孫 飛，王 晶，徐彥欽，嚴(yán) 瑾

深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000

據(jù)統(tǒng)計(jì)髕骨骨折發(fā)生率約為1%，多數(shù)為直接暴力(直接撞擊)或間接暴力(股四頭肌強(qiáng)烈收縮)所致，其伸膝功能缺失或髕股關(guān)節(jié)功能失調(diào)，臨床上較為常用的方法為手術(shù)治療[1]。本文對(duì)1例髕骨骨折術(shù)后合并對(duì)側(cè)腰神經(jīng)根麻痹臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討腰神經(jīng)根(腓總神經(jīng))麻痹的病因、診療不足及補(bǔ)救措施，以減少此類并發(fā)癥的出現(xiàn)。

臨床資料

患者女性，55歲，主訴“因摔倒致右膝腫痛伴活動(dòng)受限3h”入院，于2021年1月17日下樓梯時(shí)不慎摔傷，右膝著地，致右膝腫痛，活動(dòng)受限，就診于深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院骨科急診。DR示右髕骨骨折，收入筆者醫(yī)院骨科?；颊呒韧w健，否認(rèn)其他病史。查體：右膝腫脹，活動(dòng)受限，壓痛，雙下肢肌力、肌張力未見異常，末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)可。影像學(xué)檢查：X線片示右髕骨見縱行透亮線影(圖1a～b)。CT示右髕骨見一縱行骨折線，骨折端對(duì)位對(duì)線可(圖1c～d)。入院診斷為右髕骨骨折(縱行骨折)?；颊哂殷x骨骨折，對(duì)位對(duì)線可，建議非手術(shù)治療，患者知情，但希望早期活動(dòng)，恢復(fù)日常生活及工作，要求手術(shù)治療。入院后完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、生化、胸片、心電圖、彩超等，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前給予活血化瘀、消腫止痛等相關(guān)藥物治療，如雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛、甘露醇消腫、骨質(zhì)寧外用活血化瘀、石膏外固定制動(dòng)。完善術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌，于2021年1月21日在硬膜外麻醉+強(qiáng)化麻醉下行右髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)方法：麻醉成功后患者取仰臥位，右下肢常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血帶驅(qū)血，止血帶充氣。術(shù)中于右膝部?jī)?nèi)側(cè)作2個(gè)長(zhǎng)約1cm縱形切口，切開皮膚，閉合橫行穿入2枚2.0克氏針固定骨折端。C型臂X線機(jī)透視下見骨折端對(duì)位、對(duì)線良好，髕股關(guān)節(jié)面未見明顯臺(tái)階，取出克氏針置入帶線螺釘穿入固定骨折端，于髕骨外側(cè)縱行髕骨隧道，用髕骨纜繩行張力帶固定。屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)固定物牢固，沖洗并切口，松止血帶，安返病房。

術(shù)后第1天，患者訴右膝傷口疼痛，局部腫脹，左下肢乏力，呈跨閾步態(tài)，左足背屈、外翻障礙，左足趾背伸乏力，左小腿前外側(cè)及足背麻木，肌力3級(jí)(圖1e～f)，考慮麻醉尚未解除所致，密切觀察病情。術(shù)后第2天，訴左小腿及左足乏力麻木無(wú)緩解，肌力3級(jí)，無(wú)腰痛，腰部無(wú)壓痛，Lasegue(-)加強(qiáng)試驗(yàn)(-)，考慮腓總神經(jīng)損傷或麻醉藥物尚未完全解除所致可能，對(duì)癥治療，密切觀察病情。術(shù)后第3天，癥狀體征同前，無(wú)改善。考慮腓總神經(jīng)損傷(患者術(shù)前無(wú)明顯癥狀，術(shù)后出現(xiàn)腓癱癥狀，考慮麻醉腰椎穿刺誘發(fā)所致)，請(qǐng)麻醉科會(huì)診，建議完善腰椎CT及MRI等輔助檢查。腰椎CT(圖1g～h)：L4/5椎間盤向左后突出，左側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓。腰椎MRI(圖1i～j)：L4/5椎間盤向左后突出約5mm，左側(cè)神經(jīng)根受壓，L4/5相對(duì)緣左側(cè)終板炎(ModicII型)。治療上給予甲鈷胺0.5mg,口服,每日3次；維生素B1 0.1g,口服,每日3次；維生素B12 0.5mg,肌注,每天1次，高壓氧、針灸、理療等非手術(shù)治療，患者左腓總神經(jīng)麻痹癥狀、體征無(wú)明顯改善，充分告知病情及治療方案，患者及家屬知情同意并選擇手術(shù)，于2021年2月9日在全麻下行腰椎后入路L4/5椎間盤切除+神經(jīng)根管成形+脊神經(jīng)根探查松解+椎間植骨融合+經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)。

再次手術(shù)：氣管插管全麻成功后,患者俯臥位,常規(guī)消毒鋪單。術(shù)中以L4/5椎間隙為中心作脊柱后正中長(zhǎng)約4cm縱切口，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，電凝止血，緊貼棘突椎板骨膜下剝離椎旁肌，顯露L4、L5左側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突。骨鑿、槍式咬骨鉗于L4/5左側(cè)椎板微創(chuàng)開窗減壓，可見黃韌帶肥厚增生明顯，顯露硬膜囊L5神經(jīng)根，見L4/5椎間盤突出，質(zhì)地較硬，側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄明顯，L5神經(jīng)根及硬膜囊受壓明顯，神經(jīng)根受壓水腫增粗。予以擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，徹底松解神經(jīng)根，用髓核鉗將L4/5突出的髓核摘除。安放試模并透視，確認(rèn)置入合適的Cage融合腰L4/5節(jié)段，大量鹽水沖洗傷口，止血，關(guān)閉切口。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)定位后，確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)，與終板平行，于L4/5椎弓根置入4枚定位針。拔出定位針，延長(zhǎng)切口至1.5cm，經(jīng)開口、擴(kuò)孔、觸探孔壁無(wú)破裂后，L4、L5分別按原方向擰入椎弓根單向螺釘2枚共4枚，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)進(jìn)釘位置深度滿意，安裝2枚連接棒，適當(dāng)加壓，擰緊螺帽，鎖緊。再次C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎弓根釘、連接棒、Cage位置滿意；折斷椎弓根螺釘尾端。沖洗并縫合切口，敷料包扎傷口。術(shù)后予預(yù)防感染、止痛、脫水、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，術(shù)后1個(gè)月余，病情穩(wěn)定，醫(yī)囑出院，按時(shí)復(fù)查。

術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，右膝稍腫痛，屈伸活動(dòng)稍受限，腰部無(wú)明顯疼痛感，復(fù)查腰椎X線片(圖1k～l)；L4/5椎間內(nèi)固定位置穩(wěn)定；未見松動(dòng)及斷裂；左小腿及足背麻木較前緩解，左足踝活動(dòng)較前改善，肌力恢復(fù)至4級(jí)。

術(shù)后6個(gè)月門診復(fù)查，右膝恢復(fù)良好，復(fù)查右膝X線片(圖1m～n)骨折線模糊不清，內(nèi)固定穩(wěn)定在位。左小腿及足背麻木感消失，左足踝活動(dòng)較基本正常，肌力恢復(fù)至5級(jí)，步態(tài)正常。

討 論

本例患者手術(shù)前無(wú)腰部疼痛，雙下肢感覺、活動(dòng)可，肌力正常，右髕骨骨折術(shù)后突然出現(xiàn)左下肢乏力、麻木、活動(dòng)受限(腓總神經(jīng)麻痹)，臨床上非常少見。

神經(jīng)受壓既是缺血的物理過(guò)程，也是炎性病理反應(yīng)，使神經(jīng)水腫，壓力增高。若能在受壓神經(jīng)發(fā)生瓦勒氏變性前去除壓迫因子，則功能可迅速完全恢復(fù)；因此及時(shí)解除腓總神經(jīng)損傷因素，對(duì)于腓總神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要[2-3]。小腿前外側(cè)肌群失去腓總神經(jīng)支配導(dǎo)致無(wú)法對(duì)抗小腿后方肌肉內(nèi)翻力量，逐漸出現(xiàn)足下垂及內(nèi)翻畸形[4]。

不典型腰椎間盤突出癥由于其病情復(fù)雜、隱匿、特殊，再加上部分醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，常常出現(xiàn)漏診和誤診，對(duì)這類病例應(yīng)給予特別的重視。對(duì)側(cè)隱窩、椎間孔狹窄、Far-out 綜合征、神經(jīng)雙卡綜合征等特殊類型的腰椎間盤突出癥，缺乏全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，遇到特殊病例不能及時(shí)作出應(yīng)有的判斷，造成延誤診斷。側(cè)隱窩狹窄如存在骨性壓迫，可擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根[5-6]。神經(jīng)根從椎間孔走行，其空間大小與椎體的穩(wěn)定性、是否存在骨質(zhì)增生、椎間關(guān)節(jié)增生等因素密切相關(guān)[7]，據(jù)學(xué)者[8]報(bào)道，椎間孔成形術(shù)治療二度以上腰椎間孔狹窄可獲得97%以上優(yōu)良率。Far-out綜合征為L(zhǎng)5神經(jīng)根在L5橫突與骶椎翼之間受到壓迫，出現(xiàn)類似腰突患者出現(xiàn)下肢放射痛、麻木、發(fā)力等癥狀體征[9-12]。神經(jīng)雙卡綜合征是指神經(jīng)在某一部位受到壓迫，神經(jīng)受到輕微損傷，無(wú)明顯臨床癥狀或癥狀輕微，但該神經(jīng)其他部位再次受到壓迫時(shí)，可迅速出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀[13]。該患者術(shù)前已經(jīng)存在腰椎間盤突及左側(cè)側(cè)隱窩狹窄等病理基礎(chǔ)，可能在行腰椎穿刺麻醉時(shí)誘發(fā)或加重神經(jīng)根水腫，在麻醉狀態(tài)下掩蓋了腓總神經(jīng)損傷癥狀，麻醉消散后突然出現(xiàn)左側(cè)腓總神經(jīng)麻痹。

在這次診療過(guò)程中存在一些不足之處。(1)主管醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)實(shí)踐及理論學(xué)習(xí)，尤其是涉獵罕見病例個(gè)案報(bào)道，提高經(jīng)驗(yàn)，親自詢問(wèn)病史結(jié)合輔助檢查，綜合分析，區(qū)別對(duì)待，以常衡變。(2)中老年患者下肢手術(shù)需行腰麻，且不排除有些患者存在隱瞞病史可能，建議術(shù)前常規(guī)完善腰椎CT或MRI檢查，同時(shí)多向同事及上級(jí)醫(yī)師討論病情，避免知識(shí)盲區(qū)，減少漏診及誤診的概率。(3)發(fā)生醫(yī)療意外后，應(yīng)積極組織相關(guān)科室專家會(huì)診，共同探討診療方案，與患者及家屬充分溝通，做好解釋工作，鼓勵(lì)其積極配合治療，及時(shí)實(shí)施補(bǔ)救性手術(shù)或治療，盡可能多地挽救患肢功能;(4)本例患者髕骨骨折手術(shù)指征把握寬泛，誘發(fā)出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹的嚴(yán)重后果，非計(jì)劃行腰椎手術(shù)，增加了患者就醫(yī)成本，加劇了緊張的醫(yī)患關(guān)系，增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)本手術(shù)組及其他臨床醫(yī)師起到警戒作用。

作者貢獻(xiàn)聲明：孫飛：論文構(gòu)思、修改及審校、資料搜集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索；徐彥欽：論文撰寫、文獻(xiàn)檢索、論文修訂；王晶：文章起草、經(jīng)費(fèi)支持；嚴(yán)瑾：文章撰寫指導(dǎo)、審閱及修訂