練敏，唐翠明，羅俊青，廖麗雯，陸公慶，文征兵，韋鈺，肖麗娜，劉恬

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 柳州 545005）

大出血患者，需及時(shí)止血、加壓快速大量輸血補(bǔ)液，以保障機(jī)體重要臟器的血液循環(huán)，降低死亡率[1]；同時(shí)為防止冷庫(kù)血引起寒戰(zhàn)及低體溫并發(fā)癥， 常將血液復(fù)溫后輸入， 傳統(tǒng)復(fù)溫是將4～6℃的冷庫(kù)血置于室溫30 min 或35～37℃溫水箱中， 耗時(shí)長(zhǎng)且效果不佳；或用加熱輸液輸血儀可加溫到控制的溫度[2]，但在緊急手術(shù)時(shí)， 無(wú)法將庫(kù)血加溫到接近人體溫度即輸入，血液溫度與輸血管壁外加溫器溫度的差異，輸血管內(nèi)、 管壁易產(chǎn)生氣泡， 另因加溫儀蓋面的遮擋， 卡在加溫槽內(nèi)的輸血器管內(nèi)產(chǎn)生的氣泡不易被發(fā)現(xiàn)和排除， 氣泡可隨快速輸血短時(shí)間進(jìn)入人體血液循環(huán)，輕者可致患者缺氧，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心、腦等重要器官的動(dòng)脈栓塞[3]。 據(jù)報(bào)道[1]，因未注重輸血溫差而導(dǎo)致輕微的空氣栓塞發(fā)生率為3.33%。 我院自行研制一種排氣泡輸血器， 用于術(shù)中加壓恒溫加熱輸血患者，在降低近心端輸血管路氣泡產(chǎn)生、縮短排氣泡時(shí)間及損失血液量少等方面效果好， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 改良型排氣泡輸血器的制作

由改良的輸血器管路、 氣泡振動(dòng)器及氣泡收集倉(cāng)組成。

1.1 改良的輸血器管路組成結(jié)構(gòu)與制作 由輸血器(管徑0.8 cm，長(zhǎng)180 cm），三通旋塞，氣泡過(guò)濾器（河南駝人醫(yī)療，具有濾過(guò)微小氣泡功能），靜脈延長(zhǎng)管（管徑0.8 cm，長(zhǎng)15 cm）組成，均為醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)入的醫(yī)用一次性無(wú)菌材料： 取輸血器1 付， 保留膠塞針，茂菲氏滴壺，止水夾調(diào)節(jié)器，至輸血器遠(yuǎn)端乳嘴部分；將1 個(gè)三通旋塞，一端連接輸血器遠(yuǎn)端乳嘴，另一端連接氣泡過(guò)濾器；取1 根靜脈延長(zhǎng)管，連接氣泡過(guò)濾器另一端；把輸血器、三通旋塞、氣泡過(guò)濾器、靜脈延長(zhǎng)管連成一體，即構(gòu)成改良的輸血器管路。另外， 在三通旋塞上方輸血器管路約15 cm 處有一止水夾調(diào)節(jié)器， 在三通旋塞與調(diào)節(jié)器之間的輸血管路外安裝一個(gè)氣泡振動(dòng)器（可設(shè)置定時(shí)震動(dòng)功能）。 本設(shè)計(jì)改進(jìn)了傳統(tǒng)普通輸血器的結(jié)構(gòu)和排氣方法，達(dá)到定時(shí)的震動(dòng)、持續(xù)的濾過(guò)管道氣泡的作用。

1.2 氣泡收集倉(cāng)的組成與制作 由茂菲氏滴壺、醫(yī)用密封帽組成：取另1 付輸血器，用無(wú)菌剪刀剪掉茂菲氏滴壺兩端管子遠(yuǎn)端， 保留滴壺兩端余管約1 cm 長(zhǎng)度， 然后將該滴壺一端連接到改良輸血器管路三通旋塞的側(cè)通上， 另一端用密封帽密封，構(gòu)成一個(gè)氣泡收集倉(cāng)，該收集倉(cāng)通過(guò)三通旋塞與改良輸血管路相通。使用時(shí)手指按壓滴壺使收集倉(cāng)內(nèi)形成負(fù)壓，從而將輸血管內(nèi)的氣泡收集到倉(cāng)內(nèi)，保證了排氣操作的密閉性。排氣泡輸血器結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。

圖1 改良型排氣泡輸血器示意圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選取2019 年10 月—2021 年3 月我院外科及婦產(chǎn)科各種原因失血急需大量輸血，且手術(shù)的78 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸入4～6℃冷藏血者；（2）知情并同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙者。 2020 年6 月—2021 年3 月收治的40 例患者作為觀察組，2019 年10 月—2020 年5 月收治的38 例患者作為對(duì)照組。2 組均設(shè)定手術(shù)室溫度22～24℃， 輸血時(shí)不與麻醉藥物共用靜脈通路。 均使用AM-301-5B0 型恒溫輸血輸液加溫器（產(chǎn)地：日本）、MX4705 型加壓輸血袋（產(chǎn)地：美國(guó)）、威高集團(tuán)(潔瑞)輸血器、20 G 貝朗靜脈留置針、靜脈延長(zhǎng)管、舒貝康三通旋塞。 2 組患者性別、年齡、手術(shù)方式、血型分布、輸血成分及輸血量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組加熱輸血手術(shù)患者一般資料比較

2.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后用監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征變化，建立輸液通路，在加壓恒溫加熱輸血前,裝配好排氣泡輸血器（對(duì)照組是在普通輸血器遠(yuǎn)端乳嘴加裝三通旋塞, 然后連接1 根靜脈延長(zhǎng)管），用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖并排凈輸血器管道氣泡， 與患者前臂靜脈輸液留置針連接， 再次檢查管道各連接部緊密，無(wú)漏氣、漏液。打開加溫器盒蓋，將茂菲氏滴壺下的輸血管盤繞、卡壓進(jìn)加熱槽，加溫器下至三通旋塞的輸血管留約15 cm 長(zhǎng)， 注意將輸血管壁與加熱槽的加熱器緊貼，然后卡緊加溫器蓋，調(diào)節(jié)溫度至37℃。 血液在使用前均儲(chǔ)藏于4～6℃恒溫箱，雙人核對(duì)無(wú)誤后，將冷庫(kù)血上、下轉(zhuǎn)動(dòng)2 次，使血液混勻，將血袋平整裝進(jìn)加壓袋內(nèi)，血袋懸掛高度約130 cm（2組相同）。 剛開始輸血速度80～90 滴/min，由于血液濃稠，速度下降到60～70 滴/min，給加壓袋加壓，壓力15～20 kPa，維持輸血速度85～90 滴/min，直到輸血完畢，注意在輸注2 袋血之間用無(wú)菌生理鹽水沖管。

2.2.1 觀察組 采用改良型排氣泡輸血器排出氣泡。輸血過(guò)程中，產(chǎn)生在輸血管路的氣泡，通過(guò)氣泡過(guò)濾器（輸血前用肝素生理鹽水1 mL 滲透，以防止紅細(xì)胞堵塞[4]）過(guò)濾、阻止氣泡進(jìn)入近心端輸血管，通過(guò)設(shè)定輸血器管路外的氣泡振動(dòng)器間隔20 min 震動(dòng)2～3 次，將氣泡聚集、融合；當(dāng)產(chǎn)生氣泡較多時(shí)，打開輸血管路的三通旋塞側(cè)旁開關(guān)， 抬高氣泡收集倉(cāng)超過(guò)止水夾調(diào)節(jié)器高度， 此時(shí)聚集在氣泡過(guò)濾器與調(diào)節(jié)器輸血管路的大氣泡、或氣泡段，上浮并回收入倉(cāng)內(nèi)，接著使調(diào)節(jié)器呈2/3 夾閉狀態(tài)，用手指擠壓收集倉(cāng)使之形成負(fù)壓，然后瞬間松開，重復(fù)2～3 次擠壓、松開操作，即可把氣泡全部收集倉(cāng)內(nèi)。 輸血輸液結(jié)束后，收集的氣泡連同輸血管無(wú)害化處理，氣泡振動(dòng)器回收消毒后重復(fù)使用，排氣泡輸血器管一用一換。

2.2.2 對(duì)照組 采用普通輸血器， 傳統(tǒng)方法排出氣泡。輸血產(chǎn)生氣泡較多時(shí)，操作加溫器下的調(diào)節(jié)器暫停輸血，折疊、壓低留置針接口上的輸血管，調(diào)節(jié)器開關(guān)在上，并使管路與地面垂直，指彈輸血管，將近心端氣泡彈至調(diào)節(jié)器下方；使小氣泡融合成大氣泡，然后用注射器從三通旋塞抽出。

2.3 觀察指標(biāo) 由專門培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士進(jìn)行觀察、記錄、統(tǒng)計(jì)2 組患者在加熱輸血開始（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）各時(shí)點(diǎn)近心端輸血管(觀察組為氣泡過(guò)濾器下到留置針，對(duì)照組為三通旋塞下到留置針）內(nèi)、管壁氣泡析出率，以及排出加溫器下輸血管路氣泡所需時(shí)間， 損失血液量。（1）氣泡析出率[5]：輸血過(guò)程中近心端輸血管析出5個(gè)以上2～4 mm 氣泡、或大氣泡（2 組均從加熱輸血開始，近心端輸血管內(nèi)、管壁出現(xiàn)肉眼可見第一個(gè)氣泡即用毫米尺測(cè)量氣泡直徑并記錄個(gè)數(shù)）。 （2）排出氣泡時(shí)間：各時(shí)點(diǎn)，加溫器下端輸血器附壁形成5 個(gè)以上2～4 mm 氣泡、或大氣泡出現(xiàn)[5]，用秒表計(jì)時(shí)器記錄排氣泡操作時(shí)間， 觀察組計(jì)時(shí)從抬高氣泡收集倉(cāng)高于調(diào)節(jié)器開關(guān)，使收集倉(cāng)、調(diào)節(jié)器近似一直線開始,至排氣完畢打開調(diào)節(jié)器開關(guān)止；對(duì)照組是折疊、壓低留置針接口上的輸血管， 并使管路與地面垂直開始，至排氣完畢打開調(diào)節(jié)器開關(guān)止。 （3）損失血液量包括排氣時(shí)損失的血量，輸血結(jié)束、生理鹽水沖管殘留在輸血管內(nèi)的量， 每次排氣時(shí)或結(jié)束后將廢棄血液排入杯中，用1 mL 注射器抽取、讀數(shù)并記錄。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用Shapiro-Wilk 做正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示；獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較2 組間均值差異；計(jì)數(shù)資料率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)，四格表對(duì)于出現(xiàn)理論頻數(shù)在（1～5）之間，計(jì)算校正χ2值；另外理論頻數(shù)＜1 時(shí)，采用Fisher 確切概率法；行×列表資料需要校正時(shí)，采用Fisher 確切概率法。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)）。

3 結(jié)果

3.1 2 組加熱輸血手術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)近心端輸血管氣泡析出率比較 T0 時(shí)點(diǎn)2 組氣泡析出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)，觀察組輸血管氣泡析出率均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組間各時(shí)點(diǎn)輸血管氣泡析出率與其前一時(shí)點(diǎn)比較（T2VST1、T3VST2）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組輸血管氣泡析出率與其前一時(shí)點(diǎn)（T2VST1、T3VST2）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 2 組加熱輸血手術(shù)患者近心端輸血管內(nèi)、管壁氣泡析出率比較

3.2 2 組患者排氣泡時(shí)間及損失血液量比較 排出加溫器下段管路氣泡所需時(shí)間， 觀察組短于對(duì)照組（P＜0.05）；損失血液量，觀察組少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組排氣泡時(shí)間及損失血液量比較（±s）

表3 2 組排氣泡時(shí)間及損失血液量比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 40 38 tP排氣泡時(shí)間（s）12.00±2.05 17.16±2.10 10.976＜0.001損失血液量（mL）0.14±0.02 1.05±0.24 23.142＜0.001

4 討論

4.1 改良型排氣泡輸血器可減少近心端輸血管路氣泡的產(chǎn)生 采用恒溫輸血輸液加溫器給急需輸血的患者血液加溫輸注， 以降低低溫的危害， 不足之處，容易產(chǎn)生氣泡[1，6]；據(jù)報(bào)道[7-8]，在環(huán)境溫差較大，使用外加壓方式，在管道內(nèi)壁會(huì)有微氣泡產(chǎn)生，氣體析出融合成2～4 mm 大小氣泡的時(shí)間大約需要35～65 min。設(shè)計(jì)的排氣泡輸血器，可減少近心端輸血管路氣泡產(chǎn)生。 本研究結(jié)果顯示，觀察組各時(shí)點(diǎn)（T0 除外）近心端輸血管氣泡析出率均低于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組各時(shí)點(diǎn)輸血管氣泡析出率與其前一時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對(duì)照組輸血管氣泡析出率與其前一時(shí)點(diǎn)比較有差異（P＜0.01）。 原因是：對(duì)照組采用普通輸血器，在加壓加熱輸血時(shí)，速度加快，隱藏在加溫儀內(nèi)的“隱氣泡”隨輸血流速快下行到下段管路才顯現(xiàn)，隨著輸血時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)生的氣泡越多，到了90 min 輸血量減少，產(chǎn)生的氣泡也相對(duì)減少[1，6]。 而觀察組采用改良的排氣泡輸血器，當(dāng)輸血管附壁出現(xiàn)多個(gè)2～4 mm 氣泡（觀察發(fā)現(xiàn)2 組輸血30 min 左右）時(shí)，通過(guò)管路外的氣泡振動(dòng)器間斷震動(dòng)使氣泡聚集、融合，再利用空氣上浮原理以及按壓氣泡收集倉(cāng)使之產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用，將產(chǎn)生于氣泡過(guò)濾器與止水夾調(diào)節(jié)器管路之間的氣泡收集到倉(cāng)內(nèi)，同時(shí)也解決了加溫管內(nèi)產(chǎn)生的無(wú)法上排的大量氣泡聚集而影響輸血速度問(wèn)題，如果還有殘余小氣泡，連接在三通旋塞下方的氣泡過(guò)濾器通過(guò)濾過(guò)作用，可將其阻止在過(guò)濾器之前。 因此，近心端輸血管路在各時(shí)點(diǎn)都無(wú)氣泡析出。 嚴(yán)爵基、竇建洪等報(bào)道[7，9]，在管路末端加裝氣泡過(guò)濾器，能防止氣泡進(jìn)入血液循環(huán)。據(jù)研究顯示[2，10]，搶救大失血患者的輸血輸液，選擇壓力低于20 kPa，短時(shí)間的加壓輸血對(duì)紅細(xì)胞基本沒有影響，血液制品加溫至36～37℃是安全舒適的。

4.2 改良型排氣泡輸血器可縮短排出氣泡時(shí)間據(jù)報(bào)道[3，11-12]，一次性自動(dòng)止液輸液器，輸液泵上加裝氣泡傳感器及一次性使用精密過(guò)濾輸液器等方法可以過(guò)濾輸液氣泡，但只適用于過(guò)濾包括茂菲氏滴管以上問(wèn)題導(dǎo)致進(jìn)入管路的氣泡，排出氣泡時(shí)同樣浪費(fèi)時(shí)間，加之氣泡傳感器及精密過(guò)濾輸液器也只適用于重力作用的輸血輸液，不適用于加壓快速輸血輸液。 改良型排氣泡輸血器能有效克服上述弊端。本研究結(jié)果顯示，觀察組排出氣泡時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）。 與羅小平研究報(bào)道一致[13]，原因是觀察組采用改良排氣泡輸血器，在整個(gè)輸血過(guò)程中氣泡過(guò)濾器能有效把氣泡阻止在加溫器與過(guò)濾器之間的輸血管路；再通過(guò)可設(shè)定的氣泡振動(dòng)器定時(shí)振動(dòng)，代替指彈聚集、融合氣泡的操作，縮短了排氣泡的部分時(shí)間；當(dāng)氣泡聚集增多時(shí)， 打開三通旋塞使氣泡收集倉(cāng)與輸血管路相通，抬高收集倉(cāng)，夾閉調(diào)節(jié)器，擠壓收集倉(cāng)形成負(fù)壓，瞬間把殘留在氣泡過(guò)濾器與調(diào)節(jié)器之間的氣泡收集到倉(cāng)內(nèi)，進(jìn)一步縮短排出氣泡的時(shí)間，減少使用注射器人工抽出氣泡的繁瑣操作，提高工作效率。 對(duì)照組使用指彈管壁，加用注射器從三通旋塞抽出，全過(guò)程都采用人工操作，加之管路內(nèi)血液流速快，部分隱藏在血液中的氣泡來(lái)不及析出，或附著在管壁，此時(shí)采用指彈法，有時(shí)越彈擊，析出、散在的氣泡越多，無(wú)法聚集，只能用注射器多次抽出排除，從而花費(fèi)更多時(shí)間。

4.3 改良型排氣泡輸血器可減少損失血液量 新型便捷式排氣閥排氣，與傳統(tǒng)的擠拉式排氣法、纏繞式排氣法一樣，排氣省時(shí)又不浪費(fèi)藥液，且排氣閥可隨身攜帶[14]。 而恒溫加熱輸血時(shí)，滴壺下2/3 的輸血管纏繞在恒溫加溫器，對(duì)于近心端輸血管、留置針軟管的氣泡，采用該3 種排氣法費(fèi)時(shí)、費(fèi)力；手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士為了去完成其它緊急配合工作，通常在輸血管路連接三通旋塞，指彈并用注射器抽出，或?qū)⑤斞苋樽炫c留置針接口斷開排除氣泡，同樣耗時(shí)并浪費(fèi)血液[1]；當(dāng)血液流速快，指彈輸血管壁，散在的氣泡聚集效果差，則要多次抽出排除，浪費(fèi)血液增多。 本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，損失血液量，觀察組少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組采用改良型排氣泡輸血器將產(chǎn)生的氣泡密閉的排出在管路側(cè)旁的收集倉(cāng)，保證了排氣操作的密閉性，避免向下經(jīng)三通旋塞，或針頭連接處排氣，沒有血液流出針外，避免血液的浪費(fèi)及污染；輸血過(guò)程中，即便是收集、暫存在氣泡收集倉(cāng)的氣泡血，也在間隔輸注每袋異體血時(shí)，通過(guò)輸注無(wú)菌生理鹽水沖管，而一同輸入人體，因此，改良型排氣泡輸血器可減少排氣失液量和血液浪費(fèi)，且方法簡(jiǎn)單，易于操作。

[致謝]感謝本院統(tǒng)計(jì)室吳玲紅老師對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的審核把關(guān)！