開放性脛腓骨骨折診療進展

何武兵，陳 鋒，雷欽亮，何雪義，朱毅仁

1.福建省立醫(yī)院急診外科，福州 350001；2.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院，福州 350001；3.福建省創(chuàng)傷醫(yī)學中心，福州 350001

開放性骨折定義為通過軟組織傷口與外界環(huán)境相通的骨折。開放性骨折在所有骨折中僅占比2.6%，多數(shù)為下肢長骨骨折，尤其是脛、腓骨[1]。開放性脛腓骨骨折在下肢開放性骨折中占比最高，發(fā)病率高達13.7%～44.7%(包括腓骨骨干)，其中Gustilo-Anderson III型占比達45%，僅次于開放性股骨骨折，遠高于其他下肢骨折[2]。此外，脛骨表面覆蓋的軟組織相對較少，易發(fā)生廣泛的軟組織損傷，且常常污染嚴重。骨折部位容易發(fā)生并發(fā)癥，如創(chuàng)傷后感染、骨不愈合等，常面臨著截肢、膿毒癥或死亡等不良結(jié)局[3]。研究顯示，開放性脛腓骨骨折發(fā)生的平均年齡為43.3歲，男性是好發(fā)人群，發(fā)病率約為女性的2倍。通常是由交通事故(43%)、高處墜落(25%)等高能量損傷造成，而且脛骨骨折占道路交通事故所致開放性骨折的51.8%[4]。

1 開放性脛腓骨骨折分型

開放性骨折的嚴重程度影響治療策略和患者預后，對其進行系統(tǒng)性評分、分型很有必要。目前臨床中最常用的是Gustilo-Anderson分類系統(tǒng)，是Gustilo和Anderson[5]根據(jù)Veliskakis提出的分類改進而來。2010年骨科創(chuàng)傷協(xié)會(OTA)也推出了一種新的開放性骨折分類系統(tǒng)，即OTA分型[6]。此外，常見的還有損傷肢體嚴重程度評分(mangled extremity severity score,MESS)、恒河醫(yī)院開放性損傷嚴重程度評分(Ganga hospital open injury severity score,GHOISS)等。

1.1Gustilo-Anderson分型 Veliskakis[7]分析了80例開放性骨折病例后，提出了一個分類系統(tǒng)。其根據(jù)傷口大小、皮膚缺損和肌肉損傷將骨折分為3級。Gustilo和Anderson[5]1976年從傷口大小、污染程度和骨損傷角度對其進行了改進。I型定義為軟組織傷口長<1cm且干凈；II型為撕裂傷>1cm，無廣泛的軟組織損傷、皮瓣損傷或撕脫傷；III型骨折為開放性節(jié)段性骨折，開放性骨折伴有廣泛的軟組織損傷或創(chuàng)傷性截肢。Gustilo后來將III型進一步細化為3個亞型(IIIA～IIIC型)。該分型的優(yōu)點在于具有將損傷嚴重程度與并發(fā)癥發(fā)生率(如感染、截肢和骨折預后)很好關聯(lián)的能力，但對于肌肉損傷評估則側(cè)重不夠，觀察者評估時主觀因素影響較大。

1.2OTA分型 該分型包含有5個部分：皮膚損傷、肌肉損傷、動脈損傷、污染和骨質(zhì)損傷。根據(jù)預先定義的標準，每一部分都分在1(輕度)、2(中度)、3(重度)之間進行評分。該分型因為量化了評估標準，客觀性較強[8-9]。近期一項研究提示OTA分型與Gustilo-Anderson分型比較，兩種分型在觀察者之間的可靠性沒有差異[10]，然而，OTA評分在預測開放性長骨骨折患者術后并發(fā)癥和預后方面更為優(yōu)越[11]。

1.3MESS Johansen 等[12]從骨和軟組織損傷程度、肢體缺血情況、血壓、休克持續(xù)時間及年齡等方面提出了MESS評分系統(tǒng)。該評分指出分數(shù)<7分者能夠保肢、分數(shù)>7分者則需截肢。得益于該評分系統(tǒng)簡便、可靠，因此在決定嚴重下肢損傷截肢或保肢治療中應用較為廣泛，尤其是Gustilo IIIB、IIIC型。

1.4GHOISS GHOISS于1994年在印度恒河醫(yī)院開發(fā)，用于預測開放性脛骨骨折損傷后的保肢和預后[13]。從四個方面來評估：軟組織情況(1～5分)；骨折情況(1～5分)；功能情況(1～5分)；共病情況(0～4分)。若評分≤14分建議保肢，≥17分截肢可能性大；15～16分存在爭議，需進一步密切觀察。研究指出GHOISS在評估Gustilo-Anderson IIIB型損傷時優(yōu)于其他評分系統(tǒng)[14]。GHOISS評分對成人和兒童IIIB型開放性骨折的截肢表現(xiàn)出高度的敏感性和特異性，并對手術結(jié)果具有良好的預測性[15]。

盡管各種分類系統(tǒng)在許多文獻中都得到過驗證，但Gustilo-Anderson分型仍然是臨床實踐中最普遍的分類系統(tǒng)。不論是何種分型，它們都有一個共同的目的，即幫助制定臨床決策、研究報告方法的標準化，以及在臨床教學中充當教育工具。

2 開放性脛腓骨骨折治療策略

2.1創(chuàng)傷早期評估和處理 開放性脛腓骨骨折常由高能量損傷所致，往往合并危及生命的多發(fā)傷。創(chuàng)傷的急診處理強調(diào)時效性，患者的預后和傷后得到確切治療的時間間隔直接相關，創(chuàng)傷早期采取快速有效的評估和處置，可以將可預防性死亡的比例從35%降低至10%以下[16]。創(chuàng)傷患者的早期評估包括初次評估和二次評估。初次評估主要按照“ABCDE”的原則，即分別對氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能與殘疾、暴露與環(huán)境控制進行快速評估，遵循“快速不耽誤”原則，在評估中如發(fā)現(xiàn)存在危及生命的情況，應立即進行相應處理。二次評估是指在初次評估基礎上，遵循“全面不遺漏”原則，繼續(xù)對患者進行從頭到腳的全面評估，包括完整的病史、查體和所有生命體征，發(fā)現(xiàn)全身各個主要系統(tǒng)的尚未被發(fā)現(xiàn)的損傷，根據(jù)再次評估結(jié)果做進一步的檢查確診和處理[17]。評估不管進行到哪個階段或評估結(jié)束，如果發(fā)現(xiàn)病情有惡化，仍需回到初次評估，并從A開始按ABC順序重新進行評估；初次評估并不一定嚴格按照ABCDE的順序，可以按實際情況在前一個優(yōu)先項目評估時搭配偏后項目交叉同時進行。當人手充沛時，也可同時進行多個項目的評估，但其優(yōu)先重要級別順序仍為ABCDE；初次評估，特別是ABC階段，只有在前一個項目達到復蘇目標后才能繼續(xù)下一個項目的評估[18]。

2.2損害控制 開放性脛腓骨骨折多為高能量損傷，常合并全身多發(fā)傷，急診一期確定性手術容易對患者造成二次打擊，而采用損害控制外科和損害控制復蘇的理念，可以顯著提高多發(fā)傷的救治效果，降低傷殘率和傷死率。Rotondo和Zonies[19]首先提出損害控制概念，指船只受損時為避免沉沒，維持駛向目的地而采取的臨時措施，不是進行永久性的修復。該策略被引入嚴重創(chuàng)傷的救治，即形成損害控制外科理論。損害控制外科指針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略，通過簡化的外科措施(主要指手術)達到止血和去污染的目的，維持患者的基本生命體征，避免由于凝血功能障礙、低體溫和酸中毒互相促進而引起的不可逆的生理性損害，在患者生理狀況穩(wěn)定后再進行確定性手術。Holcomb等[20]提出“損害控制復蘇”概念，貫穿于創(chuàng)傷患者從院前急救、急診室、手術室的整個過程，通過早期積極糾正凝血病，改善傷員的內(nèi)環(huán)境條件，甚至可使原來只能進行的損害控制性手術轉(zhuǎn)為確定性手術，從而改善治療效果。經(jīng)典的損害控制理論主要適用于小部分的嚴重創(chuàng)傷患者。廣義的損害控制理論，則應該滲透到所有創(chuàng)傷的整個救治過程中，要求很好地考慮治療干預措施的效果和不利影響，采用當時條件允許下的最合適的手段對損傷進行處理，防治損傷擴大和機體狀況惡化，為后續(xù)的進一步處理創(chuàng)造條件，獲取最佳的預后。損害控制的實施要根據(jù)傷員當時的損傷情況、環(huán)境、物資和人員設備等各種因素綜合考慮。實施損害控制外科的適應證包括[21]：(1)高能量的腹部鈍傷、多發(fā)性腹部穿透傷，出現(xiàn)低血流動力狀態(tài)(包括低血壓、心動過速、心動過緩等)、凝血障礙和(或)低體溫[22]。(2)重要的腹部血管損傷合并多發(fā)內(nèi)臟損傷、多灶或多腔隙出血并內(nèi)臟損傷、需要優(yōu)先處理的多區(qū)域的損傷[23]。(3)機體生理指標的重大變化，包括嚴重的代謝性酸中毒、pH<7.30、低體溫<35℃、復蘇和手術時間>90min、凝血障礙和需要大量輸注液體和血(紅細胞>10U)[24]。損害控制策略包括3個基本理念：免再損傷和傷勢惡化；暫時控制與分期處理；積極完全糾正或控制傷情發(fā)展。

過去20年間，開放性脛、腓骨骨折的治療已經(jīng)發(fā)展成一種分階段的創(chuàng)傷控制策略，即在急診進行傷情評估、清創(chuàng)縫合和(或)外固定等創(chuàng)傷控制治療，待病情改善后二期進行最終內(nèi)固定和傷口閉合，這通常被認為是治療的標準[25]。

2.3保肢或截肢 嚴重的開放性脛腓骨骨折常伴有廣泛的軟組織損傷，需要在保肢或截肢之間做出決定。這一決定應考慮多個因素，指南推薦應由至少2名以上高年資外科醫(yī)師共同判斷，并結(jié)合患者及其家人的意見[26]。目前，已有許多預測性評分系統(tǒng)來指導這一決策，包括MESS評分、預測補救指數(shù)、保肢指數(shù)、GHOISS評分、漢諾威骨折標度97等[27]。然而，評分系統(tǒng)并不能作為唯一標準。結(jié)合文獻，筆者建議存在以下情況可考慮一期截肢：超過4～6h肢體無血液供應；影響兩個以上筋膜室間隔的肌肉損失；節(jié)段性骨丟失超過脛骨長度的1/3；遠端殘肢嚴重受損的不完全離斷傷或毀損傷；前述肢體缺血同時伴有主要的神經(jīng)功能障礙，尤其是足底感覺障礙[25]。

2.4清創(chuàng)術 清創(chuàng)是通過手術切除死亡和失活組織并清除異物來清潔傷口的一種方法。Gustilo和Anderson[5]表示充分的清創(chuàng)是開放性骨折治療取得良好效果的唯一最重要因素。

清創(chuàng)流程：(1)無菌紗布覆蓋傷口后，用肥皂水和無菌毛刷清潔傷口周圍皮膚3遍，每次均予生理鹽水沖洗。(2)移開覆蓋傷口的敷料，生理鹽水、3%過氧化氫交替沖洗傷口2遍，初步探查傷口內(nèi)有無活動性出血、異物，有無合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷等。(3)常規(guī)消毒創(chuàng)口周圍，局部浸潤麻醉及鋪巾后，從皮膚到深部，從周圍到中央全面評估傷口情況，修剪創(chuàng)緣皮膚，結(jié)扎活動性出血點，去除異物和凝血塊，切除失活組織和骨骼，生理鹽水、3%過氧化氫再次沖洗傷口。(4)評估傷口有無一期縫合指征，無法一期修復者采用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，視傷口情況決定是否引流。

清創(chuàng)術中的判斷：骨干部位污染的游離骨塊應徹底清除，涉及干骺端與關節(jié)面的游離骨塊需綜合考慮感染風險及二期重建的難度。皮膚、脂肪等軟組織的活力通過出血情況來判斷。肌肉活力可通過顏色、收縮性、韌性及循環(huán)情況等四方面綜合判斷。無法對軟組織活力作出判斷、組織損傷嚴重或出現(xiàn)早期感染者，指南建議24～48h再次清創(chuàng)，甚至反復清創(chuàng)。

清創(chuàng)時機：開放性脛、腓骨骨折最佳手術清創(chuàng)時機仍存有爭議。英國國家衛(wèi)生保健研究院(National institute for health and care excellence,Nice)于2015年對該問題進行了Meta薈萃分析，其納入的9項研究中只有1項研究表明，與延遲(>6h)清創(chuàng)相比，早期(<6h)清創(chuàng)的深部感染率更低[28]。Schenker等[29]對3 539例開放性長骨骨折延遲手術清創(chuàng)對感染并發(fā)癥的影響進行了系統(tǒng)的文獻回顧和薈萃分析，他們未發(fā)現(xiàn)延遲清創(chuàng)與感染率增高之間存在關聯(lián)，經(jīng)典的“六小時規(guī)則”在現(xiàn)有文獻中很少得到支持。Prodromidis和Chara lambous等[30]的薈萃分析報告了類似的發(fā)現(xiàn)，早期和延遲清創(chuàng)術導致開放性脛骨骨折的總/深部感染率以及骨不愈合率之間無明顯差異。Nicolaides等[31]的Meta分析建議可以合理延遲初次清創(chuàng)，確保有最佳的手術條件，而不是迅速進行手術；一旦有合適的人員和設備，在24h內(nèi)盡快進行清創(chuàng)。

目前對開放性骨折的治療建議是在人員、設備齊全的前提下，對高度污染和血管受損的傷口應立即進行清創(chuàng)；對高能量損傷開放性骨折在12h內(nèi)進行清創(chuàng)；對低能量損傷開放性骨折在24h內(nèi)進行清創(chuàng)。

2.5軟組織修復 在徹底的清創(chuàng)和沖洗后應該對軟組織傷口進行覆蓋，使用負壓封閉引流裝置(VSD)對軟組織缺損創(chuàng)口進行臨時覆蓋是值得推薦的。指南建議Gustilo-Anderson I～IIIA型開放性骨折，盡早閉合創(chuàng)口；Gustilo-Anderson IIIB～IIIC型開放性骨折，在徹底清創(chuàng)后，及早行內(nèi)固定手術及軟組織修復[32]。

VSD在降低感染、骨不連、皮瓣壞死和翻修的風險以及加速傷口愈合過程方面表現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢[33-34]。另一種方法是使用含抗生素的水泥珠，用半透膜覆蓋缺損組織，形成局部高濃度的抗生素環(huán)境[35]。這兩種方式已被證明對于嚴重的骨和軟組織缺損的急性期治療有效[36]。

此外，有學者提出，針對Gustilo-Anderson型IIIB或IIIC開放性下肢骨折軟組織缺損嚴重的情況下，故意使肢體畸形待后期逐步矯正是一種獲得骨愈合和軟組織覆蓋的有效策略。這種技術將損傷從IIIB型轉(zhuǎn)化為IIIA型，消除了皮瓣覆蓋的需要，獲得了令人滿意的結(jié)果[37]。此外，一項病例報告探索了使用富含血小板的纖維蛋白作為局部修復脛骨遠端開放性骨折后皮膚和軟組織缺損的方法[38]。

2.6抗生素應用 預防感染對于避免截肢甚至死亡等不良預后極為重要[39]。在開放性骨折中，最佳預防性抗生素以及何時使用抗生素仍缺乏確切的循證醫(yī)學證據(jù)。2019年的指南推薦頭孢唑林作為基礎預防用藥，抗生素使用時間一般序貫至創(chuàng)面愈合后2d[30]。Lack等[40]在其對開放性骨折治療的研究中建議傷后立即使用抗生素預防可最大限度的減少感染，研究提示受傷后66min內(nèi)接受頭孢唑林預防治療的患者沒有出現(xiàn)感染，而在66min后接受抗生素治療的患者感染率為17%。這一觀點進一步得到了Meta分析的支持[41]。在開放性脛腓骨骨折中，早期應用一代頭孢進行預防性抗感染治療值得推薦。未來需要進行嚴格的隨機、雙盲、多中心實驗，為開放性骨折預防性使用抗生素提供更確實的循證醫(yī)學支撐。

2.7骨折固定選擇 清創(chuàng)術后若軟組織情況許可應盡快進行骨骼內(nèi)固定，研究提示內(nèi)固定手術與軟組織覆蓋的時機相匹配可顯著降低創(chuàng)傷術后傷口感染的概率[42]。外固定：對于有明顯骨質(zhì)丟失、污染或多節(jié)段骨折的開放性骨折，外固定支架是可取的選擇。Melvin等[43]指出使用圓形外固定支架固定骨折愈合率為79%，且絕大多數(shù)(92%)患者未發(fā)生深部感染，使用環(huán)型外固定架(circular external fixator,CEF)固定可避免嚴重的軟組織并發(fā)癥，但缺點是導致肢體長度上出現(xiàn)差異。外固定器能快速穩(wěn)定骨折，為軟組織修復提供了時間，可作為軟組織情況欠佳下的臨時固定選擇；對于損傷嚴重、感染風險高的患者，也可作為終末固定方式。然而，長期使用需關注固定針松動、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。

開放性脛腓骨骨折可用的內(nèi)固定材料包括髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定。髓內(nèi)固定：與外固定技術相比，髓內(nèi)釘有較低的感染率和畸形愈合率，且骨折愈合時間更短[44]。髓內(nèi)釘是安全有效的手術方式，包含擴髓和未擴髓技術。擴髓技術允許插入更大直徑的髓內(nèi)釘，骨折穩(wěn)定性優(yōu)于未擴髓技術，但擴髓增加了內(nèi)植物感染的風險，故一般不建議擴髓。鋼板內(nèi)固定：建議用于累及關節(jié)內(nèi)或干骺端且徹底清創(chuàng)、軟組織情況良好的患者。

3 開放性脛腓骨骨折并發(fā)癥

感染是脛、腓骨開放性骨折后最常見的并發(fā)癥之一[45]。清創(chuàng)術和抗生素使用對于預防這一災難性并發(fā)癥至關重要[44]。一項對2 692例開放性骨折患者的回顧性多中心研究報告，手術部位感染的總發(fā)生率為18.6%，其中1.6%為深部感染[46]。此外，他們確定了與傷口感染相關的幾個風險因素，包括骨折類型、手術持續(xù)時間(>122min)、麻醉時間(>130min)、術中體溫降低(<36.4°C)、高血糖(>100mg/dL)、血小板減少(<288×109/L)和高白細胞(9.4×109/L)。

骨折不愈合是另一個并發(fā)癥。脛骨由于靠近皮膚且血液供應不良，骨延遲愈合或不愈合的風險較高。不愈合的損傷風險因素包括軟組織損傷的嚴重程度、骨丟失、污染程度和骨筋膜室綜合征的存在；而患者因素包括年齡、性別、營養(yǎng)狀況、肥胖、是否存在共病、吸煙、糖尿病和酗酒[47]。針對內(nèi)固定術后骨折不愈合，Hernigou等[48]在一項涉及231例開放性骨折患者的研究中表示富含間充質(zhì)干細胞的骨髓濃縮液早期移植治療Gustilo-Anderson II型或III型骨折能有效促進骨折愈合，減少感染。Orbeanu等[49]在一項隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)新型PTH骨移植物(KUR-113)可促進骨愈合，有可能成為治療開放性脛、腓骨骨折的有效輔助手段。

4 總結(jié)

開放性脛、腓骨骨折是一種復雜的損傷，其預后受多因素影響。由于脛骨離皮膚很近，容易造成廣泛的軟組織損傷和感染、骨不愈合等并發(fā)癥。因此，它們與高截肢率、敗血癥甚至病死率有關。隨著手術器械和技術的進步，以及循證醫(yī)學指導的出現(xiàn)，并發(fā)癥顯著減少。但在開放性脛骨骨折的治療中，術后感染及骨不愈合仍然是一個挑戰(zhàn)，仍需要進一步研究探索。

作者貢獻聲明：何武兵：文章架構(gòu)、審校及修訂；陳鋒：文章審校；雷欽亮：文獻收集、篩選及文章撰寫與修改；何雪義、朱毅仁：文獻收集、篩選