劉姍姍，唐 玲，陳 宏

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外二乳腺科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

乳腺增生癥是臨床上最常見的良性乳腺疾病，其發(fā)病率居乳腺疾病的首位［1］。由于生活壓力增加、激素類藥物濫用，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。急性化膿性乳腺炎是哺乳期婦女易罹患的疾病之一［3］，世界衛(wèi)生組織報(bào)告顯示［4］，急性乳腺炎發(fā)病與哺乳相關(guān)，其發(fā)病率于經(jīng)產(chǎn)婦中占20.8%，初產(chǎn)婦則高達(dá)50%。兩種疾病常給患者自身和家庭帶來巨大困擾，導(dǎo)致目前各三甲醫(yī)院的乳腺?？崎T診量均處于較高水平［5］。而在護(hù)理工作職責(zé)與功能超出傳統(tǒng)領(lǐng)域，服務(wù)范圍擴(kuò)大的當(dāng)下，各類?？谱o(hù)理門診應(yīng)運(yùn)而生［6］，其中就包括乳腺?？谱o(hù)理門診，可適度緩解上述原因造成的患者看病難及就診體驗(yàn)差等問題。

在中醫(yī)領(lǐng)域，乳腺增生癥被認(rèn)為屬“乳癖”范疇，急性乳腺炎屬“乳癰范疇，兩者均是中醫(yī)治療乳腺疾病的優(yōu)勢(shì)病種［7］，在中醫(yī)藥治療下可顯現(xiàn)明確的療效。因此，對(duì)于門診同樣長期大量接診乳腺科常見病的我院，中醫(yī)乳腺?？谱o(hù)理門診具備建設(shè)的基本條件與豐富經(jīng)驗(yàn)。作為北京市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院于2017年10月獲北京市中醫(yī)管理局正式授權(quán)建設(shè)“中醫(yī)綠色護(hù)理門診”后，結(jié)合乳腺科特點(diǎn)積極推進(jìn)“中醫(yī)綠色乳腺?？谱o(hù)理門診”項(xiàng)目，由護(hù)士主導(dǎo)提供乳癖純綠色治療與“未病先防，既病防變”乳癰綠色治療，發(fā)揮學(xué)科特色及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將“中醫(yī)綠色乳腺?？谱o(hù)理門診”的建設(shè)與管理實(shí)踐報(bào)告如下。

1 門診建設(shè)

1.1 方法

采用護(hù)士獨(dú)立的護(hù)理門診形式展開工作［8］。

1.2 理念與定位

醫(yī)院中醫(yī)綠色護(hù)理門診作為一種中醫(yī)藥服務(wù)模式，以“綠色治療”為理念構(gòu)建“四?！敝嗅t(yī)護(hù)理門診體系。其中，“綠色治療”理念由胡凱文教授提出［9］，內(nèi)涵為突出中藥“簡、便、驗(yàn)、廉”特性與中醫(yī)特色外治技術(shù)低損傷、可持續(xù)、療效確切的優(yōu)勢(shì)?！八膶！睘椤皩２　薄皩ｍ?xiàng)”“專癥”“?？啤彼捻?xiàng)，其中乳腺護(hù)理門診屬“專科”定位，指以專科特點(diǎn)為中心設(shè)立。

1.3 組織管理與質(zhì)量控制

門診依托護(hù)理部進(jìn)行充分論證，得到醫(yī)院的批準(zhǔn)和支持。由中醫(yī)護(hù)理門診管理組負(fù)責(zé)籌備、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等工作，并接受工作制度和質(zhì)量監(jiān)督小組的定期督導(dǎo)檢查與考核患者滿意度測(cè)評(píng)值、護(hù)理工作量、?？谱o(hù)理技術(shù)等。門診護(hù)士接受護(hù)理部定期的出診護(hù)理病歷抽查，嚴(yán)格把控各環(huán)節(jié)的正確安全。

1.4 診療環(huán)境構(gòu)建

門診包括外治室、排奶室兩個(gè)獨(dú)立療區(qū)，面積共35 m2。外治室設(shè)6張?jiān)\床，并配備12臺(tái)特定電磁波治療器。排奶室的建設(shè)以溫度適宜，保證患者隱私性為主，設(shè)1張?jiān)\床，配備2臺(tái)半導(dǎo)體激光治療機(jī)。除專業(yè)設(shè)備外，門診還配備打印機(jī)、計(jì)算機(jī)、投影儀、電腦診桌定制操作臺(tái)等通用設(shè)備，以及中醫(yī)綠色技術(shù)操作項(xiàng)目耗材。

1.5 人員配置

門診共有專職護(hù)士5人。

1.5.1 出診護(hù)士資質(zhì)審核：本科及以上學(xué)歷，中級(jí)以上職稱，本科學(xué)歷在?？谱o(hù)理領(lǐng)域工作年限≥5年，碩士研究生學(xué)歷≥3年。取得國家級(jí)或省市級(jí)?？谱o(hù)士證書、全國中醫(yī)護(hù)理骨干人才或中醫(yī)?？谱o(hù)士證書。熱愛中醫(yī)護(hù)理事業(yè)，具備良好人際溝通能力、中醫(yī)急救能力及突發(fā)事件處理能力。提前1個(gè)月時(shí)間適應(yīng)崗位，經(jīng)考核合格后上崗，并接受動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)、全面的考評(píng)，形成護(hù)士知識(shí)和技能的持續(xù)更新［10-11］。

1.5.2 出診護(hù)士提升路徑：定期組織基礎(chǔ)知識(shí)與操作技能考試，以“老帶新”培養(yǎng)模式促進(jìn)高低年資護(hù)士間教、學(xué)相長，按時(shí)參加門診月會(huì)、周會(huì)、研討會(huì)等。要求護(hù)士間時(shí)常交流乳房病證或乳癖、乳癰病種最新文獻(xiàn)資料及循證指南類內(nèi)容，形成良好學(xué)術(shù)風(fēng)氣。辦好培訓(xùn)交流會(huì)，肩負(fù)培訓(xùn)師職責(zé)，接待國內(nèi)外前來參觀、學(xué)習(xí)、進(jìn)修的同行護(hù)士。

1.6 服務(wù)對(duì)象

以乳腺科常見病種乳癖、乳癰患者為主。

2 門診項(xiàng)目的實(shí)施與管理

2.1 掛號(hào)收費(fèi)及建檔

患者于乳腺科門診掛號(hào)，于醫(yī)療專家處就診后經(jīng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)介，完成門診繳費(fèi)后至乳腺護(hù)理門診。由出診護(hù)士詢問、完善患者信息，并為其建立個(gè)性化的中醫(yī)健康管理檔案（通過望、聞、問、切，收集與病因、病位、病性有關(guān)的資料），為患者在既病、已病、未病中提供科學(xué)、系統(tǒng)指導(dǎo)，與醫(yī)生診療形成有效互補(bǔ)。

2.2 中醫(yī)綠色適宜技術(shù)的施行

2.2.1 乳癖純綠色治療：治療手段包括手指點(diǎn)穴、中藥膏摩及特定電磁波治療器照射。步驟：取中藥檀香30 g、香附15 g、紫蘇葉15 g、吳茱萸30 g、白芷20 g、丹參20 g、陳皮30 g、丁香20 g（據(jù)辯證情況可進(jìn)行調(diào)整）研成粉末，過細(xì)篩后備用。用45～48℃溫水調(diào)成中藥藥膜點(diǎn)涂于膻中、乳中、乳根、期門穴上，覆蓋紗布用中指及食指以按揉的手法進(jìn)行按摩，手法輕重適度，按摩約2 min后以局部微紅為宜。將軟硬適中藥膜均勻敷于胸部，厚度約2 mm，（可以以面值為一元的硬幣為參照標(biāo)準(zhǔn)），再以具有保溫、收斂藥性、定型等作用的石膏覆蓋包裹住藥膜。最后使用特定電磁波治療器照射約 20 min，射頻頻率約 440 kHz［12］，持續(xù)加熱膏摩，在保證患者舒適度同時(shí)，促進(jìn)中藥吸收。經(jīng)醫(yī)生開具處方，患者同意后可為其同時(shí)進(jìn)行隔物灸治療，經(jīng)辨證后選穴，通常留置時(shí)間為10 min。

2.2.2 “未病先防，既病防變”乳癰綠色治療：治療遵循中醫(yī)“未病先防，既病防變”原則，對(duì)外吹乳癰早中期（膿腫未成）療效最為顯著，經(jīng)中醫(yī)辨證后行外敷中藥方，如乳通散方等，同時(shí)聯(lián)合手法治療（手法排乳），步驟：按壓乳中、乳根、膻中、期門等穴位，以力度適中為宜，使患者感覺微微酸脹為度，每個(gè)穴位按壓約10次。之后用提捏手法反復(fù)刺激乳頭、乳暈，引起排乳反射，讓患者自身乳汁潤滑整個(gè)乳房，手法排乳位置首先應(yīng)從乳腺無病變位置開始，將乳汁推到乳暈處稍加壓力，至乳汁排出。其次再排乳腺有腫塊的部位，雙手輪換由乳根部向乳頭方向推進(jìn)數(shù)次，手法由輕至重，時(shí)間約為15～20 min，直至淤積的乳汁排出，觀察患者腫塊縮小或消失，乳腺腺體達(dá)到均勻、松軟的狀態(tài)即可。經(jīng)醫(yī)生開具處方，患者同意后可為其同時(shí)進(jìn)行基本手法推拿并耳穴貼壓治療，經(jīng)辨證后選取穴位，對(duì)有發(fā)熱體征的患者可增加耳尖放血治療。

2.3 療程管理

提示乳癖患者自月經(jīng)干凈2 d后開始用藥治療，每2 d治療1次，直至下次月經(jīng)來潮時(shí)，治療期間避開月經(jīng)期。以1個(gè)月經(jīng)周期為1療程，需連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。3個(gè)療程后管理患者行彩超檢查，以驗(yàn)證療效。告知乳癰患者連續(xù)于門診行治療3 d后，可自感療效。

2.4 療效入檔

經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部、中醫(yī)護(hù)理門診管理組統(tǒng)一要求下將患者治療前、中、后情況依據(jù)官方發(fā)布的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（指南）詳細(xì)記錄于每位患者的中醫(yī)健康管理檔案中，以保證門診針對(duì)對(duì)癥患者在治療下顯示的確切療效及治愈率。

2.5 情志指導(dǎo)

中醫(yī)歷來注重情志調(diào)攝環(huán)節(jié)。古代文獻(xiàn)有關(guān)于乳癖病種的記載：“婦人之病，多起于郁?！币虼饲橹緝?nèi)傷是該病主要病因，門診護(hù)士面對(duì)患者時(shí)應(yīng)擔(dān)當(dāng)傾聽者，與每位患者充分共情進(jìn)行面對(duì)面的情感支持時(shí)間約6 min［12］，必要時(shí)應(yīng)用心理痛苦溫度計(jì)（DT）進(jìn)行篩查［13］。而在面對(duì)疼痛、腫脹、發(fā)熱、乳內(nèi)腫塊等，如得不到及時(shí)診治，嚴(yán)重時(shí)需將患乳切開引流的乳癰患者時(shí)，應(yīng)擔(dān)當(dāng)教育者，多向其普及乳房知識(shí)、哺乳技巧、自我護(hù)理方法等，以轉(zhuǎn)移、緩解其焦慮、急躁、恐懼等負(fù)面情緒［14］。

2.6 健康教育

門診對(duì)患者采取口頭的個(gè)體教育方式，即根據(jù)不同個(gè)體不同的心理狀態(tài)及健康問題通過語言的表達(dá)交流進(jìn)行隨機(jī)性教育［15］。對(duì)乳癖患者，應(yīng)向其解釋疼痛發(fā)生的原因，養(yǎng)成低脂飲食習(xí)慣，進(jìn)行乳房自查，防止乳房外傷，避免壓力過大，告知患者如何服用藥物，用乳罩托起乳房。對(duì)乳癰患者，告知其如何養(yǎng)成良好的哺乳習(xí)慣，避免乳汁淤積，糾正乳頭內(nèi)陷，預(yù)防和處理乳頭破損，合理膳食，注意休息，用寬松胸罩托起患乳。

2.7 隨訪工作

于患者初就診時(shí)建立的中醫(yī)健康管理檔案基礎(chǔ)上補(bǔ)充就診記錄、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、再次就診時(shí)間等，以便進(jìn)行隨訪工作。此外，由門診護(hù)士建立并管理患者微信群，設(shè)置在線答疑時(shí)間。定期于群內(nèi)推送乳腺保健知識(shí)信息，幫助患者了解最新的疾病知識(shí)。治療期間保持每月1次電話隨訪。

2.8 效果評(píng)價(jià)

門診建設(shè)發(fā)展以來，工作量與年效益逐年提升。以2021年度為總結(jié)，累計(jì)施行中藥膏摩技術(shù)7 358例次；隔物灸375例次；手法治療2 704例次；半導(dǎo)體激光照射2 704例次；手指點(diǎn)穴5 342例次；耳穴壓貼587例次。

3 討論

3.1 門診滿足疾病需求，向患者提供專業(yè)路徑

乳腺門診醫(yī)生工作繁忙，回答患者疑問時(shí)間縮短，可能會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)治療措施落實(shí)不到位，影響治療效果。而護(hù)理門診護(hù)士重視患者整體結(jié)局，提供系統(tǒng)的全程管理與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，發(fā)揮護(hù)理門診在預(yù)防、保健、康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)，因此在保證臨床療效的同時(shí)增加了患者的就診滿意度。另一方面，乳癖、乳癰患者增多，但國內(nèi)尚缺乏應(yīng)用中醫(yī)治則治法從事規(guī)范乳癖治療或針對(duì)乳癰癥狀的專業(yè)通乳師［16］。因此組建乳腺專科護(hù)理門診，特別是具有中醫(yī)特色的門診并科學(xué)評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值是具備價(jià)值的，也從一定程度上為該類患者提供了更多的解決難題的專業(yè)路徑。

4.2 注重專職護(hù)士培養(yǎng)，促進(jìn)乳腺護(hù)理?？平ㄔO(shè)

乳腺門診專職護(hù)士是滿足患者需求具有有高水平專業(yè)能力的護(hù)士，包括對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)治療、教育和管理等。可考慮充分發(fā)揮高學(xué)歷、高職稱護(hù)理人員的特長，引導(dǎo)其根據(jù)國內(nèi)外研究成果，在循證基礎(chǔ)上構(gòu)建門診適用的病癥中醫(yī)護(hù)理方案或相關(guān)工作指南，并提供適宜平臺(tái)對(duì)護(hù)士成果進(jìn)行傳播；充分展示工作的外延，為職業(yè)生涯提供更廣闊的發(fā)展前景，促進(jìn)乳腺護(hù)理?？频陌l(fā)展。

4.3 門診面臨的困惑

第一，門診護(hù)士沒有處方權(quán)，需要借助醫(yī)療?？铺?hào)才能完成項(xiàng)目收費(fèi)，當(dāng)患者需要儀器檢查和使用中藥時(shí)，仍需轉(zhuǎn)回?？漆t(yī)療門診。且個(gè)別護(hù)理操作無法獨(dú)立收費(fèi)，或國內(nèi)對(duì)于中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目暫無統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，項(xiàng)目管理、健康教育等護(hù)理服務(wù)是免費(fèi)的，對(duì)于缺乏建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院可能造成護(hù)理門診工作量無法與績效掛鉤，制約護(hù)理門診的發(fā)展。第二，護(hù)理門診中的中醫(yī)操作方法大多為醫(yī)院內(nèi)部自行教學(xué)，且開展技術(shù)較局限、單一。第三，在專科護(hù)理門診開設(shè)過程中部分患者體現(xiàn)依從性問題，如患者拒絕醫(yī)生將其轉(zhuǎn)診至中醫(yī)護(hù)理門診，甚至不相信中醫(yī)技術(shù)及護(hù)理診療方案。

4.4 門診對(duì)于困惑的解決構(gòu)想與未來展望

第一，由護(hù)理部和中醫(yī)護(hù)理門診管理組結(jié)合專科門診特點(diǎn)制定適宜的收入與績效獎(jiǎng)金分配標(biāo)準(zhǔn)，在合理范圍內(nèi)增加專職護(hù)士薪資水平，提高護(hù)士執(zhí)業(yè)幸福感，減輕職業(yè)倦怠。構(gòu)建和諧的門診醫(yī)護(hù)間氛圍對(duì)緩解護(hù)士不具備處方權(quán)的局面同樣具有正向作用，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)一體化模式，共同以患者為中心，做好門診工作。第二，可參考李佩瑤等［17］的質(zhì)性研究思路，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施中存在的問題，并進(jìn)行改進(jìn)與完善，構(gòu)建門診適用的中醫(yī)護(hù)理方案。逐步增加技術(shù)開展項(xiàng)目，如針對(duì)乳腺癌患者術(shù)后的淋巴水腫。第三，加大門診宣傳力度，可通過與一、二級(jí)或社區(qū)醫(yī)院建立護(hù)聯(lián)體等合作，使優(yōu)質(zhì)中醫(yī)護(hù)理資源下沉輻射指導(dǎo)基層施行服務(wù)［18］。定期舉行不同規(guī)模的義診，使患者真正受益，增加門診知名度。

未來醫(yī)院將持續(xù)完善門診建設(shè)管理細(xì)節(jié)，以期為專科門診規(guī)范化建設(shè)管理方案的出臺(tái)和中西醫(yī)護(hù)理門診標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供參考依據(jù)。向患者提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)，發(fā)揮?？苾?yōu)勢(shì)，推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理事業(yè)發(fā)展。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文作者作為中醫(yī)院的一名護(hù)士，在此論文中展現(xiàn)出對(duì)于“護(hù)理門診”的認(rèn)知與感悟。標(biāo)題具體，確切；行文格式規(guī)范，具有一定邏輯，思路較清晰；內(nèi)容真實(shí)，立足于實(shí)際，可見作者對(duì)于東方醫(yī)院護(hù)理門診的前期調(diào)查工作落實(shí)基本到位；有總結(jié)分析性部分，用詞準(zhǔn)確，呈現(xiàn)內(nèi)容較有見地，具可操性價(jià)值。中醫(yī)藥事業(yè)步入快速發(fā)展軌道，在此專欄的帶動(dòng)下應(yīng)出現(xiàn)更多深度論文。本篇存在大量周密調(diào)研后的客觀文字，如再次投稿，希望作者在此基礎(chǔ)上呈現(xiàn)更微觀的內(nèi)容，更創(chuàng)新的思路，更提煉的總結(jié)，以實(shí)現(xiàn)同作者在本論文中期待“為?？崎T診規(guī)范化建設(shè)管理方案出臺(tái)，中西醫(yī)護(hù)理門診標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供參考依據(jù)”統(tǒng)一的效果。