ρL/A（ρ是口腔和喉腔的空氣密度，L是聲道長(zhǎng)度，A是橫截面積），SOVTEs可通過(guò)拉伸聲道長(zhǎng)度和縮小聲道橫截面提高延遲性阻抗[17]。延遲性阻抗在關(guān)閉相形成的聲門(mén)上負(fù)壓可促使聲帶在關(guān)閉末期外展；在開(kāi)放相形成的聲門(mén)上正壓可推動(dòng)聲帶在開(kāi)放末期內(nèi)收[15]。這種推拉關(guān)系可協(xié)助聲帶振動(dòng)，從而提高發(fā)聲效率。SOVTEs還可通過(guò)提高聲道阻抗與聲門(mén)阻抗更好地匹配，使更多的聲道儲(chǔ)存能量返回聲門(mén)，減少能量損耗[9，15]。

SOVTEs通過(guò)改變聲門(mén)處壓力，優(yōu)化聲帶振動(dòng)模式。聲音的產(chǎn)生可以看作是在聲帶水平上的動(dòng)能到聲能轉(zhuǎn)換，聲帶控制聲門(mén)氣流。聲學(xué)能量以空氣柱的形式離開(kāi)聲帶（聲源），沿聲道向上傳播，向外輻射進(jìn)入聲道。當(dāng)聲道遠(yuǎn)端部分封閉，聲能與聲道上任何地方的狹窄相交時(shí)，一些能力會(huì)被重新定向到聲源，使聲門(mén)上壓升高、跨聲門(mén)壓降低[15，18]。這種空氣動(dòng)力學(xué)變化可幫助聲帶在振動(dòng)時(shí)維持上緣平行、輕微外展的最佳狀態(tài)，減少?zèng)_擊應(yīng)力(impact stress)，從而降低聲帶創(chuàng)傷的可能性。

3 SOVTEs變體

SOVTEs可通過(guò)多種方式拉伸聲道長(zhǎng)度或縮小聲道橫截面，以提高延遲性阻抗，如哼鳴(humming)、唇顫音(lip thrills)、舌顫音(tongue thrills)、吸管發(fā)音療法(straw phonation therapy)、水中抗阻療法(water resistance therapy，WRT)等統(tǒng)稱為SOVTE變體[9]。SOVTEs變體的具體操作如下：①哼鳴：保持口腔張大、雙唇合攏突出的口型，用舒適的音高和音量發(fā)鼻音/m/，體會(huì)喉部放松及嘴唇和硬腭前端的振動(dòng)感。②唇顫音：雙唇放松，自然閉合，雙手食指放在離嘴角2～3公分處，輕輕往上推，深吸氣然后吹氣，使雙唇相互拍打發(fā)“嘟——”音，俗稱“打嘟”。③舌顫音：舌頭放松，輕輕抬高，用力往嘴巴外面吹氣，體會(huì)舌頭振動(dòng)的感覺(jué)。④吸管發(fā)音療法：通過(guò)一根較細(xì)的吸管依次發(fā)“wu（屋）”的平調(diào)、上滑音、下滑音、加重音，保證喉部放松，同時(shí)避免氣流經(jīng)鼻逸出。⑤水中抗阻療法：將吸管一端浸入水中進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)。不同的SOVTEs以及在不同個(gè)體中形成的口內(nèi)壓存在顯著差異，所以治療效果因人而異。

Lynn Maxfield等[19]根據(jù)發(fā)聲過(guò)程中產(chǎn)生的口內(nèi)壓大小對(duì)13種不同SOVTEs方式進(jìn)行初步排序，產(chǎn)生壓力在0.1～1.0 kPa，由低到高分別為鼻輔音/m/、/n/；元音/u/；大吸管（內(nèi)徑6 mm，長(zhǎng)19.5 cm）；濁音/z/、/?/；舌顫音；濁音/β:/、/v/；唇顫音；小吸管（內(nèi)徑3.5 mm，長(zhǎng)14.1 cm）；舌唇顫音；水中吸管發(fā)音（內(nèi)徑5 mm，外徑1 cm，長(zhǎng)36 cm，浸入水中7 cm）。不同性別、職業(yè)患者產(chǎn)生的壓力范圍有一定差異。由此可見(jiàn)，鼻輔音/m/和/n/產(chǎn)生的口內(nèi)壓非常低，僅為口腔半封閉(如吸管發(fā)音、摩擦音和顫音)產(chǎn)生最小壓力的一半，故其能否被列入SOVTEs類別常受到爭(zhēng)議。

有研究對(duì)比了8種不同SOVTEs對(duì)發(fā)聲效率的影響[20]，結(jié)果表明不論嗓音狀況如何，在使用任何一種SOVTEs后都有提高發(fā)聲效率的趨勢(shì)，且有疊加效應(yīng)。但單獨(dú)對(duì)比各種SOVTEs，發(fā)現(xiàn)僅水中吸管發(fā)音在治療前后發(fā)聲效率有顯著差異。所以雖然各種SOVTEs都有一定作用，但效果不一。（水中）吸管發(fā)音練習(xí)應(yīng)用相對(duì)較為廣泛。

吸管發(fā)音由當(dāng)代嗓音學(xué)奠基人之一、美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)教授Ingo R.Titze教授推廣倡導(dǎo)，在所有SOVTEs中，通常被認(rèn)為是最優(yōu)的方式之一。吸管發(fā)音可通過(guò)更為匹配的聲帶-聲道耦合獲得最佳治療性聲門(mén)上壓，以協(xié)助聲帶振動(dòng)，提高發(fā)聲效率[21]。此外，吸管發(fā)音的操作相對(duì)于其他SOVTEs更為簡(jiǎn)單，只需操作者體會(huì)面部震顫感及喉部輕松感即可達(dá)到治療效果[22]，且可實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)暮湍撤N程度上可控的口內(nèi)壓力，被言語(yǔ)治療師和聲樂(lè)教師廣泛采用。

吸管不同直徑和長(zhǎng)度的組合，可以達(dá)到不同效果。相比長(zhǎng)度，直徑是控制影響流動(dòng)阻力的關(guān)鍵[22，23]。小吸管（直徑3.5 mm）因直徑和形狀固定被認(rèn)為可以在不同個(gè)體中提供相對(duì)穩(wěn)定和一致的口內(nèi)壓[19]?？趦?nèi)壓隨口型變化略有不同，但效果不明顯[22]。將自由端放在空氣中還是水中也可以形成兩種不同發(fā)音方式。由于需要克服水深產(chǎn)生的壓力，直徑較大的吸管浸入水中會(huì)產(chǎn)生由水深決定的恒定背壓，而直徑較小的吸管在空氣中會(huì)隨著流量的變化，產(chǎn)生相對(duì)較大的背壓變化[23]。在為不同用戶選擇和訂制練習(xí)計(jì)劃并優(yōu)化治療結(jié)果時(shí)，可利用這些差異進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。

4 療效及臨床應(yīng)用

SOVTEs的療效可通過(guò)嗓音功能評(píng)估測(cè)量，可以從以下3方面進(jìn)行綜合分析：①主觀聽(tīng)感知評(píng)估，如嗓音嘶啞分級(jí)評(píng)估（grade，roughness，breathiness，asthenia，strain，GRBAS）[24]；②客觀評(píng)估，如聲學(xué)分析、空氣動(dòng)力學(xué)評(píng)估；③嗓音相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)估，如嗓音障礙指數(shù)（voice handicap inder，VHI）[25]進(jìn)行綜合分析。Iris Meerschman等[26]采用隨機(jī)實(shí)驗(yàn)對(duì)比了3種SOVTEs（唇顫音、WRT和吸管發(fā)音）的效果，結(jié)果表明其對(duì)多維語(yǔ)音評(píng)估的一個(gè)或多個(gè)結(jié)果產(chǎn)生了積極影響，進(jìn)一步支持了3種SOVTEs在臨床實(shí)踐應(yīng)用中的效果。

SOVTEs利用聲道半封閉產(chǎn)生氣流回流，使產(chǎn)生的口腔壓力作用于聲道上表面，緩沖聲帶振動(dòng)造成的沖擊，有助于推動(dòng)聲帶頂緣分離，避免聲帶損傷；減少發(fā)聲時(shí)能量損耗，提高發(fā)聲效率；共鳴產(chǎn)生的低沖擊力可抑制急性聲帶炎癥，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)提供外部的動(dòng)覺(jué)反饋信息，有利于患者學(xué)習(xí)掌握[16]。回流的氣流還可起“暖嗓”和按摩聲帶、緩解發(fā)聲疲勞的作用。SOVTEs應(yīng)用廣泛，既可用于職業(yè)用聲人員的嗓音美化；又可應(yīng)用于相關(guān)嗓音疾病治療，糾正不良發(fā)生習(xí)慣，放松喉部肌肉，恢復(fù)聲帶機(jī)能；還可緩解普通人的嗓音疲勞。SOVTEs可改善發(fā)音舒適感及主觀音質(zhì)評(píng)分，使得職業(yè)歌手更好、更快地進(jìn)入表演狀態(tài)[27，28]。聲帶小結(jié)、聲帶息肉等嗓音良性病變患者的主客觀聲學(xué)指標(biāo)也可通過(guò)SOVTEs得到改善，降低術(shù)后嗓音障礙發(fā)生率[29]。SOVTEs操作簡(jiǎn)便易行，無(wú)需借助復(fù)雜儀器即可達(dá)到一定效果，且在醫(yī)師指導(dǎo)下，患者可自行訓(xùn)練，易于推廣。

關(guān)于SOVTEs的劑量存在一定爭(zhēng)議，練習(xí)后引起發(fā)聲和喉部變化所需的時(shí)間因人而異，并與性別有關(guān)。噪音訓(xùn)練計(jì)劃4個(gè)重要組成部分：頻率(每天或每周重復(fù)訓(xùn)練的次數(shù))、持續(xù)時(shí)間(完成鍛煉的時(shí)間或練習(xí)重復(fù)的次數(shù))、強(qiáng)度(根據(jù)所需努力進(jìn)行練習(xí)的類型)和練習(xí)進(jìn)度。一般根據(jù)治療師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。訓(xùn)練時(shí)間太短，可能達(dá)不到練習(xí)效果；練習(xí)負(fù)荷過(guò)重，可能導(dǎo)致發(fā)聲疲勞，適得其反。針對(duì)SOVTEs練習(xí)時(shí)間的相關(guān)研究較少：對(duì)嗓音健康女性進(jìn)行濁音舌顫音練習(xí)(voiced tongue vibration exercises)3分鐘后出現(xiàn)最佳聽(tīng)覺(jué)感知和聲學(xué)參數(shù)[30]，而患有聲帶小結(jié)的女性和嗓音健康男性在5分鐘后出現(xiàn)最佳的聽(tīng)覺(jué)和聲學(xué)參數(shù)[30，31]。有研究[32]評(píng)估了吸管發(fā)音不同練習(xí)時(shí)間的效果，發(fā)現(xiàn)對(duì)于患有行為發(fā)聲障礙的成年女性，練習(xí)引起了積極的發(fā)聲變化，特別是在第3～5分鐘發(fā)音費(fèi)力程度降低，最長(zhǎng)聲時(shí)(MPT)增加，基頻(F0)變異性降低；但在第5分鐘后參數(shù)開(kāi)始惡化，可能與疲勞有關(guān)。這些數(shù)據(jù)對(duì)指導(dǎo)語(yǔ)言治療師的發(fā)音訓(xùn)練方案設(shè)計(jì)以及SOVTEs的推廣具有重要意義。

5 總結(jié)

SOVTEs是臨床嗓音領(lǐng)域中一種常用的治療方法，能夠有效緩解發(fā)聲疲勞，在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用于良性嗓音疾病的康復(fù)及專業(yè)歌手的聲樂(lè)訓(xùn)練中。SOVTEs可以增加聲道的延遲性阻抗，優(yōu)化聲帶振動(dòng)模式，從而產(chǎn)生更有效的聲音，同時(shí)降低聲帶損傷的可能性。SOVTEs操作簡(jiǎn)便，并且多種變體允許臨床醫(yī)生根據(jù)患者需要進(jìn)行修改和調(diào)整，以更好地滿足不同疾病患者的不同需求。