阮詩(shī)瑋教授診治“肝熱病”臨證經(jīng)驗(yàn)

楊運(yùn)劼，周 楚，阮詩(shī)瑋

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

肝熱病是阮詩(shī)瑋教授經(jīng)過(guò)多年臨證，總結(jié)而提出的一類(lèi)臨床綜合征，其探索歸納了肝熱病的證候特點(diǎn)、治療原則，理法方藥一脈相承。正如《素問(wèn)·刺熱論》云：“肝熱病者，小便先黃……脅滿痛，手足燥，不得安臥?！庇秩纭吨胁亟?jīng)·論肝臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十二》言：“肝中熱，則喘滿而多怒，目疼，腹脹滿，不嗜食，所作不定，睡中驚悸。”從臨床表現(xiàn)上考慮，該病錯(cuò)綜復(fù)雜，病情輕重難以區(qū)分，且《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言肝熱病，并未有明確概念，僅僅描述了肝熱重證的一些證候表現(xiàn)［1］。阮詩(shī)瑋教授認(rèn)為，“肝熱”之義，即肝氣郁久，暗生內(nèi)熱，導(dǎo)致臟腑功能紊亂、氣機(jī)失調(diào)。臨床辨治“肝熱”患者的指征為口干、煩躁、小便黃赤等肝氣郁熱的表現(xiàn)。阮詩(shī)瑋教授根據(jù)其臨床特點(diǎn)將其歸納為一類(lèi)臨床綜合征，即“肝熱病”。而從病因病機(jī)上分析，肝熱病以“郁、熱、瘀”為主要病理因素，其病之本在于“肝氣痹郁”，病之標(biāo)在于“郁而化熱”，病之變?cè)谟凇熬貌∪虢j(luò)”，終而形成“肝郁血熱”之征象。且在概念及表現(xiàn)上，肝熱與“肝陽(yáng)上亢、肝火上炎”有著嚴(yán)格的區(qū)別，臨證當(dāng)明辨析之，不可混淆?，F(xiàn)筆者總結(jié)歸納阮師治療“肝熱病”的臨證經(jīng)驗(yàn)，詳見(jiàn)下文。

1 “肝熱”理論淵源

“肝熱”之論，首見(jiàn)《素問(wèn)·刺熱論》之“五臟熱論”中［2］。原文載：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿痛，手足燥，不得安臥。”論述肝熱病小便黃，腹痛身熱，病情加重出現(xiàn)熱甚神志錯(cuò)亂、狂言、脅滿痛的病變過(guò)程。自此，關(guān)于肝熱病理機(jī)制的形成和其臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性受到后世眾多醫(yī)家的關(guān)注。唐代醫(yī)家王燾重視肝熱理論，認(rèn)為肝開(kāi)竅于目，將眼目干澀、疼痛作為判別肝熱的重要指征。在《外臺(tái)秘要》中創(chuàng)立肝中客熱不絕方，方由黃連、秦皮各三兩組成，此方可療肝勞虛熱，兩目為赤，效果顯著。宋代錢(qián)乙亦重視肝熱理論，并將肝熱理論系統(tǒng)地應(yīng)用在兒科疾患上。其在《小兒藥證直訣》記載：“肝有熱者，目直視不搐，得心熱則搐。治肝，瀉青丸；治心，導(dǎo)赤散主之。”他認(rèn)為肝常有余，肝熱為病之本，而瀉青丸也成為兒科針對(duì)肝熱病機(jī)的母方。然歷代臨床各家均未系統(tǒng)論述“肝熱”理論。直至清代王旭高之《西溪書(shū)屋夜話錄》問(wèn)世，明析肝熱病機(jī)特點(diǎn)，提出化肝一法，他認(rèn)為《景岳全書(shū)》主治郁怒傷肝，氣逆動(dòng)火，煩熱脅痛之化肝煎，清化肝經(jīng)之郁火，為正對(duì)之方劑。近現(xiàn)代名醫(yī)秦伯未老先生指出：肝熱作為病理名詞，多指煩悶，口干，手足心發(fā)熱，小便黃赤等，注意當(dāng)無(wú)沖激上逆現(xiàn)象，將肝火之氣火沖逆區(qū)別開(kāi)來(lái)［3］。此外，近代溫病大家趙紹琴老先生亦擅長(zhǎng)診治“肝熱”疾患，認(rèn)為肝熱病占據(jù)內(nèi)傷雜病十之六七，其代表方劑為化肝煎，而其治法來(lái)源于《傷寒論》之梔子豉湯；他系統(tǒng)歸納歷代醫(yī)家治療肝熱的用藥特點(diǎn)，總結(jié)肝熱病的治療原則為“清宣郁熱”，頗有見(jiàn)地［4］。

2 病因病機(jī)辨析

“肝熱”是諸多內(nèi)傷雜病的病理基礎(chǔ)，認(rèn)為肝熱病的發(fā)病原因多緣于正氣偏頗，不慎外感溫?zé)嵋?，或四時(shí)不正之氣，伏于體內(nèi)，遇感而發(fā)；或因情志不遂，肝氣疏泄失職，郁熱內(nèi)生；或因嗜食辛辣炙煿之品，久傷飲冷，脾胃中焦樞機(jī)不利，釀生痰濕，阻礙氣血運(yùn)行通路，久而化生內(nèi)熱；或因素體燥紅質(zhì)者，不慎外感，邪氣入里則從陽(yáng)化熱。

從病機(jī)上分析，肝位居右脅，為藏血之臟，肝屬木，木能生火，肝木生火，是為相火，游行于厥陰、少陽(yáng)，其氣化內(nèi)而溫煦營(yíng)血，外則“一寄于膽中以化水谷，一發(fā)三焦以行腠理”［5］。肝體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“三焦者，元?dú)庵畡e使?！惫矢我躁幯獮楦?，氣機(jī)調(diào)暢，布達(dá)三焦為本。若肝被邪遏，木失舒展。肝氣痹郁，勃而不發(fā)，久之則內(nèi)熱暗生，故成肝氣郁熱為患。郁熱羈留，輕則邪留氣分，損傷津液，故可見(jiàn)口干，口渴，欲飲冷，郁熱上擾上焦則則煩躁易怒，胸悶不舒；目為肝之外竅，肝氣郁熱，攻沖上竅，久而煎熬肝腎精血，則雙目干澀，甚則頭部昏蒙；乘中焦則嘈雜不舒，伴脘腹灼熱，煩躁；熱迫下焦則小便色黃，尿道口灼熱感，甚至泡沫量多；且腹中窘迫，里急后重；重則相火內(nèi)熾而煎熬營(yíng)血，暗耗營(yíng)陰，血液滯涸，久則血傷入絡(luò)，脈道不利，故見(jiàn)肝氣內(nèi)郁，血絡(luò)瘀滯，如口干不欲漱飲，疼痛固定不移，肌膚甲錯(cuò)、唇甲青紫、皮膚瘀斑、紫癜等；肝主藏血，血虛則生內(nèi)熱，故可見(jiàn)瘀熱之征象，如午后夜間潮熱、盜汗、手足心熱甚于手足背等。綜上可總結(jié)肝熱的病因病機(jī)特點(diǎn)為“郁、熱、瘀”三字。其病之本在于“肝氣痹郁”，病之標(biāo)在于“郁而化熱”，病之變?cè)谟凇熬貌∪虢j(luò)”，且病變波及三焦，較為廣泛，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，不一而論。

此外，肝熱之表現(xiàn)與“肝火、肝陽(yáng)”類(lèi)似，臨證若不細(xì)察，極易混淆。故“肝熱”當(dāng)與“肝火、肝陽(yáng)”嚴(yán)格區(qū)別開(kāi)來(lái)。火為熱之極，肝氣郁熱，日久化火，或因氣有余便是火，直接動(dòng)火沖逆于上，而成肝火，治療上當(dāng)苦寒直折、清瀉肝火，方用龍膽瀉肝湯加減。肝陽(yáng)者，一指肝中陽(yáng)氣，當(dāng)屬“溫肝”范疇，乃肝熱之外，茲不贅述；二指肝腎精血虧虛，陰不潛陽(yáng)，陰虛陽(yáng)浮，下虛上實(shí)，而成肝陽(yáng)上亢之候，兼具虛實(shí)夾雜之征象，治療上當(dāng)滋陰、平肝、潛陽(yáng)，如用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等，與肝熱證有別，當(dāng)明析之。

3 肝熱病“三焦”辨治

“肝熱病”之病機(jī)關(guān)鍵在于“郁”，氣郁日久，化生內(nèi)熱，暗耗營(yíng)血，影響陰血運(yùn)行。瘀血內(nèi)停，反之又易加重郁熱程度。葉天士云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！惫矢螣峒不?，多氣郁化熱合并瘀血內(nèi)伏，而呈現(xiàn)氣血瘀滯，內(nèi)熱暗生之病理表現(xiàn)。同時(shí)，因病處三焦之不同，臨床表現(xiàn)亦有所差異。因而治療上，阮師秉承內(nèi)經(jīng)“火郁發(fā)之”之理，及溫病“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血猶恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”的法則，強(qiáng)調(diào)當(dāng)根據(jù)病位、病性及病勢(shì)之不同，或氣血同治，或氣血分治，綜合運(yùn)用“清、散、透、導(dǎo)”治療大法，明辨氣血，三焦分治，苦寒清熱而不涼遏冰伏，辛溫透達(dá)而不助火傷陰。

3.1 上焦 病在上焦，治上焦如羽，非輕不舉；肝升于左，肺降于右，即“左肝右肺”之理，若肝氣不疏，久而影響肺氣通降，郁痹而化熱，上擾胸膈，癥見(jiàn)心煩，胸中懊惱；沖逆于上，則見(jiàn)口干咽燥、眼目干澀，齒齦疼痛，久而營(yíng)血瘀熱，心脈痹阻，則見(jiàn)胸中窒塞，心中結(jié)痛；邪擾心神，則見(jiàn)夜寐欠安。故治宜“清、散”并用，即清解郁熱，散邪外出，主方擬上焦宣痹湯合梔子豉湯加減。若咽部不適，吞咽痛甚，加馬勃、玄參；咽痛而癢者，加牛蒡子、蟬蛻；齒齦酸疼者，合清胃散，伴腰膝酸軟，舌紅少苔等腎陰虧虛之象明顯者，予玉女煎合蜂房、骨碎補(bǔ)；眼目干澀者，加枸杞子、菊花；迎風(fēng)流淚者，加木賊骨、密蒙花；視物模糊者，加楮實(shí)子、千里光；耳道流膿者，加龍膽草，或合《金匱要略》排膿散（枳殼、白芍、桔梗）；胸悶者，加瓜蔞、薤白，痛甚者，加絲瓜絡(luò)、路路通，或合丹參飲；若夜寐欠安，又苔厚濁膩者，合《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯。

3.2 中焦 病處中焦，治中焦如衡，非平不安，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝氣郁滯，無(wú)力疏泄脾土，脾土運(yùn)化失職，釀生痰濁水濕，復(fù)加影響中焦樞紐，久而成“土壅木郁”之征象。木旺克土，肝胃郁熱，則見(jiàn)胃脘嘈雜不舒，陣發(fā)燥熱；肝熱沖逆，胃失和降，則見(jiàn)噯腐吞酸，胸骨后燒心；熱傷營(yíng)陰，津液不能上承，則見(jiàn)口干而苦。故治宜“清、透”并用，即清氣分之熱同時(shí)，謹(jǐn)防血分殘留瘀熱，故當(dāng)透營(yíng)轉(zhuǎn)氣，透邪外出，主方擬化肝煎加減。中焦為樞紐，與上焦心肺，下焦肝腎關(guān)系密切，生理上相互聯(lián)系，病理上則相互影響。若郁熱上擾心胸，神明失主，癥見(jiàn)焦慮急躁，情緒易于激動(dòng)者，合越鞠丸宣通三焦氣血；若郁熱下侵肝腎，癥見(jiàn)手足心熱，潮熱盜汗，午后、夜間為甚者，合潛陽(yáng)封髓丹鎮(zhèn)攝浮陽(yáng)，引火歸元；反酸、噯氣者，合左金丸；胸骨后燒心者，加蒲公英；納呆、便溏者，加白扁豆、明黨參；口苦，惡心欲嘔者，辨為少陽(yáng)膽火內(nèi)郁，合柴胡、黃芩；若腹痛，喜溫喜按者，辨為中虛臟寒，合小建中湯。

3.3 下焦 病位下焦，治下焦如權(quán)，即重不沉。肝氣郁勃于內(nèi)，相火熾盛，暗耗精血，虛熱內(nèi)生，則見(jiàn)低熱不愈，病勢(shì)纏綿，午后及夜半加劇；肝主筋，腎主骨，肝血虧虛，筋脈弛緩，則見(jiàn)懈惰倦怠，甚則下肢痿躄；腎精不足，髓?？仗?，則見(jiàn)頭搖耳鳴，脛酸眩冒。故治宜“清、導(dǎo)”并用，即清熱平肝，導(dǎo)邪外出，主方擬滋水清肝飲加減。脊背酸痛，行走加劇，不能俯仰，加燙狗脊、續(xù)斷；腰部酸疼，加桑椹、杜仲、牛膝；下肢乏力，加獨(dú)活、桑寄生；肩背不適，一身盡疼，加羌活、獨(dú)活；自覺(jué)全身烘熱者，加知母、黃柏；潮熱盜汗者，合當(dāng)歸六黃湯；神志恍惚不定，合甘麥大棗湯加減。

綜上所述，阮師遣方用藥條分縷析，層次分明，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，即在寒涼以清熱，苦泄以導(dǎo)邪外出的同時(shí)，毋忘運(yùn)用辛潤(rùn)透達(dá)之品發(fā)散郁熱，開(kāi)通腠理膜原及三焦通路，以“中和”為度，無(wú)失偏頗。值得注意，阮師認(rèn)為臨床診治肝熱疾患不應(yīng)拘泥于發(fā)熱之有無(wú)及熱勢(shì)之高低，而應(yīng)四診合參，結(jié)合具體癥狀、體征、舌脈、四時(shí)之氣候特點(diǎn)，依據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，進(jìn)行整體辨證。審察病機(jī)，無(wú)失氣宜，謹(jǐn)守陰陽(yáng)，無(wú)與眾謀。

驗(yàn)案舉隅

陳某，男，7歲，于2020年6月6日就診，既往腎病綜合征病史5年余。3年前患兒再發(fā)顏面部浮腫，查尿常規(guī)：蛋白（4+），隱血（2+），予激素沖擊、抗凝等對(duì)癥處理后浮腫明顯消退，尿蛋白轉(zhuǎn)陰性。家屬訴近日來(lái)病情平穩(wěn)，昨日起已停用激素?，F(xiàn)患兒小便少量泡沫，夜寐磨牙，囈語(yǔ)，平素性情急躁，妄動(dòng)，注意力不集中，胃納可，大便調(diào)，近期體質(zhì)量未見(jiàn)明顯改變。舌淡紅，苔薄白微膩，脈沉細(xì)。查體：咽部充血（++），雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)明顯腫大。輔助檢查：（2020-05-10）血生化：尿素氮6.5 mmol/L，肌酐39μmol/L，磷1.71 mmol/L，碳酸氫根21.5 mmol/L；皮質(zhì)醇11.97μg/dl；尿常規(guī)：蛋白（-），隱血（-）；血常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；中醫(yī)辨證：肝氣郁熱，肺氣郁痹證（氣分證）；治以解郁清熱，透邪外出，方用上焦宣痹湯合梔子豉湯加減。處方：射干10 g，枇杷葉10 g，郁金6 g，通草3 g，淡豆豉6 g，梔子3 g，牛蒡子10 g，蟬蛻5 g，白扁豆12 g，明黨參12 g，甘草3 g。共14劑，水煎服，早晚餐后內(nèi)服。

二診，家屬訴患兒病情穩(wěn)定，近日口臭明顯，大便通暢，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。復(fù)查尿檢：蛋白（-），隱血（-）。改上方以“健脾益氣，清熱利濕”為法，處方如下：牛蒡子12 g，蟬蛻5 g，明黨參12 g，楮實(shí)子12 g，甘草3 g，白扁豆12 g，茯苓12 g，赤小豆12 g，生黃芪10 g，魚(yú)腥草12 g，防風(fēng)5 g。共14劑，水煎服，早晚餐后內(nèi)服。

三診，家屬訴患兒夜間磨牙、囈語(yǔ)頻次較前明顯下降，口氣較重，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。復(fù)查尿檢未見(jiàn)異常。改方予王氏清暑益氣湯加減，處方：太子參12 g，胡黃連3 g，淡竹葉3 g，麥冬10 g，知母5 g，甘草3 g，石斛12 g，荷葉3 g，淮山藥15 g，桑椹10 g。共14劑，水煎服，早晚餐后內(nèi)服。后隨訪至今，病情控制穩(wěn)定，未訴不適，復(fù)查尿檢未見(jiàn)異常。

按語(yǔ)：患兒純陽(yáng)之體，因正氣虛弱，稟賦不足，孤精于內(nèi)，形施于外，罹患顏面、全身浮腫，經(jīng)激素沖擊后，強(qiáng)陽(yáng)得充，浮腫逐漸緩解。撤退激素后，本虛之體已顯露。根據(jù)患兒平素性情急躁易怒，多動(dòng)，注意力不集中，夜間磨牙囈語(yǔ)等表現(xiàn)可辨證為肝氣郁熱，然肝生于左，肺降于右，肝氣升發(fā)受阻，常影響肺氣之宣降，肺氣上焦郁痹，故見(jiàn)咽部充血，郁熱擾心，故見(jiàn)急躁易怒。正所謂“左右者，陰陽(yáng)之道路也”。道路不暢，則氣機(jī)郁滯，內(nèi)熱暗生，故治療在清解郁熱同時(shí)，佐以宣散透達(dá)之品，即“清、散、透”三法并用。首診予上焦宣痹湯宣發(fā)上焦郁熱，并予梔子豉湯清宣胸膈伏熱，加牛蒡子、蟬蛻清熱利咽，白扁豆、明黨參補(bǔ)益中焦以充養(yǎng)元陽(yáng)，甘草調(diào)和諸藥。二診患兒口臭明顯，考慮上焦郁熱已除，中焦郁熱仍存，且結(jié)合舌脈提示患兒脾氣本虛，濕熱之象顯著，仍予牛蒡子、蟬蛻清化上焦余邪，明黨參、白扁豆健脾利濕，加魚(yú)腥草進(jìn)一步鼓邪外出，以防爐煙雖熄，灰中有火，茯苓、赤小豆利濕泄?jié)幔春嫌谩皩?dǎo)”法，楮實(shí)子補(bǔ)益本虛，黃芪、防風(fēng)固護(hù)衛(wèi)表，以防虛邪賊風(fēng)乘襲。三診患兒無(wú)明顯不適，上述肝熱征象均見(jiàn)明顯緩解，考慮天暑時(shí)節(jié)，氣陰不足，當(dāng)順應(yīng)天時(shí)，予王氏清暑益氣湯，改黃連為胡黃連加強(qiáng)清虛熱之力，加桑椹固護(hù)腎元。隨訪至今無(wú)不適。綜上分析，肝肺為一身氣機(jī)之通道，常相互作用影響。臨證見(jiàn)肝熱病象明顯時(shí)，切不可忘記清解肺熱余邪。且用藥宜清靈忌呆滯，治上焦如羽，非輕不舉，上述驗(yàn)案以資佐證。

4 結(jié)語(yǔ)

阮詩(shī)瑋教授認(rèn)為，肝熱在臨床上較為常見(jiàn)，可根據(jù)其癥狀特點(diǎn)將其歸納為肝熱病。臨床診治肝熱疾患，當(dāng)明辨氣血，三焦分治，治療上綜合運(yùn)用“清、散、透、導(dǎo)”之法，方可氣血沖和，有的放矢。