林璐璐，付鐘果，李 昱△

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)醫(yī)學(xué)重癥科，遼寧大連 116023；2.沈陽腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽 110000

腦梗死嚴(yán)重威脅人類的健康和生命安全，約75%的腦梗死患者會(huì)失去部分勞動(dòng)力。腦梗死的病死率很高，其常見的死亡原因?yàn)榉窝?、肺栓塞和心臟病。下肢靜脈血栓形成易并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。因此，確定腦梗死患者下肢靜脈血栓形成的預(yù)測因素有助于及時(shí)診斷，制定科學(xué)有效的治療方案，拯救患者生命。組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和纖溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)是纖溶系統(tǒng)的重要組分。血漿中t-PA和PAI-1以血管內(nèi)皮細(xì)胞合成為主。t-PA可激活纖溶酶原，降解纖維蛋白，t-PA活性受PAI-1調(diào)節(jié)，PAI-1可抑制t-PA活性，t-PA活性降低可導(dǎo)致纖溶活性降低，促進(jìn)血栓形成[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，活化蛋白C抗體(APCR)與下肢靜脈血栓形成關(guān)系密切，可影響活化蛋白C(APC)的水解和失活，促進(jìn)凝血酶和凝血酶原復(fù)合物的產(chǎn)生，導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)[3]。研究表明，APCR可影響APC對凝血因子的降解，也影響血管內(nèi)皮上血栓調(diào)節(jié)蛋白依賴的蛋白C活性，降低APC的水平，使機(jī)體進(jìn)入高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成[4]。本研究主要分析t-PA、PAI-1、APCR水平與大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成的關(guān)系，并探討了上述指標(biāo)對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值，旨在為大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成的診斷和治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的122例大面積腦梗死患者作為觀察組，其中男62例、女60例，年齡35.2～75.8歲、平均(52.80±9.23)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.0～26.5 kg/m2、平均(23.54±2.33)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)影像學(xué)檢查證實(shí)腦梗死，且梗死面積超過大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的一半以上；(2)無惡性腫瘤；(3)凝血功能正常；(4)一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)性出血的患者；(2)對抗凝藥物存在禁忌證的患者；(3)近期或長期服用影響凝血功能藥物的患者；(4)既往存在嚴(yán)重重要臟器功能障礙或衰竭病史的患者；(5)出血性腦血管疾病患者。另選50例同期體檢健康者作為對照組，其中男30例、女20例，年齡33.6～79.2歲、平均(53.63±9.45)歲，BMI 19.6～26.0 kg/m2、平均(23.40±2.41)kg/m2。觀察組與對照組性別、年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過，所有患者家屬及體檢健康者均已知情同意本研究。

1.2方法

1.2.1治療方案 防止腦血管痙攣，常規(guī)使用鈣拮抗劑尼莫地平針劑，2 mg/h，微泵靜脈注射；活血抗凝劑抑制血小板聚集，改善微循環(huán)；根據(jù)顱內(nèi)壓和神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測情況使用脫水劑、止血?jiǎng)┖涂咕幬铩?/p>

1.2.2標(biāo)本采集及檢測 分別采集觀察組入院次日、對照組體檢當(dāng)日清晨的空腹肘靜脈血15 mL，分成3份，均使用枸櫞酸鈉抗凝劑(血與抗凝劑比為9∶1)抗凝，以3 000 r/min離心15 min，分離血漿，于2 h內(nèi)測定。采用深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司的RAC-120全自動(dòng)凝血分析儀及上海西唐生物科技有限公司相應(yīng)試劑盒測定血漿t-PA、PAI-1水平。采用活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)±APC(Dahlback)法及合肥萊爾生物科技有限公司相應(yīng)試劑盒測定血漿APCR，標(biāo)準(zhǔn)化的APC敏感比值≤0.68為陽性。P選擇素(PS)、D-二聚體(D-D)水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及相應(yīng)試劑盒進(jìn)行檢測，PS、D-D檢測試劑盒均購自上海梵態(tài)生物科技有限公司。所有操作步驟均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察患者下肢就靜脈血栓形成及30 d內(nèi)預(yù)后(死亡、存活)情況。下肢靜脈血栓形成經(jīng)超聲檢查確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈腔無法壓閉；管腔低回聲或無回聲；血栓段靜脈內(nèi)無血流信號(hào)或僅有少量血流信號(hào)；脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸而改變。根據(jù)是否發(fā)生下肢靜脈血栓形成分為栓塞組(57例)和未栓塞組(65例)；根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組(20例)和存活組(102例)。記錄并比較各組血漿t-PA、PAI-1、APCR、PS、D-D水平。分析大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成的影響因素及大面積腦梗死患者預(yù)后影響因素。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對照組PS、D-D、t-PA、PAI-1水平及APCR陽性率比較 觀察組t-PA水平低于對照組(P<0.05)，而PS、D-D、PAI-1水平及APCR陽性率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組PS、D-D、t-PA、PAI-1水平及APCR陽性率比較

2.2大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、PS、D-D、t-PA、PAI-1、APCR與大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成有關(guān)(P<0.05)，見表2。

2.3大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成影響因素的Logistic回歸模型分析 以大面積腦梗死患者是否發(fā)生下肢靜脈血栓形成為因變量，以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量建立Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，t-PA水平降低，PAI-1、PS、D-D水平及APCR陽性率升高是大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成影響因素的單因素分析

組別nD-D(x±s,mg/L)t-PA(x±s,ng/L)PAI-1(x±s,ng/L)APCR陽性[n(%)]栓塞組572.89±0.4511.90±1.2240.22±9.1711(19.30)未栓塞組651.93±0.4213.36±2.1733.96±7.151(1.54)χ2/t12.1834.4944.23010.801P<0.001<0.001<0.0010.001

表3 大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成影響因素的Logistic回歸模型分析

2.4栓塞組、未栓塞組的生存情況分析 30 d內(nèi)栓塞組死亡15人，平均生存時(shí)間(14.16±5.17)d；未栓塞組死亡5人，平均生存時(shí)間(20.17±2.08)d。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，血栓組的累積生存率低于未栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.958，P<0.001)。見圖1。

圖1 栓塞組、未栓塞組的Kaplan-Meier生存曲線

2.5大面積腦梗死患者預(yù)后影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，t-PA、PAI-1、APCR與大面積腦梗死患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 大面積腦梗死患者預(yù)后影響因素的單因素分析

組別nD-D(x±s,mg/L)t-PA(x±s,ng/L)PAI-1(x±s,ng/L)APCR陽性[n(%)]死亡組202.39±0.518.24±1.0547.18±9.248(40.00)存活組1022.32±0.4815.17±2.0931.22±7.094(3.92) χ2/t0.59014.4008.73520.642P0.556<0.001<0.001<0.001

2.6大面積腦梗死患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸模型分析 以預(yù)后(定義“死亡”=1，“存活”=2)作為因變量，以死亡組和存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(t-PA、PAI-1及APCR)作為自變量，建立Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，t-PA水平降低，PAI-1水平及APCR陽性率升高是大面積腦梗死患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

表5 大面積腦梗死患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸模型分析

3 討 論

下肢靜脈血栓形成是腦梗死常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因是血管靜脈系統(tǒng)內(nèi)凝血，阻塞回流，引起肢體腫脹和疼痛，通常發(fā)生于腦梗死后2 d內(nèi)，其中50%的下肢靜脈血栓形成可合并肺栓塞[5]。肺栓塞是腦梗死常見的死亡原因，約占腦梗死急性期死亡的1/3[6]。下肢靜脈血栓形成的機(jī)制包括內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)引起的凝血通路紊亂[7]。因此，尋找大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成的預(yù)測因子對于及時(shí)診斷和治療此病具有十分重要的臨床意義。

t-PA在體內(nèi)主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、儲(chǔ)存和釋放到血液中，是纖溶系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)因子。t-PA是高親和纖維蛋白，可選擇性激活血凝塊中的纖溶酶原，產(chǎn)生纖溶酶[8]。纖溶酶催化纖維蛋白水解，溶解血凝塊，使血液流動(dòng)順暢[9]。t-PA和PAI-1處于平衡狀態(tài)，維持血流狀態(tài)，在纖溶系統(tǒng)的活性中起決定性作用[10]。臨床研究表明，PAI-1在這種平衡中起重要作用，PAI-1是t-PA的快速抑制劑，t-PA和PAI-1的活性呈負(fù)相關(guān)，表明其相互控制，共同調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)的平衡，如果二者之間的平衡被打破，就會(huì)造成許多嚴(yán)重的損害[11]。蛋白C系統(tǒng)在抗凝物質(zhì)中起著非常重要的作用，APC的水平可以直接反映機(jī)體的抗凝能力，并通過抑制相關(guān)凝血因子和血小板的結(jié)合來降低凝血因子的活性，有助于纖維蛋白的溶解，并促進(jìn)某些血塊血管的疏通[12]。APCR不僅可以影響APC對凝血因子的降解，還可以破壞內(nèi)皮血栓調(diào)節(jié)蛋白依賴的蛋白C活性，降低循環(huán)的APC水平，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，參與血栓形成機(jī)制[13]。

機(jī)體受創(chuàng)傷、炎癥刺激后可刺激血小板大量活化，引起PS高表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，栓塞組PS水平較未栓塞組高(P<0.05)，表明PS高表達(dá)可增加栓塞的發(fā)生。D-D在下肢靜脈血栓形成發(fā)生、發(fā)展中的價(jià)值已得到證實(shí)。本文研究結(jié)果顯示，觀察組t-PA水平低于對照組(P<0.05)，而PS、D-D、PAI-1水平及APCR陽性率高于對照組(P<0.05)；單因素分析結(jié)果顯示，年齡、PS、D-D、t-PA、PAI-1、APCR與大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成有關(guān)(P<0.05)；Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，t-PA水平降低，PAI-1、PS、D-D水平及APCR陽性率升高是大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。這些結(jié)果提示t-PA、PAI-1、PS、D-D及APCR可作為大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成的預(yù)測因素。本研究結(jié)果還顯示，t-PA、PAI-1、APCR與大面積腦梗塞患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05)，Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，t-PA水平降低，PAI-1水平及APCR陽性率升高是大面積腦梗死患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示t-PA、PAI-1、APCR可作為大面積腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測因子。程永紅等[14]研究結(jié)果顯示，下肢靜脈血栓形成組和有癥狀組患者血漿t-PA活性低于正常組(P<0.01)；下肢靜脈血栓形成組和有癥狀組PAI-1活性高于正常組(P<0.01)，提示t-PA和PAI-1水平可評(píng)價(jià)機(jī)體的纖溶狀態(tài)，預(yù)測血栓的發(fā)生，預(yù)估病情的進(jìn)展。林毅秋等[15]研究結(jié)果顯示，下肢靜脈血栓形成組APCR陽性率比無下肢靜脈血栓形成組高(P<0.01)。程永紅等[14]、林毅秋等[15]的研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，大面積腦梗死患者t-PA水平降低，PAI-1水平及APCR陽性率升高，三者是大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立影響因素，也是大面積腦梗死患者死亡的危險(xiǎn)因素，可作為大面積腦梗死患者下肢靜脈血栓形成及其預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。