張魯鋒 傅元豪 孟魯豫 凌云鵬 馮海波

(北京大學第三醫(yī)院心臟外科，北京 100191)

微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植技術(shù)包括胸骨下段小切口路徑以及左前外側(cè)胸部小切口路徑。研究已經(jīng)證實微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植手術(shù)的安全性和有效性，與正中開胸途徑相比具有住院時間短、康復快、血液產(chǎn)品輸注少等優(yōu)點[1,2]。微創(chuàng)途徑獲取左側(cè)胸廓內(nèi)動脈(left internal thoracic artery，LITA)進行冠狀動脈左前降支(left anterior descending artery，LAD)血管旁路移植是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。目前獲取LITA的方法包括左胸小切口直視技術(shù)、胸腔鏡技術(shù)以及手術(shù)機器人技術(shù)、胸骨下段小切口技術(shù)等。小切口直視技術(shù)易于推廣，是目前廣為采用的方式，手術(shù)機器人獲取LITA只在國內(nèi)少數(shù)具備手術(shù)機器人設備的醫(yī)學中心開展，而胸腔鏡獲取LITA的報道較少。我們于2015年開展左胸小切口獲取LITA技術(shù)，在此基礎上于2020年開展胸腔鏡獲取LITA技術(shù)。本研究回顧性分析2020年1月～2022年6月同一位術(shù)者完成胸腔鏡(18例)或左胸小切口技術(shù)(20例)獲取LITA行微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植手術(shù)的效果，探討胸腔鏡獲取LITA的價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：術(shù)前冠狀動脈造影提示冠狀動脈LAD狹窄>70%且存在心肌供血不足的臨床癥狀，由心臟內(nèi)、外科醫(yī)師共同閱讀造影片，確定不適于行經(jīng)皮冠脈介入治療且適合實施冠狀動脈旁路移植手術(shù)，病情穩(wěn)定，不合并晚期腫瘤或胸廓畸形者實施微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植手術(shù)。

排除標準：冠狀動脈病變血管超過2支；急診手術(shù)。

2020年1月～2022年6月同一位術(shù)者完成38例微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植手術(shù)，男24例，女14例。年齡55～78歲，(66.4±5.8)歲。合并高血壓16例(42.1%)，糖尿病14例(36.8%)。術(shù)前左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)45%～68%，左室舒張末內(nèi)徑(left ventricle end diastolic dimension，LVEDD)45～58 mm。均行冠狀動脈造影檢查明確LAD狹窄超過管腔直徑的70%，LAD單支病變36例，另外2例分別為LAD合并對角支雙支狹窄和LAD合并回旋支病變。

根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)途徑，其中18例胸腔鏡獲取LITA(胸腔鏡組)，20例左胸小切口直視獲取LITA(小切口組)。2組術(shù)前基線資料比較見表1，具有可比性(P>0.05)。

表1 2組術(shù)前資料比較

1.2 方法

1.2.1 LITA獲取

胸腔鏡組：全身麻醉，雙腔氣管插管后左側(cè)單肺通氣。仰臥位，左側(cè)胸部墊高30°。右前及左后胸壁粘貼自動除顫電極片并與除顫儀相連，左上肢放置于手術(shù)床側(cè)。使用30°胸腔鏡(10 mm)、光源以及顯示器(Karl Storz，德國)，持續(xù)二氧化碳吹入左側(cè)胸腔(維持壓力4～6 mm Hg)；獲取LITA的手術(shù)器械包括微創(chuàng)血管鑷和微創(chuàng)鈦夾鉗(Delacroix-Chevalier，法國)；冠狀動脈吻合時使用微創(chuàng)心臟穩(wěn)定器(圖1，Medtronic，美國)及自動固定臂(圖2，F(xiàn)ehling，德國)。胸腔鏡孔位于左腋前線第4肋間，上、下操作孔位于左腋前線第3、5肋間，輔助孔位于左腋中線第4肋間，左前外側(cè)肋間小切口位于第4或5肋間。胸壁打孔置入胸腔鏡，在胸腔鏡觀察下穿刺上、下操作孔，置入微創(chuàng)鑷及電刀(功率20 J)。在胸腔鏡下辨認LITA，通常LITA的下2/3被肌肉覆蓋，上1/3易于辨認(圖3)。自上向下游離LITA(圖4)，電凝閉合肋間分支血管，對于大的肋間分支血管用鈦夾夾閉止血。游離過程中輕柔牽拉血管蒂，避免血管損傷或血腫、夾層形成。游離范圍向上到達第1肋間，向下游離至LITA分叉(第5或6肋間)。游離過程中出現(xiàn)的分支靜脈出血通常紗布壓迫后自行止血，鈦夾夾閉LITA遠端分支并離斷。在胸腔鏡視野下打開前壁心包，辨認LAD，從肋間經(jīng)皮穿刺細針頭(通常為第5或4肋間)定位，使穿刺點位于LAD正上方。以穿刺點為中心做肋間小切口(3～4 cm)，縫合懸吊心包將LAD吻合位置放置于切口中央。經(jīng)過胸腔鏡孔放入微創(chuàng)心臟穩(wěn)定器的穩(wěn)定桿，從肋間切口置入穩(wěn)定器負壓吸盤并與穩(wěn)定桿連接固定。

圖1 微創(chuàng)心臟穩(wěn)定器 圖2 自動固定臂 圖3 胸腔鏡觀察LITA(箭頭所示為LITA) 圖4 胸腔鏡游離LITA(箭頭所示為LITA) 圖5 胸腔鏡組術(shù)后切口

小切口組：麻醉、體位同胸腔鏡組。經(jīng)左前外側(cè)胸部第5肋間做長5～6 cm切口，應用胸壁拉鉤牽開輔助，在頭燈光源照明下獲取LITA，具體操作步驟見我們已發(fā)表文章[1,2]。

1.2.2 LITA與LAD旁路移植手術(shù) 通過調(diào)整自動固定臂的位置，使用微創(chuàng)心臟穩(wěn)定器的負壓吸盤穩(wěn)定LAD血管。將LITA遠端修剪為帽狀結(jié)構(gòu)，使用7-0單股聚丙烯血管縫線吻合LITA至冠狀動脈LAD。冠狀動脈切開后，在冠脈血管內(nèi)放置分流器以避免缺血誘發(fā)室顫或嚴重血流動力學紊亂。血管吻合結(jié)束后，經(jīng)左側(cè)胸部第5肋間切口放置左側(cè)胸腔引流管，逐層關(guān)閉胸部切口(圖5)。

1.2.3 術(shù)后處理及觀察指標 術(shù)后轉(zhuǎn)至心臟外科重癥監(jiān)護室，神智清醒后，吸入氧濃度50%時經(jīng)皮氧飽和度>92%可以脫離呼吸機輔助。收縮壓>100 mm Hg、心率60～100次/min、經(jīng)皮氧飽和度>92%轉(zhuǎn)回病房。術(shù)后口服阿司匹林抗血小板治療，根據(jù)病情應用硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑及降脂藥物。血常規(guī)血紅蛋白<80 g/L輸注懸浮紅細胞。出院前行冠狀動脈及移植橋血管造影(或冠狀動脈CTA)了解移植血管通暢情況，移植血管及吻合口直徑不存在>50%的狹窄判斷為移植血管通暢[3]。復查胸片、超聲心動及冠狀動脈造影，結(jié)果無異常后安排出院。

出院后由隨訪人員通過電話、門診及住院方式進行定期隨訪，記錄主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular even，MACCE)[4]及其發(fā)生時間，MACCE包括全因死亡、非致死心肌梗死、靶血管病變重建、一過性腦缺血、腦卒中及不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭等事件。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

胸腔鏡組18例中16例胸腔鏡成功獲取LITA；1例因LITA與胸壁粘連嚴重，轉(zhuǎn)為肋間小切口直視獲取LITA；1例胸腔鏡下獲取LITA時損傷LITA遠端，經(jīng)肋間小切口直視下修補后完成LITA與LAD的血管旁路移植。16例單支LITA與冠狀動脈LAD旁路移植手術(shù)，其余2例分別為LITA+對角支和LAD+回旋支旁路移植手術(shù)。小切口組20例均在直視下成功獲取LITA并完成LITA與LAD的旁路移植手術(shù)。2組觀察指標比較見表2，胸腔鏡組術(shù)后呼吸機使用時間及術(shù)后住院時間短于小切口組(P<0.05)。2組移植血管通暢率均為100%。

2組隨訪2～26個月，中位數(shù)9個月。小切口組1例術(shù)后9個月突發(fā)猝死，原因不明。其余患者均未發(fā)生MACCE，2組MACCE發(fā)生率無顯著性差異(P=1.000)，見表2。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

經(jīng)左前外側(cè)胸部實施微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植手術(shù)是冠脈外科近年來的發(fā)展趨勢之一[5]，其中LITA與冠狀動脈LAD旁路移植是手術(shù)的“金標準”，其遠期通暢率達98.3%[6]。小切口直視手術(shù)是多數(shù)微創(chuàng)冠脈外科醫(yī)生獲取LITA的首選方式。與正中切口路徑相比，左胸小切口獲取LITA實施微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植手術(shù)可顯著降低術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率[7]。鄭哲等[8]2006年報道阜外心血管病醫(yī)院1999年7月～2003年9月22例胸腔鏡獲取LITA，胸壁小切口直視下完成冠狀動脈旁路移植，證實胸腔鏡獲取LITA的可行性。

本研究結(jié)果顯示2組手術(shù)后移植血管通暢率均為100%，說明2種方式均為安全、有效的微創(chuàng)獲取LITA的方法。胸腔鏡獲取LITA有2個關(guān)鍵：①正確選擇胸壁打孔位置；②沿正確的解剖層次游離LITA。獲取LITA時電刀功率降至20 J，對于女性、年輕的患者可降至15 J以減少對血管造成的熱損傷，必要時僅使用電刀尖端進行鈍性分離。日本學者為避免電刀對于LIAT的熱損傷，使用超聲刀獲取LITA[9]。LITA上端與胸壁粘連疏松，便于游離，下端接近劍突的位置與胸壁粘連緊密，一旦損傷可在直視下進行修補(本組1例發(fā)生此情況)。如果長度不足，可使用大隱靜脈與LITA遠端吻合進行延長(本組未發(fā)生此情況)。對于存在技術(shù)難度的病例，胸腔鏡中轉(zhuǎn)為小切口直視獲取LITA簡單、安全，無需較多操作步驟即可完成轉(zhuǎn)換。本研究中胸腔鏡組術(shù)中、術(shù)后無需輸注血液制品，小切口直視組中3例需輸注血液制品，與小切口直視操作過程中應用硬質(zhì)拉鉤牽拉胸壁損傷有關(guān)。

胸腔鏡組所用設備和手術(shù)器械較常見，包括硬質(zhì)內(nèi)窺鏡、顯示器和光源、二氧化碳充氣設備。胸腔鏡下定位肋間切口后，肋間切口位于LAD吻合位置最接近的部位。手術(shù)過程中無需牽拉肋骨，在肋間小切口直視下進行LAD的顯露、穩(wěn)定和血管吻合，操作過程中使用微創(chuàng)、短吸盤的穩(wěn)定器。這種穩(wěn)定器吸盤便于經(jīng)胸壁小切口置入胸腔，可分離的手柄部分經(jīng)過胸壁操作孔置入，使用自動固定臂固定位置，在負壓吸盤固定LAD后，直視下完成LITA與LAD的吻合。

電刀切開心包時電流刺激缺血心肌易發(fā)生室性心律失常，因此手術(shù)過程中存在心肌缺血導致室顫的風險，術(shù)前要在體表預置體外除顫電極板，切開心包時降低電刀強度，嚴重心肌缺血者可以使用剪刀打開心包。

綜上所述，胸腔鏡獲取LITA與小切口直視手術(shù)臨床效果相近，在縮短術(shù)后呼吸機使用時間以及術(shù)后住院時間方面具有一定優(yōu)勢。